海上事故調(diào)查方法探析＊

林興樂

（上海海事局，上海 200086）

國際海事組織（IMO）一直致力于在國際上建立一種通行的海上事故調(diào)查方法，以為各國海事調(diào)查提供統(tǒng)一的指導(dǎo)，其先后通過了《國際海事調(diào)查規(guī)則》（IMO A.849（20））、《國際海事調(diào)查規(guī)則修正案》（IMO A.884（21））等決議案，以及最新的被納入1974年SOLAS公約新增條款第XI——1／6條中予以強(qiáng)制實施的《海上事故和事件安全調(diào)查國際標(biāo)準(zhǔn)和推薦做法規(guī)則》（MSC.255（84））（以下簡稱《事故調(diào)查規(guī)則》）。

根據(jù)2010年1月1日起生效的《事故調(diào)查規(guī)則》第2.11款的規(guī)定：海上事故調(diào)查包括對證據(jù)的收集與分析，確定引發(fā)因素和提出必要安全建議。因此，本文所探討的海上事故調(diào)查方法將主要從這三個方面展開。

一、證人詢問與證據(jù)資料的收集分析

（一）對證人進(jìn)行詢問的及時性

詢問事故見證人通常是海上事故調(diào)查的最有效方法。在海上事故發(fā)生以后，立即開展事故調(diào)查，及時的詢問事故有關(guān)見證人，盡量少耽擱時間是非常重要的。具體是因為：（1）見證人親身經(jīng)歷海上事故的發(fā)生過程，從而知曉事故的直接起因；（2）事故的見證人可能在短的時間內(nèi)就分散了；（3）對見證人查詢得越早，他們對事故的記憶就越清晰。

《事故調(diào)查規(guī)則》第12.1款規(guī)定，“海上安全調(diào)查若需要海員提供證據(jù)，須盡實際可能早的進(jìn)行”。這一條款的規(guī)定既符合該規(guī)則對保護(hù)海員人權(quán)提出的新的理念要求，而對事故調(diào)查而言，也有利于證據(jù)收集的準(zhǔn)確性，以及防止海員串供等現(xiàn)象的發(fā)生。

同時，該規(guī)則要求公約簽署國須確保其國內(nèi)法做出規(guī)定，使進(jìn)行海上安全調(diào)查的調(diào)查員能夠登船，詢問船長、船員，及任何其他有關(guān)人員，以及為海上安全調(diào)查獲取證據(jù)材料。對于國內(nèi)法而言，調(diào)查員能夠登船的權(quán)利也自然包含著對調(diào)查時間及時性的要求。

（二）書面證據(jù)資料的收集

對于海上事故調(diào)查而言，如何能在有限的時間內(nèi)全面并合理的收集涉及船舶與船員等細(xì)節(jié)的各類書面證據(jù)資料也是查找事故原因的重要內(nèi)容。1997年11月國際海事組織通過的《國際海事調(diào)查規(guī)則》決議案附件即《幫助調(diào)查員執(zhí)行規(guī)則導(dǎo)則》對海事調(diào)查過程中需要收集的證據(jù)資料做了詳細(xì)規(guī)定，可分為以下兩個部分：

1.在所有情況下通常需要的資料（共10項）：包括船舶細(xì)節(jié)（如船名、船舶長寬、主機(jī)細(xì)項等）；船上文件（如船舶登記證書、航海日志、船員資格等）；航次細(xì)節(jié)（如貨物詳情）；事故相關(guān)人員細(xì)節(jié)（如該船員職務(wù)證書、休息時間、有無飲酒等）；海況、天氣與潮汐；事故細(xì)節(jié)（如事故發(fā)生的時間、失誤運作等）；事故發(fā)生后的救助情況；機(jī)艙車令與外部資料等。

2.特定案例中需要的附加資料：《幫助調(diào)查員執(zhí)行規(guī)則導(dǎo)則》中對著火爆炸、碰撞、擱淺、沉沒、污染等五種特定案例中要附加收集的一些資料提出了具體要求。例如在碰撞事故中需要附加掌握的資料包括：當(dāng)?shù)鼗蚱渌貏e的航海規(guī)則；因第三艘船、淺水或狹窄航道、航標(biāo)、浮筒等造成的操縱受阻；影響視力或聽力的環(huán)境（如太陽光線，風(fēng)力，船上噪音）；地理標(biāo)繪；兩船相互作用的可能性；另一艘船的船名、IMO編號、國籍以及其他細(xì)節(jié)。

