肘后改良S型切口手術(shù)松解配合術(shù)中手法松解治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床效果

張?jiān)骑w，王育才，李國臣，馮 毅，鄭聯(lián)合

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性僵硬是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后棘手的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響臨床治療效果和患者的生活質(zhì)量，目前治療方法很多也都取得了一定的臨床效果［1－4］，但肘關(guān)節(jié)僵硬的治療是一個(gè)復(fù)雜的臨床問題，其近遠(yuǎn)期效果都有待改進(jìn)和提高，回顧性分析2008年1月～2011年1月我科收治的20例創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者采用肘后改良S型切口手術(shù)松解配合術(shù)中手法松解治療的臨床資料，對肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組20例，男性15例，女性5例;年齡20～66歲，平均41.4歲。全部病例為單側(cè)。肘關(guān)節(jié)肱骨髁間骨折術(shù)后6例，恐怖三聯(lián)征術(shù)后8例，鷹嘴骨折術(shù)后3例，無骨折的肘關(guān)節(jié)原發(fā)創(chuàng)傷3例。其中骨化性肌炎10例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，病程10個(gè)月～2年，平均13.4個(gè)月。術(shù)前X線檢查，10例見關(guān)節(jié)前后方和邊緣骨贅形成，2例合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。伸屈活動度(伸直角度－屈曲角度)術(shù)后較術(shù)前平均增加 45°。術(shù)前屈曲角度35°～90°，平均 60.6°;伸直角度20.6°～82.8°，平均 57.8°;平均伸屈活動度 44.2°。

2 手術(shù)方法

患者仰臥位，常規(guī)患肢肩頸胸消毒，鋪無菌單，患肢中上1/3止血帶計(jì)時(shí)，1h后松解止血帶，取患肘后外上過肘關(guān)節(jié)弧形至內(nèi)下S型切口，依次切開皮膚皮下組織，在筋膜層將皮瓣翻起。首先，在尺神經(jīng)溝處解剖出尺神經(jīng)妥善保護(hù)，然后在肱骨外上髁處保護(hù)外側(cè)副韌帶的起點(diǎn)，在外側(cè)副韌帶起點(diǎn)稍上方(0.5cm)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊前方的松解和前方骨贅的切除，通過外側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶復(fù)合體連接處縱行切開關(guān)節(jié)囊檢查肱橈關(guān)節(jié)的后面及肱尺的橈側(cè)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的黏連組織及游離體。繼續(xù)沿肱三頭肌兩側(cè)緣深層解剖，向上距離保持在5cm以內(nèi)，將三頭肌紗布條掀起，顯露肱尺關(guān)節(jié)后方，清除三頭肌黏連部分、清除鷹嘴窩內(nèi)妨礙關(guān)節(jié)伸展的纖維組織或瘢痕組織以及切除肘關(guān)節(jié)后方的骨贅，依據(jù)術(shù)前尺神經(jīng)情況以及術(shù)中活動和尺神經(jīng)張力決定是否行尺神經(jīng)前移，松解術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束以及外側(cè)副韌帶尺骨部分。在完成前面和后面的關(guān)節(jié)囊松解和清理后，在直視下用一定力量進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動伸屈活動，若手法松解合適，可達(dá)到理想的角度。在手法松解時(shí)，切忌暴力，否則會引起肘關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨折?？刹捎瞄g歇和持續(xù)松解交替進(jìn)行的方法，如在手法松解過程中發(fā)現(xiàn)攣縮部位還持續(xù)存在，繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)松解。如需要取內(nèi)固定可在松解完成后取出內(nèi)固定。

3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后第2天即進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動，消腫止痛抗炎治療，如行尺神經(jīng)前置2周后開始功能鍛煉。

結(jié) 果

隨訪3～24個(gè)月，平均12.4個(gè)月?；贾怅P(guān)節(jié)的活動范圍即伸屈活動度術(shù)后較術(shù)前平均增加45°;術(shù)后平均最大伸展度為11.6°，平均最大屈曲度為108.6°。無一例發(fā)生傷口感染、皮膚壞死、術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動性疼痛等并發(fā)癥，符合美容學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，得分≥90分者為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，＜60分為差。術(shù)前關(guān)節(jié)功能良4例，中10例，差6例;術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)15例，良3例，差2例;優(yōu)良率90%。本組有1例患者在手法松解中由于暴力導(dǎo)致內(nèi)髁骨折，遂用螺釘固定。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，42歲，診斷:右肘關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬。松解前肘關(guān)節(jié)屈伸活動度為10°～15°，松解后屈伸活動度為10°～120°。a.術(shù)前右肘關(guān)節(jié)正位X線片示右肘關(guān)節(jié)僵硬;b.右肘關(guān)節(jié)僵硬側(cè)位X線片;c.右肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后側(cè)位X線片，手法松解時(shí)內(nèi)髁骨折螺釘固定;d.右肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后正位X線片;e.手術(shù)切口示意圖;f.術(shù)前肘關(guān)節(jié)伸直;g.術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈曲;h.術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲動度

