分泌性中耳炎患者血清和積液中炎性介質(zhì)PAF含量的微觀辨證研究*

文鳳妮，張繼平△，許育英，吳正治，陳舒華，梅麗容

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院，廣東 佛山 528000;2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，廣東 深圳 518035)

分泌性中耳炎(SOM)是耳科常見病，發(fā)病率較高，臨床常以耳悶、耳鳴、阻塞感及聽力下降為主要表現(xiàn)，其特征為鼓室內(nèi)積液，易反復(fù)發(fā)作，日久形成黏連性中耳炎，長期導(dǎo)致聽力障礙[1]。SOM患者的中耳積液(MEF)主要是中耳腔炎性滲出所致。近幾年研究表明，炎性介質(zhì)如組胺、5-羥色胺(5-HT)、白介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)、血小板活化因子(PAF)、內(nèi)皮素(ET)等與 MEF的形成關(guān)系密切，在炎癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用，其中PAF在SOM起始階段起關(guān)鍵性作用。SOM患者血清和MEF中炎性介質(zhì)有一定的分布規(guī)律[2]，對(duì)指導(dǎo)治療具有一定的指導(dǎo)意義，但SOM的不同辨證分型與血清和積液中PAF水平的相關(guān)性目前尚未見報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 病例來源

SOM病例均為2008年1月～2009年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院耳鼻咽喉科門診的患者，并取我院體檢中心所有體檢指標(biāo)均無異常的正常健康者作為正常組對(duì)照。

1.2 SOM診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《耳鼻咽喉科診斷學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)上呼吸道感染后出現(xiàn)耳堵塞感、悶脹感為主要癥狀，或伴有聽力減退，或自聽過強(qiáng)，或耳內(nèi)疼痛，或低頻耳鳴;(2)純音測(cè)聽為傳導(dǎo)性耳聾;(3)聲導(dǎo)抗測(cè)試為平坦型(B型)鼓室導(dǎo)抗圖;(4)鼓膜有積液征。具有第1項(xiàng)和第2～4項(xiàng)其中之一者即可診斷為本病。

1.3 SOM中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[4]、《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)》[5]，并結(jié)合嶺南地區(qū)氣候、地域特點(diǎn)，將SOM患者辨證分型分為風(fēng)熱型、濕熱型、痰瘀型。對(duì)符合SOM診斷標(biāo)準(zhǔn)和觀察病例納入標(biāo)準(zhǔn)的SOM患者，先由兩位具有副主任中醫(yī)師資格以上職稱的中醫(yī)臨床醫(yī)師，依據(jù)SOM中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床辨證，兩者中醫(yī)辨證證型一致者才納入觀察病例，兩者中醫(yī)辨證證型不一致者則剔除。

1.4 觀察病例納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合SOM診斷及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者;(2)有中耳積液者;(3)愿意配合本研究實(shí)施并同意抽肘靜脈血和進(jìn)行鼓膜穿刺抽取中耳積液治療者。

1.5 觀察病例排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)鼻咽癌引起中耳積液的患者;(2)無中耳積液者;(3)妊娠或哺乳期婦女;(4)合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;(5)不同意抽肘靜脈血或進(jìn)行鼓膜穿刺抽取中耳積液治療者;(6)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全等影響判斷者。

1.6 病例標(biāo)本采集方法

本研究共納入觀察病例94例和正常對(duì)照組40例，在肘靜脈抽血5ml，所取血液注入含10%EDTA二鈉0.3mL和抑肽酶0.04mL的試管中混勻，4℃3000r/min離心10min，分離血清置于 －70℃冰箱中保存，集中統(tǒng)一測(cè)定[6]。

SOM患者的 MEF采集[7]:用碘伏和75%酒精棉球?qū)OM患者的外耳道常規(guī)消毒，鼓膜用1%丁卡因滴入外耳道作表面麻醉，嚴(yán)格無菌操作下于鼓膜前下象限穿刺抽取積液，4℃ 3000r/min離心10min，取上清液封口標(biāo)記，置于－70℃冰箱中保存，統(tǒng)一測(cè)定。

采用由廣州市達(dá)暉生物科技有限公司提供的人血清型和組織型PAF酶聯(lián)免疫含量測(cè)定試劑盒，運(yùn)用ELISA法測(cè)定SOM患者不同辨證分型血清和MEF中的PAF含量，測(cè)定嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示。多個(gè)樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)，方差齊性采用 LSD法，方差不齊采用Dunnett’s分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