最新生效的《事故調(diào)查規(guī)則》（第16.1.2.1與16.4.2款）也對海事調(diào)查所需收集證據(jù)的范圍做了一定要求，但僅僅是一種框架性的。因此，對于海事調(diào)查人員而言，應(yīng)當(dāng)在上述規(guī)則范圍內(nèi)，具體依據(jù)《幫助調(diào)查員執(zhí)行規(guī)則導(dǎo)則》規(guī)定的內(nèi)容，收集與事故有關(guān)的書面資料。

（三）實物證據(jù)收集與文件復(fù)制

在海事調(diào)查中，有些用于鑒定的證據(jù)需要將實物拿到手，而有些證據(jù)文件則僅需復(fù)制即可。海事調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)遵循有關(guān)決議要求，根據(jù)事故調(diào)查需要對不同類型的證據(jù)采用不同的方法。

《幫助調(diào)查員執(zhí)行規(guī)則導(dǎo)則》第3.1款對實物證據(jù)收集方法做了必要規(guī)范，如在范圍上，可能需要收集的實物證據(jù)通常包括油、油漆、修皮、設(shè)備、某結(jié)構(gòu)的碎片等；采集上，在實物證據(jù)移動前，應(yīng)首先進(jìn)行現(xiàn)場拍照等措施；儲存上，應(yīng)將實物放在合適的容器中，防止實物證據(jù)發(fā)生變樣，影響后續(xù)的鑒定等。

而對于不需要提走實物或進(jìn)行樣本采集的證據(jù)，《事故調(diào)查規(guī)則》對其收集方法也做了一定的規(guī)范，規(guī)則第22.1款中指出，海上安全調(diào)查國不應(yīng)為收集證據(jù)而不必要地扣留船舶或從船上取走文件原件或設(shè)備，除非對事故調(diào)查有絕對必要。在可行時，調(diào)查員應(yīng)只需復(fù)制文件。［1］

（四）航行數(shù)據(jù)記錄儀（船用黑匣子）

船舶航行數(shù)據(jù)記錄儀是一種專門用于實時記錄船舶航行數(shù)據(jù)的儀器，在海上事故發(fā)生以后，儀器中記錄的數(shù)據(jù)對查找事故原因有著不可替代的作用。正是基于此，國際海事組織已通過修改SOLAS公約對船舶航行數(shù)據(jù)記錄儀的安裝與使用標(biāo)準(zhǔn)做出了強(qiáng)制性規(guī)定。

《事故調(diào)查規(guī)則》對航行數(shù)據(jù)記錄儀中的資料收集也進(jìn)行了具體規(guī)定，規(guī)則第22.3款中要求：“進(jìn)行海上安全調(diào)查的調(diào)查員應(yīng)有效地使用所有記錄的數(shù)據(jù)，包括航行數(shù)據(jù)記錄儀，如已安裝。航行數(shù)據(jù)記錄儀應(yīng)提供給進(jìn)行海上安全調(diào)查的調(diào)查員或所指定的代表以供其下載?！币虼?，在海上事故發(fā)生以后，事故調(diào)查員應(yīng)及時對航行數(shù)據(jù)記錄儀中的數(shù)據(jù)進(jìn)行下載與分析，并將儀器提供的證據(jù)資料作為查找事故原因的主要依據(jù)之一。

（五）證據(jù)分析

對調(diào)查前期所收集的有關(guān)證據(jù)資料進(jìn)行分析是確定海上事故引發(fā)因素的前提，海上事故證據(jù)分析方法主要包括具體分析方法與綜合分析方法。

1.具體分析方法。具體分析方法主要是指要結(jié)合每項證據(jù)的具體內(nèi)容和特點鑒別該證據(jù)本身的準(zhǔn)確性。對所收集到的事故有關(guān)證據(jù)進(jìn)行鑒別主要從以下幾個方面進(jìn)行具體分析：（1）有關(guān)人員是否因動機(jī)不良提供虛假證據(jù)；（2）有關(guān)人員是否因生理、認(rèn)識上的不足提供不準(zhǔn)確證據(jù)；（3）是否會因環(huán)境特點與環(huán)境變化造成證據(jù)失實；（4）傳來證據(jù)在傳述中有無錯誤；（5）是否因調(diào)查人員在工作上的原因造成證據(jù)上的差錯等。