討 論

1 肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性僵硬形成原因

一個(gè)正常的關(guān)節(jié)往往由以下幾個(gè)方面組成:(1)正常的動力系統(tǒng)，包括互相對抗和平衡的肌肉群;(2)關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)，包括正常的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊;(3)滿足正常生活的活動度。創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬打破了以上3個(gè)平衡，往往繼發(fā)于原發(fā)性肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷以及外科手術(shù)后新的軟組織損傷，再加之手術(shù)后固定時(shí)間過長等原因［5］，導(dǎo)致軟組織固定和骨化性肌炎形成。肘關(guān)節(jié)僵硬可分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外，二者相互促進(jìn)相互影響。攣縮可累及關(guān)節(jié)囊及韌帶結(jié)構(gòu)或周圍肌肉。短期內(nèi)通過功能鍛煉可以有較明顯改善，長期效果不佳。異位骨化形成的骨塊可形成骨橋通過關(guān)節(jié)，或在關(guān)節(jié)囊內(nèi)形成骨化，或在跨過關(guān)節(jié)的肌肉組織內(nèi)形成骨化。本組20例肘關(guān)節(jié)僵硬患者中繼發(fā)于肘關(guān)節(jié)肱骨髁間骨折術(shù)后6例，恐怖三聯(lián)征術(shù)后8例，鷹嘴骨折術(shù)后3例，無骨折的肘關(guān)節(jié)原發(fā)創(chuàng)傷3例，其中骨化性肌炎10例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。究其原因主要有以下幾個(gè)方面:(1)術(shù)后固定時(shí)間＞4周，在面對復(fù)雜骨折時(shí)，比較保守片面認(rèn)為固定時(shí)間越長對骨折愈合越有利，而忽略了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);(2)關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，尤其是復(fù)雜肱骨髁間骨折，其中主要包括肱骨滑車的重建和尺骨冠狀突的復(fù)位，由于復(fù)位不良導(dǎo)致骨性阻擋，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙;(3)形成于關(guān)節(jié)周圍的異位骨化是繼發(fā)性骨性阻擋嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動;(4)關(guān)節(jié)囊攣縮往往繼發(fā)于長時(shí)間的關(guān)節(jié)固定，關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)暴露;(5)肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位不良，由于復(fù)位不良導(dǎo)致鷹嘴窩纖維結(jié)締組織和瘢痕形成，使僵硬進(jìn)一步發(fā)展;(6)廣泛的暴露損傷周圍肌肉，加重關(guān)節(jié)周圍動力系統(tǒng)的失效，喪失關(guān)節(jié)活動的原動力，加速關(guān)節(jié)的僵硬。

2 目前肘關(guān)節(jié)手術(shù)松解入路的局限性及肘后改良S型切口的優(yōu)點(diǎn)

目前肘關(guān)節(jié)手術(shù)松解入路主要有以下幾種:(1)肘關(guān)節(jié)外側(cè)人路，即Kocher入路的優(yōu)點(diǎn)在于可同時(shí)顯露肘關(guān)節(jié)前方及后方，但不能暴露尺神經(jīng)及內(nèi)側(cè)副韌帶［6－7］;(2)內(nèi)側(cè)入路能很好顯露尺神經(jīng)及內(nèi)側(cè)副韌帶，但無法顧及肘關(guān)節(jié)外側(cè)松解;(3)后正中入路可處理后方攣縮及阻擋結(jié)構(gòu)，可顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)，必要時(shí)可行鷹嘴窩打通探及肘關(guān)節(jié)前方，但對關(guān)節(jié)前方暴露不足;(4)肘關(guān)節(jié)前方入路有利于松解前方攣縮組織，主要用于肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形為主者，另由于前方神經(jīng)血管分布密集，極易傷及重要神經(jīng)分支，目前臨床已極少使用;(5)較多學(xué)者［8］也采用內(nèi)外聯(lián)合入路，認(rèn)為聯(lián)合入路可實(shí)現(xiàn)對肘關(guān)節(jié)的全程顯露，對尺神經(jīng)的探查和保護(hù)也極為有利。肘后改良后外上過肘關(guān)節(jié)弧形至內(nèi)下S型切口外上切口可以保護(hù)橈神經(jīng)，可以通過肱骨外上髁的解剖暴露肘關(guān)節(jié)外側(cè)和肘關(guān)節(jié)的前方，完全可以直視下實(shí)施前方關(guān)節(jié)囊及前方骨贅的切除，完全可以實(shí)現(xiàn)對外側(cè)副韌帶及肱橈關(guān)節(jié)的松解。內(nèi)下切口可以暴露尺神經(jīng)，妥善保護(hù)如有必要還可以尺神經(jīng)前置，實(shí)現(xiàn)對肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和骨贅的切除和松解。過肘關(guān)節(jié)肘后切口完全可以顯露肱尺關(guān)節(jié)后方部分以及實(shí)現(xiàn)對肱三頭肌的松解和鷹嘴窩的瘢痕清除。因此，肘后改良S型切口可以實(shí)現(xiàn)對肘關(guān)節(jié)的全方位暴露，克服目前臨床上在使用的其他切口的短板和弊端。

