急性傷口處置的研究進展

舒 勤

急性傷口的定義目前尚未統(tǒng)一。一般來說，急性傷口是指能在4～8周內(nèi)愈合，符合傷口愈合一般過程的一類傷口，此時傷口可能處于愈合的某個階段，但尚未完成愈合期。一旦傷口愈合過程受到某些因素的阻礙，如缺血、感染、干燥等，可延緩傷口的愈合過程，甚至使傷口愈合過程停滯，形成慢性難愈傷口。有時，由于急性傷口的產(chǎn)生往往伴隨嚴重的創(chuàng)傷、出血，甚至可能危及傷員生命，因此，對急性傷口的處置及護理不容忽視。本文針對近年來急性傷口的清潔、愈合環(huán)境的營造、促愈輔助方法選擇及護理等方面的研究熱點做一綜述，以期為臨床醫(yī)護人員提供參考。

1 采用合適的清潔遞質(zhì)和方法是首要步驟

采用合適的方法清洗傷口，有助于預(yù)防感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并促進愈合。過去，為了減少急性傷口感染所致的并發(fā)癥、促進傷口愈合，常用過氧化氫和聚維酮等帶有殺菌作用的遞質(zhì)對傷口進行清洗［1］，但由于兩種化學(xué)藥品均可減少成纖維細胞的遷移和增生，且為劑量依賴性;同時，還具有細胞毒性，阻礙傷口愈合，因此，現(xiàn)在人們一般會采用生理性的、非毒性，且價格低廉的生理鹽水(0.9%NaCl)進行傷口清洗［2］。但這也不是絕對。2008年一項系統(tǒng)評價認為，用飲用水清潔急性傷口在減少感染率方面比生理鹽水更有效，但在不同水質(zhì)地區(qū)應(yīng)慎重使用［3］;另有研究顯示，雖然高濃度的含銀離子防腐材料、氯已定可減少成纖維細胞增生;3%過氧化氫可對成纖維細胞產(chǎn)生細胞毒性，形成微脈管系統(tǒng)血栓(thrombosis of microvasculature)［4］，但低劑量時可能可以促進上皮生長［5］，因此，如若將這些遞質(zhì)進行稀釋后使用，可得到良好的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)在推薦使用的抗生素類清潔遞質(zhì)及稀釋比例如0.1% ～0.2%聚維酮碘、0.05%醋酸氯己定(Chlorhexidine Diacetate)、0.025% 臺金氏溶液(Dakin＇s Solution)等［4］。

在沖洗方法上，一般采用常壓沖洗的方法清除異物，但對嚴重污染的傷口，也可酌情采用10～50ml的注射器進行高壓力灌洗［6］。對傷口愈合的不同階段，傷口清洗的方式也應(yīng)有所不同。在炎癥階段，為了去除壞死組織、碎片和殘留的傷口護理產(chǎn)品，需要使用高壓沖洗;在增生階段，為了避免對創(chuàng)面的損傷及妨礙上皮細胞生長，應(yīng)采取低壓沖洗的方法。

2 創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境是關(guān)鍵

保持良好的傷口局部環(huán)境對傷口愈合有至關(guān)重要的作用，包括對濕潤程度的控制、感染的管理等。

2.1 濕性環(huán)境 20世紀50年代以前，人們認為必須使傷口環(huán)境保持干燥，阻止細菌生長。但在1962年，Winter［7］在動物模型上證明，濕潤的傷口環(huán)境促進表皮愈合。隨后Hinman和Maibach［8］在人體上證實了這一觀點。濕潤的環(huán)境對正常愈合十分重要，可阻止細胞脫水，刺激細胞遷移，促進膠原合成及血管發(fā)生［5］。常見的能為傷口愈合創(chuàng)造濕潤環(huán)境的敷料產(chǎn)品包括膜劑(Films)、水凝膠類(Hydrogels)、膠體類(Hydrocolloids)、藻酸鹽類(Alginates)及泡沫敷料(Foam dressings)等(表1)。

