腦膠質瘤228例微創(chuàng)顯微手術觀察

韓勁松，劉 力

（1.北京市普仁醫(yī)院神經外科，北京 100062；2.北京天壇醫(yī)院神經外科，北京 100050）

膠質瘤起源于神經外胚層，具有侵潤性生長的生長特點，同正常腦組織之間界限不清晰，多數膠質瘤呈指狀伸向腦組織外破壞腦組織，且可同時破壞多個腦葉。一般來說，良性腫瘤生長相對緩慢，病程較長，平均病程為兩年左右；而惡性腫瘤生長相對較快，病程較短，從出現(xiàn)癥狀到確診平均時間少于6個月[1]。腫瘤切除手術具有減少膠質瘤的細胞數量、緩解癥狀、降低顱內壓、可進行病理診斷等優(yōu)點，但是會刺激休眠的瘤細胞進入快速增殖期，導致術后腫瘤復發(fā)。本文回顧近6年在我院治療的228例腦膠質瘤患者，探討微創(chuàng)顯微手術對腦膠質瘤的治療方案及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧2005年-2011年間入院治療的228例腦膠質瘤患者，男性患者133例，女性患者95例，平均年齡（44.56±14.23）歲，所有患者均為原發(fā)性病例。根據頭顱CT、MRI及病理診斷，幕上膠質瘤159例，其中發(fā)病部位于額葉52例（占32.7%）、顳葉39例（占24.5%）、頂葉30例（占18.9%）、中央葉18例（占11.3%）、枕葉9例（占5.7%）、島葉-基底節(jié)-丘腦區(qū)11例（占6.9%），幕下膠質瘤79例；星型細胞瘤35例，少枝細胞瘤69例，混合膠質瘤106例，室管膜瘤18例；按照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的分級系統(tǒng)，低級別膠質瘤（WHO 1～2級）103例，高級別膠質瘤（WHO 3～4級）125例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 在全麻條件下，根據CT、M RI對腫瘤的定位，選擇冠狀、翼點或改良翼點、后正中或旁正中等入路方式，進行開顱，于顯微鏡下操作。 切除腫瘤時沿著病灶周圍進行最大限度地切除，對于邊界不清晰的大腫瘤先進行瘤內切除，等到內部減壓后再分塊切除；對于血供較為豐富的腫瘤，需先在腫瘤周圍水腫帶進行分離，等用電刀切斷供瘤血管后再行切除處理；對于覆蓋了功能區(qū)的腫瘤，可先進行適當分離后再分塊切除，不可勉強。整個手術過程中都須保護好腦組織，使用電凝刀止血時需同時進行降溫以避免腦組織的損傷。切下腫瘤均做術中病理切片。

1.2.2 術后治療 為防止腫瘤復發(fā)，對于腫瘤只部分切除（切除程度為Ⅲ～Ⅴ級）的患者需進行術后治療。將其隨機分成兩組，每組83例，A組患者術后進行化療，B組患者術后給予放療。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病部位、細胞類型及手術切除程度比較差異均無統(tǒng)計學意義，具備可比性（P＞0.05）。術后隨訪6個月，統(tǒng)計兩組患者的腫瘤復發(fā)率及毒副作用情況。

1.3 腫瘤切除程度判斷[2]

Ⅰ級：腫瘤全部切除且經病理診斷無腫瘤；Ⅱ級：顯微手術認為全部切除，未經病理診斷確認；Ⅲ級：腫瘤基本切除，殘留的腫瘤組織不超過總腫瘤組織的5%；Ⅳ級：腫瘤大部分被切除且切除部分大于80%；Ⅴ級：腫瘤切除部分小于80%。

1.4 療效判斷[3]

有效：病理檢查無腫瘤組織或者腫瘤病灶的減少≥50%；無效：腫瘤病灶的減少≤50%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

2 2 8例患者行腦膠質瘤切除術，其中Ⅰ級切除2 4例（10.53%），Ⅱ級切除38例（16.67%），Ⅲ級別切除69例（30.26%），Ⅳ級切除84例（36.84%），Ⅴ級切除13例（5.70%）。腫瘤部分切除（切除程度為Ⅲ～Ⅴ級）的患者隨機分為兩組，A組83例中Ⅲ級切除、Ⅳ級切除和Ⅴ級切分別為33例、41例、9例；B組83例中II級切除、Ⅳ級切除和Ⅴ級切分別為29例、46例、8例。術后發(fā)生完全性失語4例（1.75%）、偏癱5例（2.19%），無死亡事件發(fā)生。