3 肘關(guān)節(jié)手術(shù)松解的注意事項(xiàng)

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬臨床治療效果取決于術(shù)者對肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)前周密的研討和精心術(shù)前準(zhǔn)備并對治療效果有所評測，最后和患者的有效專業(yè)溝通也是必不可少。首先，確定患者有無骨性阻擋，本手術(shù)切口可以完成對肘關(guān)節(jié)各個(gè)方位的顯露，去除骨性阻擋因素是松解肘關(guān)節(jié)僵硬的第一步，只要存在骨性阻擋再完美的松解也是無濟(jì)于事，可通過術(shù)前X線片、CT甚至三維重建和MRI對關(guān)節(jié)內(nèi)外骨化性肌炎和初次手術(shù)的復(fù)位不良導(dǎo)致的骨性畸形做出判斷，幫助我們做到有的放矢。其次，在軟組織的攣縮處理方面一方面要解放周圍動力肌肉的黏連，恢復(fù)動力肌肉的力量，另一方面重視關(guān)節(jié)囊攣縮的處理，松解關(guān)節(jié)囊攣縮既要考慮松解的徹底性還要考慮關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性。最后，肘關(guān)節(jié)松解最重要的問題是保持松解后的穩(wěn)定性，尤其是對側(cè)副韌帶的保護(hù)，在肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和徹底的松解之間有時(shí)候是一對矛盾，徹底地松解可以提高臨床效果但可以導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但松解不徹底也同樣導(dǎo)致臨床效果不佳，因此在松解過程中完善的松解和穩(wěn)定性的保護(hù)同樣都是重要的。

4 術(shù)中手法松解的必要性及注意事項(xiàng)

手術(shù)松解完畢后，要對手術(shù)松解做一個(gè)評估，手法松解既可以對手術(shù)松解做一個(gè)測試又能發(fā)現(xiàn)新的攣縮，為手術(shù)松解做一個(gè)補(bǔ)充，還可以解除手術(shù)松解未能解除的攣縮部分。有以下幾個(gè)方面優(yōu)點(diǎn):(1)可以直視下發(fā)現(xiàn)攣縮部位，方便直視下新一輪的手術(shù)松解，提高了松解的安全性;(2)在主要部位松解完成后，可以達(dá)到次要部位的聯(lián)帶松解效果。但需要注意以下幾個(gè)方面:(1)手法一定要輕柔，持續(xù)間歇進(jìn)行，力量從小到大循序漸進(jìn)，切忌暴力，否則會引起繼發(fā)性損傷如骨折和韌帶肌肉的斷裂［9－10］;(2)在達(dá)到關(guān)節(jié)功能最大活動量時(shí)務(wù)必小心謹(jǐn)慎，適可而止，不可追求完美，本組有1例患者在手法松解中由于暴力導(dǎo)致內(nèi)髁骨折，遂用螺釘固定。

5 如何防治肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后再黏連

肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后再黏連是手術(shù)后常見并發(fā)癥，它對臨床效果影響較大，很多同行在這方面做了大量工作取得了很好效果:(1)帶軸外固定支架的運(yùn)用［11－12］，可減少關(guān)節(jié)二次僵硬;保持松解的側(cè)副韌帶的穩(wěn)定性，提高松解的臨床效果;加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)活動穩(wěn)定性，限制關(guān)節(jié)異常內(nèi)外翻活動，保證肘關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉。(2)防黏連膜的運(yùn)用［13］:① 抑制瘢痕組織的形成，抑制成纖維細(xì)胞生長，減少膠原纖維的合成，達(dá)到預(yù)防黏連的目的;② 止血作用，使創(chuàng)面出血減少，達(dá)到預(yù)防黏連的作用。

肘后改良S型切口實(shí)現(xiàn)了肘關(guān)節(jié)各個(gè)方位的手術(shù)顯露，可以應(yīng)對肘關(guān)節(jié)僵硬手術(shù)顯露的需要，精確的手術(shù)前判斷是保證手術(shù)松解達(dá)到良好效果的前提，加之術(shù)中直視下手法松解可以達(dá)到創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬治療的良好臨床效果，值得推廣。

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