納入觀察的SOM患者共94例，其中風(fēng)熱上壅、經(jīng)氣痞塞型(簡稱風(fēng)熱型)36例，肝膽濕熱、上蒸耳竅型(簡稱濕熱型)38例，邪毒滯留、痰瘀交阻型(簡稱痰瘀型)20例，正常健康對(duì)照組(簡稱正常組)40例。風(fēng)熱型中男19例，女17例;年齡40.42±12.97歲;病程7.64±2.85d。濕熱型中男19例，女19例，年齡41.32±14.61歲，病程13.05±7.40d;痰瘀型中男10例，女 10例，年齡 55.10±12.20歲，病程69.25±47.25d;正常組中男 20例，女 20例，年齡41.10±12.32歲，4組男女構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.081，P=0.994);各組年齡比較，4 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.579，P=0.000)，痰瘀型顯著高于其余3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均=0.000)，正常組、風(fēng)熱型和濕熱型3組年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);而3組病程比較，總體來說差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.182，P=0.000)，進(jìn)一步進(jìn)行多重比較，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均=0.000)，痰瘀型病程最長，濕熱型次之，最短是風(fēng)熱型。

2.2 不同證型血清中PAF含量比較

表1顯示，SOM患者風(fēng)熱型、濕熱型、痰瘀型血清中的PAF含量比較總體來說，4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，濕熱型最高，痰瘀型最低，風(fēng)熱型和正常組次之;SOM各證型血清PAF含量比較，正常組顯著低于風(fēng)熱型和濕熱型(P均為0.000)，但與痰瘀型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000);風(fēng)熱型顯著低于濕熱型(P=0.000)，顯著高于痰瘀型和正常組(P均為0.000);濕熱型顯著高于風(fēng)熱型、痰瘀型和正常組(P均為0.000);痰瘀型顯著低于風(fēng)熱型和濕熱型(P均為0.000)，但與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

表1 不同證型血清中PAF含量比較(s，ng·ml－1)

表1 不同證型血清中PAF含量比較(s，ng·ml－1)

注:與正常組比較:*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與風(fēng)熱型比較:+P＜0.05，++P＜0.01;與痰瘀型比較:#P＜0.05，##P＜0.01

組 別 例數(shù)PAF正常組40 91.06±18.70風(fēng)熱型 36 117.16 ±19.52＊＊##濕熱型 38 168.31±35.48＊＊++##痰瘀型 20 89.73±10.75++

2.3 不同證型積液中PAF含量比較

表2、3顯示，SOM患者風(fēng)熱型、濕熱型、痰瘀型MEF中的PAF含量比較，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。SOM患者 MEF中 PAF含量濕熱型最高，痰瘀型最低，風(fēng)熱型次之;SOM各證型MEF中PAF含量比較，風(fēng)熱型顯著低于濕熱型(P=0.000)，卻顯著高于痰瘀型(P=0.000);濕熱型均顯著高于風(fēng)熱型和痰瘀型(P均為0.000);痰瘀型顯著低于風(fēng)熱型和濕熱型(P均為0.000)。

表2 不同證型積液中PAF含量比較(s，ng·ml－1)

表2 不同證型積液中PAF含量比較(s，ng·ml－1)

注:與風(fēng)熱型比較:+P＜0.05，++P＜0.01;與痰瘀型比較:#P＜0.05，##P ＜0.01

PAF風(fēng)熱型 36 144.66±35.19組 別 例數(shù)##濕熱型 38 203.53±45.10++##痰瘀型 20 92.57±15.51++

2.4 相同證型血清和積液中PAF含量比較

表3顯示，SOM患者血清和積液中PAF含量均為濕熱型最高，痰瘀型最低，風(fēng)熱型次之;SOM各證型血清和積液中PAF含量比較，風(fēng)熱型和濕熱型積液中PAF含量均顯著高于血清中APF含量(P=0.000，P=0.001)，但SOM患者痰瘀型積液中 PAF含量與血清中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.371)。

表3 相同證型血清和積液中的 PAF含量比較(s，ng·ml－1)

表3 相同證型血清和積液中的 PAF含量比較(s，ng·ml－1)

注:與同組血清PAF含量比較:＊＊P＜0.01

組 別 例數(shù) 血清PAF含量 積液PAF含量t P風(fēng)熱型 36 117.16±19.52 144.66±35.19＊＊20 89.73±10.75 92.57±15.51 0.916 0.371 4.259 0.000濕熱型 38 168.31±35.48 203.53±45.10＊＊ 3.537 0.001痰瘀型

