從血瘀理論探討腦出血計(jì)量診斷

曾逸笛，周小青，朱文雄

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床7年制學(xué)生，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長(zhǎng)沙410208）

腦出血與缺血性梗死相比，患者具有預(yù)后差、病死率高、后遺癥較嚴(yán)重等特點(diǎn)。準(zhǔn)確的診斷有助于改善治療效果、降低病死率、提高患者的生活質(zhì)量。以往的研究雖已涉及活血化瘀對(duì)腦出血的治療與臨床療效，但甚少有對(duì)腦出血血瘀證的深入研究。現(xiàn)擬從血瘀理論角度思考腦出血的計(jì)量診斷，希望為腦出血血瘀證的進(jìn)一步研究提供思路。

1 腦出血的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，通常按ICH出血的部位、穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。ICH病理中大約60%是因高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致，約30%由動(dòng)脈瘤或動(dòng)-靜脈畸形破裂所致。顱內(nèi)動(dòng)脈具有中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少、外彈力層缺失的特點(diǎn)。長(zhǎng)期高血壓可使腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變形、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時(shí)易導(dǎo)致血管破裂出血，而非高血壓性腦出血，由于其病因不同，故發(fā)病機(jī)制各異，但其本質(zhì)均為非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈破裂出血。西醫(yī)治療腦出血急性期主要采用控制血壓、腦水腫、降低顱內(nèi)壓等控制出血。

腦出血中醫(yī)稱之為出血性中風(fēng)，自古以來(lái)諸醫(yī)家對(duì)其多有描述?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為肝臟與中風(fēng)的關(guān)系最為密切，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！鼻宕鷱埐?jiān)凇堆┭盘冕t(yī)案·類中秘旨》闡述西醫(yī)“血沖腦氣筋”之病，“皆由木火內(nèi)動(dòng)，肝風(fēng)上揚(yáng)，而致血?dú)獠⒆哂谏?，沖擊前后腦氣筋而昏不知人，傾跌猝倒，肢體不用諸證”。清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》將中風(fēng)分為腦充血和腦貧血兩類，認(rèn)為腦充血即“西人之謂腦出血”，其成因乃“血之與氣并走于上”而致，“肝木失和，風(fēng)自肝起，又加以肺氣降，腎氣不納，沖氣、胃氣又復(fù)上逆，于是，臟腑之氣化皆上升太過(guò)，而廊之上注于腦者，亦因之太過(guò)，致充塞其血管而累及神經(jīng)。”

2 中醫(yī)對(duì)腦出血中“瘀”的認(rèn)識(shí)

“瘀”字最早出于《楚辭》“形銷鑠而瘀傷”，《說(shuō)文解字》曰：“瘀，積血也”。中醫(yī)文獻(xiàn)中，瘀血又稱“惡血”、“蓄血”、“敗血”、“污血”等。目前認(rèn)為瘀血是指體內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物，包括體內(nèi)瘀積的離經(jīng)之血，以及因血液運(yùn)行不暢，停滯于經(jīng)脈或臟腑組織內(nèi)的血液。瘀血既是疾病過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物，又是具有致病作用的“死血”。臨床上多種因素可致瘀，瘀血也可導(dǎo)致多種疾病，腦出血即是其中一種。《丹溪心法》謂“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血”?！堆C論》也認(rèn)為“此血在身，不能加于好血，而反阻新血生化之機(jī)，故凡血證總以祛瘀為要”，“瘀血不去，則出血不止，新血不生”。出血性中風(fēng)雖然病因病機(jī)為出血，但清代唐容川在《血證論》一書(shū)中云：“既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血?！惫拾Y狀、體征多表現(xiàn)為瘀象。20世紀(jì)80年代以來(lái)，許多學(xué)者根據(jù)微觀辨證和中醫(yī)理論認(rèn)為中風(fēng)乃風(fēng)火痰瘀互結(jié)作用于人體，使氣血運(yùn)行逆亂所致，提出急性出血性中風(fēng)屬中醫(yī)血證，瘀血阻滯是腦出血急性期的最基本病機(jī)，瘀血既為腦出血之病理基礎(chǔ)，又為腦出血之病理產(chǎn)物，是治療的關(guān)鍵所在[1]。