2.2 治療結果

2.2.1 有效率統(tǒng)計 結果顯示，A、B兩組患者有效率分別為91.56%、95.18%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者復發(fā)率分別為32.26%、12.90%，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者有效率比較（例，n=83）

2.2.2 并發(fā)癥統(tǒng)計 A組患者接受化療后，出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道副作用16例，出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈等炎癥反應7例，出現(xiàn)白細胞或血小板下降等骨髓抑制反應2例，出現(xiàn)全身乏力、虛汗、嗜睡等身體衰弱現(xiàn)象4例；B組患者接受放療后，出現(xiàn)消化道副作用4例。兩組患者的并發(fā)癥比例比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較（例，n=83）

3 討論

腦膠質瘤的成人患者大多病程長、發(fā)病慢，自癥狀出現(xiàn)到確診平均需要6個月以上。若腫瘤惡性程度較高或生長于顱窩，可能會使病程時間縮短；然而若是腫瘤為良性或生長于靜區(qū)則病程可能相對較長，如腫瘤發(fā)生出血或者囊變現(xiàn)象，其癥狀會加重甚至出現(xiàn)類似腦血管疾病的發(fā)病過程。膠質瘤的臨床表現(xiàn)主要分為兩類，一類主要是由于顱內壓升高所致，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛等癥狀；另一類是由于腫瘤壓迫、浸潤腦組織所致，主要表現(xiàn)為早期出現(xiàn)局限性癲癇，后期發(fā)生癱瘓或功能障礙等癥狀。

本研究中所出現(xiàn)的主要臨床癥狀歸納如下：（1）星型細胞瘤35例，主要癥狀包括：以癲癇為首發(fā)的患者9例，約占1/3，此與文獻[4]報道相同；出現(xiàn)單側肢體共濟失調、肌張力和腱反射下降、持物不穩(wěn)等癥狀的患者6例；出現(xiàn)精神障礙、內分泌障礙及聽力障礙和上視障礙的患者4例；出現(xiàn)劇烈發(fā)作性頭痛、突然的意識喪失、記憶力衰退癥狀的患者3例。（2）少枝細胞瘤69例，主要臨床癥狀涉及：以癲癇為首發(fā)的患者24例，出現(xiàn)情感異常和癡呆癥狀的患者8例，出現(xiàn)失語癥狀患者3例，偏癱患者6例，偏身感覺障礙4例。（3）混合膠質瘤106例，癥狀包括：因顱內壓升高嚴重出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀的患者37例，此亦為混合膠質瘤患者的主要臨床表現(xiàn)癥狀[5]；有步態(tài)蹣跚、走路不穩(wěn)等小腦功能損傷癥狀的患者15例；面癱患者11例；視力損傷、眼球異位患者18例。（4）室管膜瘤13例，其中以顱內壓升高所表現(xiàn)出的癥狀為最主要的臨床癥狀，本研究中出現(xiàn)此類癥狀的患者有9例，所占比例高達69.23%；其次，本研究中共28例患者復發(fā)腫瘤，其中室管膜瘤的13例患者均復發(fā)，類似情況也曾在文獻[6]中報道過。

對于腦膠質瘤患者的術后治療，臨床上多采用化療，但化療因受到化療藥物血腦屏障和毒副作用的影響而致療效不佳，因此國內許多臨床醫(yī)生把注意力轉向了放射治療和傳統(tǒng)的中藥治療。中藥治療的機理是中藥通過血腦屏障入腦后，透過瘤體封閉腫瘤組織的血液循環(huán)從而使正常細胞進行有序的分裂，隨后進入瘤體通過吞噬作用使病灶縮小[7]，已有研究報道[8-9]，人參皂苷Rh2可以明顯地抑制C6膠質瘤細胞的增殖作用，且易于通過血腦屏障。但目前為止中藥在腦膠質瘤患者術后治療的臨床應用療效尚不明確，因此本研究選擇了應用較廣的放射治療。結果顯示，放射治療相對于化療而言，副作用小且復發(fā)率低。

綜上所述，微創(chuàng)顯微手術輔以化療或放療對腦膠質瘤的治療效果滿意，有效率較高，但化療的毒副作用和腫瘤復發(fā)率明顯大于放射治療，建議臨床上對于此類腫瘤的術后治療選用放射療法。

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