3 討論

中醫(yī)證候本質(zhì)與辨證客觀化、微觀化和定量化是中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)研究與中醫(yī)現(xiàn)代化的重大關(guān)鍵課題[8]，隨著生化微量分析技術(shù)的進(jìn)步，人們開始考慮用體液代替血液或者血液與體液并用作為診斷指標(biāo)，開展體液微觀辨證研究，這對(duì)于發(fā)展中醫(yī)特色的無創(chuàng)性診斷學(xué)和微觀辨證學(xué)具有重要意義[9，10]。

自1972年Beneveniste J首次報(bào)道PAF以來[11]，現(xiàn)已知多種致炎因素均可成為 PAF的活化信號(hào)，激活胞內(nèi)多種PAF合成酶，并能降低 PAF乙酰水解酶活性，減少 PAF降解，使 PAF含量升高[12];PAF作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使微血管壁通透性大大增強(qiáng)，作用比組胺大1000～10000倍;PAF還可通過很多炎癥介質(zhì)放大創(chuàng)傷及炎癥損傷的病理過程[13]。各種炎癥介質(zhì)在炎癥反應(yīng)中常?；ハ嘤绊憽⒒橐蚬?，繼而產(chǎn)生一系列的生物效應(yīng)[14];PAF與多種炎性介質(zhì)相互誘導(dǎo)合成、釋放協(xié)同參與作用，共同形成一反饋網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其中PAF在這個(gè)反饋網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的開始階段起關(guān)鍵性作用。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SOM患者M(jìn)EF中PAF濃度明顯高于血漿中PAF濃度，而 SOM患者血漿中PAF濃度明顯高于健康對(duì)照組;黏液性MEF中PAF濃度明顯高于漿液性，PAF是SOM中耳積液中的重要炎性介質(zhì)，它與疾病的持續(xù)狀態(tài)相關(guān)[7]。陳亮還將不同濃度的PAF從耳后切口注入豚鼠右側(cè)中耳鼓泡，復(fù)制豚鼠SOM模型，結(jié)果注入組與對(duì)照組比較血管通透性均有所增加，說明PAF可引起中耳黏膜血管通透性升高，是引起 MEF產(chǎn)生的重要機(jī)制[15]。張靜也采用PAF制備豚鼠SOM動(dòng)物模型，結(jié)果聽閾升高25耳，以低頻為主，鼓膜呈內(nèi)陷狀，病理改變主要在中耳腔、咽鼓管，中耳腔有不同程度的滲出，以漿液性為主，說明PAF可導(dǎo)致中耳黏膜的炎癥反應(yīng)及中耳腔滲出[16]。而本文研究發(fā)現(xiàn)，SOM患者各證型血清中PAF含量和積液中PAF含量變化特征一致，均以濕熱型最高，風(fēng)熱型次之，痰瘀型最低，3型之間差異顯著。血清中PAF含量和積液中PAF含量濕熱型和風(fēng)熱型均顯著高于正常組和痰瘀型，濕熱型又顯著高于風(fēng)熱型，說明SOM患者血清中PAF炎性介質(zhì)和積液中PAF在SOM各證型中的含量變化規(guī)律一致，在SOM患者血清和積液中PAF的高表達(dá)是SOM濕熱型的微觀辨證特征，而中表達(dá)則是風(fēng)熱型的特點(diǎn)，痰瘀型則以低表達(dá)為主;而濕熱型和風(fēng)熱型患者M(jìn)EF中PAF含量比血清中含量還顯著升高，而痰瘀型 MEF中 PAF含量與血清中 PAF含量差異不顯著，說明SOM患者濕熱型和風(fēng)熱型MEF中PAF含量將比血清中PAF含量變化更具有微觀診斷價(jià)值，這與其他文獻(xiàn)中MEF中炎性介質(zhì)含量顯著高于血清的報(bào)道一致[7]。

SOM患者血清中PAF含量和積液中PAF含量均以濕熱型最高，風(fēng)熱型次之，痰瘀型最低，3型之間差異顯著，說明風(fēng)熱型和濕熱型血清中PAF含量和積液中PAF含量與病程呈正相關(guān)。而與痰瘀型則呈負(fù)相關(guān)，血清中的PAF含量和積液中PAF含量在SOM早、中期呈上升趨勢(shì)，而到后期隨著病程的延長，則逐步降低，提示PAF可以作為SOM患者濕熱型與風(fēng)熱型的微觀辨證依據(jù)，但痰瘀型與正常組差異不顯著。在SOM病程發(fā)展過程中，微觀辨證指標(biāo)PAF可以作為風(fēng)熱型與濕熱型的微觀辨證指標(biāo)。

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