2.綜合分析方法。綜合分析方法指除了要對證據(jù)本身進(jìn)行分析外，還要與其他證據(jù)進(jìn)行比照，綜合分析。在對證據(jù)進(jìn)行綜合分析的過程中，海事調(diào)查人員要合理揭示證據(jù)與證據(jù)之間，證據(jù)與事故之間的客觀實際聯(lián)系，準(zhǔn)確形成反映事故發(fā)生過程的證據(jù)鏈，查找證據(jù)與證據(jù)間、證據(jù)與事故間存在的矛盾，反對主觀的臆斷，判明能夠確定事故引發(fā)因素的證據(jù)。［2］

在運用有關(guān)方法對事故證據(jù)進(jìn)行分析的過程中，要依據(jù)證據(jù)的采用標(biāo)準(zhǔn)即客觀性標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)聯(lián)性標(biāo)準(zhǔn)、合法性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，以準(zhǔn)確查找到海上事故的引發(fā)因素。

二、海上事故引發(fā)因素的確定

《事故調(diào)查規(guī)則》第2.12.5款中指出，對引發(fā)因素的分析和評論，包括任何機(jī)械因素、人的因素和組織因素。因此，在對事故有關(guān)證據(jù)進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，下一步要確定該事故在根源上由何因素引發(fā)，從而為提出相關(guān)海上安全建議、預(yù)防類似事故的發(fā)生奠定基礎(chǔ)。

（一）機(jī)械因素

在已發(fā)生的海上事故中，許多是由船舶機(jī)械故障、造船技術(shù)缺陷等技術(shù)因素直接導(dǎo)致的，如1978年Amoco Cadiz重大油污事故中，明顯的舵機(jī)故障與惡劣天氣影響是事故主要原因，因此該起事件發(fā)生以后，有人建議應(yīng)在船舶上設(shè)置備用艙機(jī)。而1989年的Exxon Valdez號油輪在美國阿拉斯加沿岸發(fā)生嚴(yán)重溢油事故，美國政府基于造船技術(shù)缺陷的考慮，隨即出臺了《1990年油污法》，規(guī)定油輪必須具有雙層船殼。［3］

現(xiàn)實中，屬于機(jī)械因素的潛在缺陷主要包括船舶材料缺陷、設(shè)計缺陷、設(shè)計錯誤、工藝失誤、磨損與破損、銹蝕等。而這些缺陷是一般技術(shù)人員和用常規(guī)方法無法發(fā)現(xiàn)的。因此，在海上事故調(diào)查過程中，吸收特殊專業(yè)技能人員加入調(diào)查、聽取專家意見以及通過實驗室或水池實驗等方法都是發(fā)掘事故機(jī)械因素隱患的重要途徑。

（二）人為因素

國際航運界探討海上安全問題，以往都是從技術(shù)、工藝等角度來促進(jìn)安全和減少事故，但是，技術(shù)改進(jìn)后，海上事故仍然繼續(xù)發(fā)生，加拿大運輸安全委員會（TSB）、Cormer、英國保賠協(xié)會和Bryant等各種機(jī)構(gòu)研究表明，各類海事涉及人為失誤的百分比如下：（1）84%－88%的油船事故；（2）79%的拖帶船舶擱淺事故；（3）89%－96%的碰撞事故；（4）75%的觸碰事故；（5）75%的火災(zāi)和爆炸事故。這一現(xiàn)象促使了《國際海事調(diào)查規(guī)則修正案》的出臺。該決議正文包含兩個附件：人為因素專輯與調(diào)查人為因素導(dǎo)則，其目的是通過關(guān)注及糾正不合理的人為因素預(yù)防海上事故。

而新通過并生效的《事故調(diào)查規(guī)則》第21.2款提出：海上安全調(diào)查國應(yīng)確保國內(nèi)有適宜的框架，確保海上安全調(diào)查中遵循的方法與經(jīng)修訂的IMO A.884（21）號大會決議中所建議的相一致。因此，人為因素調(diào)查是整個海上事故調(diào)查的核心。