3 以瘀辨證腦出血及其計(jì)量診斷的思考

腦出血的本質(zhì)在于“瘀”，有研究證明，腦出血急性期使用活血化瘀藥，可減輕腦血腫的形成，加速血腫的吸引、消散，防止再出血，終止和延緩腦出血急性期病理發(fā)展[2]。同時(shí)大量的臨床事實(shí)證明基于活血化瘀法治療腦出血急性期療效顯著。郭學(xué)芳等[3]運(yùn)用具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)作用的腦明注射液，對(duì)100例腦出血患者早期（發(fā)病后第3天）進(jìn)行治療觀察研究，獲得基本痊愈和顯著療效的占72%，總有效率91%，而對(duì)照組基本痊愈和顯著療效僅占47%，總有效率79%；同時(shí)治療組血腫吸收明顯率占72%，對(duì)照組血腫吸收明顯率僅為48%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。熊軍清[4]運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)中藥治療46例腦出血急性期患者，治療組基本治愈率47.83%，總有效率91.30%。對(duì)照組基本治愈率30.43%，總有效率78.26%。兩組基本治愈率、總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。孫慧[5]運(yùn)用復(fù)方丹參注射液治療腦出血36例，治療組總有效率91.3%，對(duì)照組總有效率68.0%，總有效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。治療組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分之差為(7.52±3.42)、血腫量差為(8.75±6.75)mL、水腫面積之差為(2.85±1.58)cm2；對(duì)照組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分之差為(3.84±2.85)，血腫量差為(3.72±4.19)mL，水腫面積之差為 (1.87±1.56)cm2，治療組明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

目前血瘀證的研究還主要集中在心血管疾病領(lǐng)域，現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)還未量化，關(guān)于腦出血的研究還為之甚少，我們認(rèn)為心腦血管疾病在發(fā)病機(jī)制上有相通之處，用來(lái)衡量心血管疾病血瘀程度的指標(biāo)基本可以用于腦出血，應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展腦出血血瘀程度的實(shí)驗(yàn)研究，制定出相應(yīng)的血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)，量化血瘀指標(biāo)，便于臨床上把握血瘀程度，從而選用相應(yīng)的治法，提高臨床療效。根據(jù)相關(guān)的研究基礎(chǔ)，建議建立腦出血急性期的血瘀診斷的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，可以從中醫(yī)宏觀證素的量化和西醫(yī)微觀指標(biāo)的量化等方面來(lái)進(jìn)行研究。