表1 常見濕性敷料及優(yōu)缺點分析

2.2 感染控制

2.2.1 局部抗生素使用 以往認為，預(yù)防性局部抗生素使用可減少表淺急性傷口的感染率、促進愈合;很多抗生素軟膏還可制造濕性傷口環(huán)境，促進了其使用。然而，1996年一項隨機對照試驗評估了分別使用白凡士林和桿菌肽的922名患者的1 249處傷口，研究發(fā)現(xiàn)，使用白凡士林的患者中，有1.5%產(chǎn)生感染，而桿菌肽組感染發(fā)生率為0.09%(P=0.37)，研究得出結(jié)論:局部抗生素對非復(fù)雜型皮膚傷口并不是必須的［9］。類似的研究還見于 Campbell等［10］在2005年的報道:在144例Mohs顯微外科手術(shù)傷口中，局部使用慶大霉素與白凡士林的患者，其化膿性軟骨炎發(fā)生率沒有明顯差異。此外，對刮取活組織檢查傷口而言，其使用希帕胺愈合軟膏與多鏈絲霉素，在傷口愈合或感染方面也沒有差異［11］。

頻繁使用局部抗生素會耐藥菌逐漸增長等嚴重的問題。研究顯示，莫匹羅星暴露增加耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對抗生素的耐藥性［12］。在1995～1999年及2000～2004年的一項對4 980例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株的研究發(fā)現(xiàn)，高水平莫匹羅星可使耐藥率從1.6%增長到7.0%［13］。其次，抗生素軟膏可導(dǎo)致變應(yīng)性接觸性皮炎。Smack等［9］報道，在444名術(shù)后使用桿菌肽的患者中，有4名發(fā)生了變應(yīng)性接觸性皮炎，而在440名使用白凡士林的患者中沒有發(fā)生這一問題。在一般人群中，人們不了解局部抗菌劑導(dǎo)致變應(yīng)性接觸性皮炎的流行程度。然而，住院患者斑貼試驗(patch testing)對新霉素和桿菌肽敏感的范圍分別從7.2%～13.1%下降到1.5% ～9.1%［14］。目前，新的對抗相關(guān)耐藥菌的抗生素生產(chǎn)越來越緩慢，加重了這一問題的嚴重性。

2.2.2 壞死性急性軟組織感染的管理 壞死性急性軟組織感染(necrotizing acute soft tissue infections，NASTI)是伴有皮膚和任何層面的軟組織(如真皮、淺筋膜、深筋膜及肌肉)感染的壞死性病灶，起病急、進展快、病死率高，主要是由于有機體沿著表皮和深部筋膜平面擴散導(dǎo)致血管閉塞、局部缺血以及組織壞死，“壞死性筋膜炎”、“溶血性鏈球菌壞疽”、“協(xié)同性壞死性蜂窩織炎”、“細菌性慢性侵蝕性潰瘍”以及“Fournier’s壞疽”［15］等均屬于 NASTI(Fournier’s 壞疽又稱共生性壞疽，是一種少見的、由需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用形成的肛周、外生殖器及會陰部嚴重的壞死性筋膜炎，死亡率約為6% ～73%［16］。

壞死性急性軟組織感染的診斷及鑒別十分困難，決定何時進行外科手術(shù)干預(yù)，要根據(jù)臨床判斷。C反應(yīng)蛋白、白血細胞計數(shù)、血紅蛋白、血清鈉、血清肌酸酐、血清葡萄糖等可作為臨床早期評估壞死性急性軟組織感染風險的6個關(guān)鍵實驗室指標［17］。軟組織中有氣體時可利用 CT和MRI輔助診斷［16］，但如果組織中沒有氣體存在，MRI的結(jié)果特異性不高，術(shù)前診斷仍然要依靠臨床經(jīng)驗。

近年，NASTI的數(shù)量和復(fù)雜性在逐年增加［15］，如美國1764～1978年有386例，1979～1988年有449例，而1989～2000年則有 1 100 例之多［18］。Bernal等［19］回顧性研究了2000～2008年間壞死性急性軟組織感染患者預(yù)后的變化趨勢，研究發(fā)現(xiàn)，共有393名患者(平均年齡50歲)發(fā)生了壞死性急性軟組織感染，53%為糖尿病患者，切除面積占全身表面積的3.5%。傷口位于:肢體(占57%)、會陰(占40%)、軀干(占26%)。傷口培養(yǎng):多種微生物感染(62%)、葡萄球菌感染(48%)、鏈球菌感染(31%)?；颊卟l(fā)癥發(fā)生情況:肺部(23%)、腎功能不全/衰竭(27%)。該研究是目前為止壞死性急性軟組織感染患者最大樣本的研究，研究顯示了患者BMI、APACHEⅡ評分降低情況下，患者住院時間縮短、非創(chuàng)傷性感染率降低?；颊邤?shù)量及BMI的增加提示壞死性急性軟組織感染與肥胖之間的因果關(guān)系。早期外科處置和護理可降低死亡率。