根據(jù)《國際海事調(diào)查規(guī)則修正案》有關(guān)內(nèi)容規(guī)定，調(diào)查人為因素的方法包括以下6個步驟：（1）收集發(fā)生事故的資料；（2）確定事故發(fā)生的過程；（3）確認(rèn)不安全操作／決策和條件；（4）確認(rèn)失誤和違章的類型；（5）確認(rèn)事故的潛在因素；（6）確認(rèn)潛在的安全問題并制定安全措施。［4］

其中，步驟（1）要保證關(guān)鍵性的信息不被忽視和遺漏；步驟（2）主要是通過步驟（1）中收集到的資料分析演變過程和當(dāng)時環(huán)境；步驟（3）是利用收集到的資料確定事故因素，如不安全的操作、判斷和條件等；步驟（4）是對確定為不安全操作和判斷分類，如是屬于一般性的差錯失誤還是違法舉措；步驟（5）的要點是發(fā)現(xiàn)不安全操作、判斷和環(huán)境后面的各種潛在性要素；步驟（6）要求確定潛在的安全問題，并根據(jù)已經(jīng)確定的潛在因素，提出安全操作建議。

（三）組織因素

組織因素是人為因素的一種延伸因素，《國際海事調(diào)查規(guī)則修正案》根據(jù)海上運輸?shù)奶攸c，將海上事故中影響人行為的各種因素分為六種具體因素（見圖1），而組織因素是其中之一。

圖1 海上事故中影響人行為的六種因素

具體而言，組織因素主要涉及任務(wù)與職責(zé)的分配；船員組成；配員水平；工作負(fù)荷；程序與航行命令；船上監(jiān)督和管理；船上培訓(xùn)與訓(xùn)練組織以及團(tuán)隊等。對于調(diào)查人員而言，涉及組織因素的引發(fā)因素確認(rèn)方法與人為因素調(diào)查步驟相一致。

（四）環(huán)境因素

在海上事故引發(fā)因素中，如氣象及洋流等一些外部的環(huán)境因素也起著重要作用。因此，在對海上事故進(jìn)行調(diào)查過程中，若天氣或水面狀況可能是影響因素之一，要向氣象部門等收集關(guān)于海事區(qū)域當(dāng)時的氣象、潮汐及海面高度等方面的資料，并進(jìn)行分析，最后綜合其他上述因素準(zhǔn)確查找出事故主要原因。

三、海上事故安全調(diào)查報告

對于海上事故調(diào)查而言，其最終目的不是為劃分過失或確定責(zé)任，而是防止以后發(fā)生類似的海上安全事故。因此，進(jìn)行海上事故調(diào)查的國家應(yīng)在對事故進(jìn)行調(diào)查的基礎(chǔ)上，出具完整和詳細(xì)的調(diào)查報告，分析事故引發(fā)因素，確認(rèn)事故調(diào)查結(jié)果，并對其他國家提出預(yù)防類似海上事故的安全建議。

新生效的《事故調(diào)查規(guī)則》對海上事故安全調(diào)查報告有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了專章規(guī)定，主要涉及報告內(nèi)容的構(gòu)成、起草審議與提交公布等。

（一）海上安全調(diào)查報告的內(nèi)容

《事故調(diào)查規(guī)則》第2.12款對海上安全調(diào)查報告的主要內(nèi)容做了詳細(xì)介紹，包括：（1）事故基本事實概述；（2）船舶安全管理證書所列國家等情況；（3）船舶與船員詳細(xì)事宜；（4）海上事故與事件詳細(xì)陳述；（5）引發(fā)因素分析與評論；（6）安全調(diào)查結(jié)果的討論，含問題確認(rèn)與調(diào)查結(jié)論；（7）未來安全建議。

在海上安全調(diào)查報告的主要構(gòu)成內(nèi)容中，第（5）（6）（7）是核心要素。海上事故調(diào)查國及其調(diào)查員在報告中首先要對引起事故的引發(fā)因素進(jìn)行分析，確定機(jī)械因素、人為因素以及組織因素等在造成事故發(fā)生中的作用，對引發(fā)因素的分析與論證過程也應(yīng)包含在報告當(dāng)中。在調(diào)查結(jié)果的討論與調(diào)查結(jié)論上，調(diào)查國及其調(diào)查員應(yīng)在對引發(fā)因素進(jìn)行分析基礎(chǔ)上，明確闡明造成該起事故的決定性因素。未來安全建議也是海上事故調(diào)查報告的重要內(nèi)容，未來安全建議應(yīng)是事故調(diào)查國針對事故引發(fā)因素提出的具體對策，并且這些建議應(yīng)經(jīng)過合理可行的論證。