中醫(yī)血瘀證的主要辨證依據(jù)為疼痛性質(zhì)及部位、腫塊、面色、舌、脈等宏觀的癥狀、體征。證素辨證學(xué)中，朱文鋒[6]將血瘀定義為：因血液瘀積血行受阻所表現(xiàn)的固定刺痛，肢體血腫或腫塊之類的證候。其證候特征包括：固定痛、刺痛、夜間痛增、不動(dòng)痛甚，肢體血腫，出血色黯成塊，腹露青筋，頸脈怒張，舌紫黯、舌有斑點(diǎn)、舌下絡(luò)脈曲張，指端青紫、唇紫，脈澀等，為病性血瘀的特征癥。并將血瘀的常見(jiàn)證候賦值，其中中括號(hào)內(nèi)為簡(jiǎn)化計(jì)量權(quán)值，中括號(hào)后為計(jì)算機(jī)計(jì)量權(quán)值，通過(guò)“加權(quán)求和浮動(dòng)閾值運(yùn)算”以確定各證素的總權(quán)值，對(duì)證素做出判斷。然后取權(quán)值超過(guò)閾值（或較高）的證素進(jìn)行有機(jī)組合，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，從而構(gòu)成完整的證名診斷。如刺痛=[9]44，固定痛=[8]40，指端青紫=[5]24，面色晦暗=[4]20，舌紫黯=[7]36，舌有斑點(diǎn)=[8]38，舌下絡(luò)脈曲張=[6]30等。吳大嶸等[7]從119項(xiàng)單項(xiàng)指標(biāo)中運(yùn)用logistic回歸分析選出少氣懶怠、口苦咽干、口唇淡暗、苔膩、口唇紫暗或面色晦暗、頭痛而痛處不移或頭痛如針刺、舌背脈絡(luò)瘀張青紫、舌紫暗、舌有瘀點(diǎn)或舌有瘀斑及脈沉弦細(xì)10項(xiàng)指標(biāo)。此外，據(jù)高克儉[8]對(duì)目前血瘀證的中醫(yī)診斷研究的總結(jié)，還包括了舌證、目證、腹證等研究。西醫(yī)則常選用血常規(guī)、血小板功能改變、血管活性因子、組織代謝及組織氧供、血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)[9]。同時(shí)針對(duì)血瘀證相關(guān)疾病基因診斷的研究也日益增多，時(shí)晶等[10]指出，紅細(xì)胞表面電荷降低引起的紅細(xì)胞聚集性增高可能與“內(nèi)結(jié)為血瘀”有關(guān)；血液有形成分(紅細(xì)胞、白細(xì)胞等)及無(wú)形成分(血漿蛋白、血脂等)的變化可能與“污穢之血為血瘀”有關(guān)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，血液流變學(xué)、血液循環(huán)及血液理化性質(zhì)的改變?yōu)檠鲎C發(fā)生的主要生化基礎(chǔ)。陳可冀[11]根據(jù)數(shù)十年來(lái)全國(guó)各地學(xué)者所作的許多有益的探索研究，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)宏觀及微觀檢查所見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)所有血瘀證的患者，從宏觀血液流變學(xué)上看，可能表現(xiàn)有血液黏度的高低之分，血漿的高低之分，紅細(xì)胞沉降率的快慢之分，紅細(xì)胞變形能力的大小之分，紅細(xì)胞與血小板的表面電荷的水平不同之分，白細(xì)胞變形包括白細(xì)胞性狀、黏附性、變形性等的不同之分，更有血小板黏附性及聚集性的大小之分等等。除了這些細(xì)胞流變學(xué)所見(jiàn)之外，尚可觀察到血漿蛋白水平的不同含量，凝血因子的不同水平，細(xì)胞膜功能的不同，血液中不同介質(zhì)的影響差異，免疫因子狀態(tài)的不同水平等因素?，F(xiàn)代血瘀診斷指標(biāo)的量化研究主要采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分別運(yùn)用回歸分析、主成分分析、判別分析方法來(lái)分析各指標(biāo)對(duì)于血瘀證診斷的貢獻(xiàn)度。姚魁武等[12]通過(guò)回歸分析發(fā)現(xiàn)甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、全血黏度、血漿黏度、血紅細(xì)胞（RBC）壓積、RBC變形、一氧化氮對(duì)于血瘀證診斷比較重要。主成分分析發(fā)現(xiàn)全血黏度、紅細(xì)胞堆積、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、內(nèi)皮素、纖溶酶原激活物、紅細(xì)胞變形性對(duì)于血瘀證診斷具有代表性。判別分析發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、全血黏度、血漿黏度、血小板黏附性、血小板聚集性、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞變形性、一氧化氮、甘油三酯對(duì)于血瘀證的診斷是較好的區(qū)分指標(biāo)。其從不同角度來(lái)分析臨床信息對(duì)于血瘀證診斷的重要性和貢獻(xiàn)度，這對(duì)于血瘀證診斷具有一定的意義，尤其在制定證侯診斷量表中值得借鑒?，F(xiàn)綜合各家的觀點(diǎn)，見(jiàn)表1。