為避免NASTI的發(fā)生，應(yīng)對重點部位的可疑創(chuàng)面實施“迅速”、“侵略性”的壞死和感染組織的外科切除，并進行血流動力學(xué)支持和全面的抗菌治療［15］。

2.3 選擇恰當?shù)膫陂]合方式 對手術(shù)或創(chuàng)傷引起的急性傷口而言，可采用縫合、“U”型釘、黏膠帶及膠水等閉合方式，但從外觀、患者滿意度及經(jīng)濟學(xué)角度來看，縫合并不是必須的。一項前瞻性隨機研究顯示，盡管患者更愿意在活檢部位接受縫線，但實際上大多數(shù)活檢可選擇Ⅱ期愈合，兩者的并發(fā)癥、愈合效果相當，但后者節(jié)約輔助材料、避免縫線及拆線，降低成本［20］。

組織黏合劑(tissue adhesives，TAs)作為縫線替代品，可減少針刺損傷風險，避免拆線。與標準傷口封閉技術(shù)(包括縫合、“U”形釘、黏膠帶)相比，采用TAs處置創(chuàng)傷性撕裂傷可減少愈合時間、減輕疼痛評分，且外觀滿意［21］。盡管如此，組織黏合劑可能并不是閉合手術(shù)傷口的最佳選擇。一項系統(tǒng)綜述回顧了14項隨機對照試驗，包含1 152名患者，研究發(fā)現(xiàn)，與縫合相比，使用組織黏合劑顯著增加裂開的風險［22］。

分層厚度皮膚移植是提供永久性急性創(chuàng)面閉合的黃金標準。然而對需要大面積植皮的患者(如大面積燒傷)，由于供皮區(qū)自體分層厚皮移植片(split-thickness skin graft)不足而難以實現(xiàn)。真皮片可從一般取皮區(qū)進行取皮，可能可以作為急性創(chuàng)面的永久覆蓋物，以減少自體取皮區(qū)面積。早在1954年，Hynes就報道了使用真皮片并立即或延遲覆蓋分層厚皮移植片進行治療的方法［23］。也有單獨使用真皮作為移植物的報道［24］。Rubis等［25］2002年用豬做模型進行的實驗研究證實了在燒傷患者使用真皮片作為移植物的潛在可能性。Kogan和Govrin-Yehudain于2003年發(fā)表了首篇描述在燒傷患者身上使用真皮片的文章［26］。Lindforda等［27］在連續(xù)9名燒傷患者(年齡23～79歲，平均年齡63歲;燒傷面積為2% ～40%，平均燒傷面積24%TBSA)的背部進行了16塊真皮片的采集。對照供皮區(qū)包含臨近的背部皮膚，采用標準分層厚皮移植片采集。16片真皮片的受皮區(qū)面積為20～80cm2，平均面積為62cm2，中位數(shù)面積為45cm2。結(jié)果顯示，完成真皮片移植15例，90%的移植瓣在4周內(nèi)上皮化。在真皮片和對照供皮區(qū)愈合時間方面沒有顯著差異(P=0.05)。因此，真皮片可以為急性大面積燒傷創(chuàng)面的永久覆蓋提供額外的自體皮選擇，并且不增加供皮區(qū)面積，也不增加死亡率。

3 促進傷口愈合的輔助方法

3.1 透明質(zhì)酸(HA)的促愈作用 皮膚損傷后，通常由暫時性纖維蛋白積累驅(qū)動創(chuàng)面修復(fù)過程，含有細胞外基質(zhì)(ECM)成分的外源性纖維蛋白成分也有利于傷口的愈合。研究顯示，HA可參與ECM和上皮的再生，使ECM的重建增強，膠原沉積更加有序;促進水分保持，加速再上皮化、新血管生成和波浪狀的膠原束沉積，增加皮膚附件(皮脂腺和毛囊)，從而顯著改善傷口愈合速度和質(zhì)量［28］。