（二）報告草案的起草與審議

《事故調(diào)查規(guī)則》對海上事故安全報告的起草與審議程序做了規(guī)定，根據(jù)規(guī)則第13章有關(guān)條款的規(guī)定，海上安全調(diào)查國負(fù)責(zé)起草海上安全調(diào)查報告。當(dāng)被要求時，還須向有重大利益國家遞交草案供其提出意見。重大利益國家須在30天或雙方同意時間內(nèi)對報告草案提出意見，安全調(diào)查國在準(zhǔn)備最終報告前，審議所提意見。如上述時間內(nèi)未收到該意見，安全調(diào)查國則可開始獨立完成該報告。

在海上事故發(fā)生以后，通常由船旗國或沿岸國作為安全調(diào)查國對事故進(jìn)行調(diào)查。但《事故調(diào)查規(guī)則》同時賦予了與事故有重大利益關(guān)系的國家在海上事故調(diào)查中所享有的參與事故調(diào)查權(quán)利，包括與其他國家通過協(xié)議確立安全調(diào)查國、派員參與調(diào)查過程以及未達(dá)成協(xié)議時，獨立進(jìn)行調(diào)查的權(quán)利。重大利益國在海事調(diào)查中的性質(zhì)與地位決定了其有權(quán)對調(diào)查報告提出自己的獨立意見，以維護(hù)自身利益。因此，安全調(diào)查國在最后起草事故調(diào)查報告的過程中，應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)則程序要求，聽取并吸收重大利益國家提出的合理見解，保證調(diào)查報告內(nèi)容的公正性。

（三）海上事故安全調(diào)查報告的提交與公布

海上事故安全調(diào)查報告作為確認(rèn)事故調(diào)查結(jié)論的最終文本，應(yīng)盡可能的提交國際海事組織或向其他國家公開，通過為相關(guān)公約制定提供安全信息以及為其他航運國家提出具體安全建議等方式，發(fā)揮報告在預(yù)防類似海上事故中的作用。

根據(jù)《事故調(diào)查規(guī)則》第14.1款與14.2款的規(guī)定，涉及非常嚴(yán)重海上事故時，海上安全調(diào)查國須向國際海事組織提交海上安全調(diào)查報告的最終文本。涉及不是非常嚴(yán)重的海上事故或海上事件時，只有報告中含有的信息可防止將來的海上事故或海上事件或減少其嚴(yán)重性時，其最終文本才須提交給國際海事組織。

通常而言，嚴(yán)重海上事故或造成了大量人員傷亡，或?qū)Νh(huán)境造成了極大的破壞，國際影響力大，教訓(xùn)較為深刻，并可能包含預(yù)防未來事故的大量安全信息，因此調(diào)查國須向國際海事組織提交詳細(xì)完整的調(diào)查報告。而一般海上事故主要由船舶駕駛?cè)藛T的疏忽或未遵守相關(guān)航行規(guī)則等造成，其反映的安全信息早已被航運界或國際海事組織所認(rèn)可，因此調(diào)查國只有認(rèn)為報告中含有未發(fā)現(xiàn)的可用于防止未來海上事故的安全信息時，才須向國際海事組織提交該報告。

此外，海上安全調(diào)查國還須在向公眾及航運界提供海上安全調(diào)查報告的最后文本，或當(dāng)報告由其它國家或國際海事組織公布時，協(xié)助公眾及航運界獲取調(diào)查報告的細(xì)節(jié)。調(diào)查國通過公布調(diào)查報告文本或協(xié)助獲取報告細(xì)節(jié)，可幫助其他國家從報告中查閱事故引發(fā)因素與安全建議，為各國航行安全提供有價值的信息。

［1］浦寶康.海上事故調(diào)查規(guī)則（第2版）［M］.大連：大連海事大學(xué)出版社，2009：99.

［2］付玉慧.海事調(diào)查與分析［M］.大連：大連海事大學(xué)出版社，2010：112－117.

［3］林曉新.談油輪結(jié)構(gòu)的發(fā)展和單殼油輪淘汰及影響［J］.珠江水運，2007，（4）：13.

［4］中華人民共和國海事局.水上交通事故調(diào)查概論［M］.大連：大連海事大學(xué)出版社，2004：158－162.