HA用于治療最早見于1986年，當時對1例燒傷患者使用了HA。從那時起，外源性HA被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的不同領(lǐng)域，如用于吸收皮下滲液、處理外滲性損傷等，在美容中也有突出表現(xiàn)，是重要的可注射皮膚填充劑［28］。

3.2 非熱等離子體的促愈作用 等離子體具有修飾化學(xué)鍵的能力，可以在空氣或水中產(chǎn)生活化產(chǎn)物，因此能直接殺滅組織內(nèi)的細菌，促進凝血，增強傷口愈合，并有可能通過細胞凋亡生產(chǎn)抗癌作用。根據(jù)等離子體發(fā)生方式不同，可產(chǎn)生熱等離子體和常溫等離子體，前者由于具有極端高溫，可使組織迅速凝固和消融而灼傷組織，因此只能在外科手術(shù)中發(fā)揮促凝和燒蝕性能;后者可使用浮動電極-遞質(zhì)阻擋放電產(chǎn)生，溫度不超過25～27℃［29］，不會導(dǎo)致組織損傷或燒傷，安全性高，在活組織無損傷滅菌、耐熱物品消毒、水果表面消毒、控制淺表性出血和凝血現(xiàn)象、毒性等多種生物學(xué)及醫(yī)學(xué)應(yīng)用中的效應(yīng)評價顯示，非熱等離子體可以對組織殺菌，抑制病原體，促進凝聚，并促使傷口愈合［30］，且對活有機體短期內(nèi)是安全的;由于其使用便捷，因此可用于門診及野外治療。

4 疼痛管理

疼痛是患者急性傷口管理的難題:一方面，很多急性創(chuàng)面需要重復(fù)更換敷料以促進傷口愈合(如燒傷創(chuàng)面)，患者不得不多次承受疼痛;另一方面，與醫(yī)療過程相關(guān)的疼痛和創(chuàng)傷不總是隨著過程的終止而結(jié)束，疼痛可對患者(尤其是未成年人)帶來短期或長期的影響［31］，還可出現(xiàn)如疼痛敏感性增加、心理健康和功能的低下等問題，如何進行有效的疼痛管理，仍然是全世界醫(yī)護人員面臨的挑戰(zhàn)。

目前臨床常采用非藥物輔助技術(shù)與常規(guī)藥理學(xué)方案相結(jié)合進行疼痛管理。但即使是多方案策略，對疼痛的控制仍然是不足的，尤其在兒科和青少年急性疼痛管理中，輔助非藥物干預(yù)措施的范圍非常廣泛且差異較大。近年來，很多文獻提到了心理學(xué)以及以分散注意力為基礎(chǔ)的疼痛控制策略，如催眠、父母參與、音樂、電影和虛擬現(xiàn)實等［31-33］，有的已成為青少年疼痛管理的有希望的工具，其可能的機制是疼痛的閘門控制理論。Kipping等［34］研究了41名11～17歲的青少年燒傷后急性疼痛的控制情況，研究發(fā)現(xiàn)，較常規(guī)注意力分散方法而言，接受虛擬現(xiàn)實的青少年在更換敷料中的疼痛評分顯著降低，使用Entonox的劑量也顯著減少。此外，盡管沒有統(tǒng)計學(xué)差異，虛擬現(xiàn)實還有使疼痛評分降低、處置時間縮短的趨勢，但相關(guān)研究證據(jù)的樣本較小，限制了其應(yīng)用［35］。

5 傷口護理文書的記錄

傷口護理文書是傷口管理"最佳實踐"的重要組成部分，只有按照標準要求完好細致地記錄，才能確保傷口護理的標準化，并提供專家審查。但有證據(jù)表明，醫(yī)院工作人員的傷口護理文書往往不完整的。Gartlan等［36］對澳大利亞49名區(qū)域醫(yī)院急性住院病人急性傷口護理文書進行檢查(重點檢查入院時和換藥期間的傷口文書)結(jié)果表明，醫(yī)生和護士往往記錄換藥的不同方面，但是，超過一半的情況下，沒有傷口床、邊緣，滲液和周圍的皮膚狀態(tài)的文書，而記錄傷口尺寸和皮膚感覺的不到5%。研究結(jié)果表明，在醫(yī)院的多學(xué)科間，傷口護理缺乏有效溝通;醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)療和護理工作人員的協(xié)作，共同認識到文書記錄的薄弱并加以整改，以確保提供最佳實踐。

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