表1 血瘀證西醫(yī)臨床信息診斷量化項(xiàng)目

1988年10月，北京召開(kāi)了“血瘀證國(guó)際會(huì)議”，提出了以下參考標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)獲得日本、韓國(guó)等國(guó)際學(xué)術(shù)界的認(rèn)同。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)；（2）典型澀脈或無(wú)脈；（3）痛有定處(或久痛、錐刺性痛、不喜按)；（4）瘀血腹證；（5）瘀積；（6）離經(jīng)之血(出血或外傷瘀血)；（7）皮膚黏膜瘀血斑，脈絡(luò)異常；（8）痛經(jīng)伴色黑有血塊或閉經(jīng)；（9）肌膚甲錯(cuò)；（10）偏癱麻木；（11）瘀血狂躁；（12）理化檢查具有血液循環(huán)瘀滯表現(xiàn)。以上表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)都可診斷為血瘀證。該標(biāo)準(zhǔn)既突出了中醫(yī)傳統(tǒng)特色，又兼顧了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，可謂宏觀與微觀的結(jié)合。陳可冀等還就血瘀證的有關(guān)指征在診斷上的貢獻(xiàn)度，首次提出血瘀證診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并推廣使用[13]。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分方法見(jiàn)表2。

腦出血的部位、出血量的多少、出血時(shí)間等可量化因素影響著腦出血病人的臨床表現(xiàn)和預(yù)后，也應(yīng)納入腦出血計(jì)量診斷的范疇。劉劍立等[14]的研究表明腦出血可發(fā)生于腦內(nèi)各部位，但以動(dòng)脈深穿支供血區(qū)為多，尤以殼核出血的發(fā)生率最高。各部位腦出血中，以腦干出血及多灶性腦出血的生命預(yù)后最差。因此，西醫(yī)方面目前亦有從影像學(xué)入手對(duì)腦出血急性期各證血瘀病灶大小、范圍變化的規(guī)律性進(jìn)行研究者。侯鍵等[15]采用前瞻性、雙盲法對(duì)90例中風(fēng)病急性期患者頭顱CT表現(xiàn)，其中包括對(duì)病變的范圍、大小等內(nèi)容進(jìn)行觀察，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得出腦出血急性期各證的血瘀病變面積即定量有一定的規(guī)律性的結(jié)論。然而，對(duì)腦出血急性期的量化指標(biāo)，即對(duì)定量的具體數(shù)據(jù)尚缺乏大樣本病例的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)研究，難以得出各主證的具體數(shù)據(jù)供臨床辨證參考，僅研究得出各主證間有定量的差異結(jié)論，因此，量化指標(biāo)的確定需在今后研究中進(jìn)一步探討。

概括地說(shuō)，血瘀證的診斷有從定性診斷到定量診斷的趨勢(shì)。根據(jù)上述宏觀與微觀指標(biāo)的量化，可以完成腦出血急性期血瘀輕、中、重的計(jì)量診斷，臨床上可分別配套和血（當(dāng)歸/當(dāng)歸尾）、行血（赤芍）、活血（桃仁）、化瘀（紅花）、逐瘀（三棱）、破瘀（水蛭）等治法。值得注意的是，臨床從瘀論治腦出血，應(yīng)注意瘀血形成的原因和瘀血致病的特點(diǎn)，如外傷可致血瘀不散；氣滯而血行不暢；寒、熱、痰濁等邪侵?jǐn)_阻塞血脈；陽(yáng)氣虧虛，運(yùn)血無(wú)力等，均可導(dǎo)致血液凝聚、壅積、滯澀，而表現(xiàn)為“血瘀”的證候。血瘀常與氣滯并見(jiàn)；血瘀還可導(dǎo)致血虛；瘀阻又可致水停、脈絡(luò)閉塞；痰瘀每每互結(jié)；瘀熱壅滯可以釀膿。比較常見(jiàn)涉及血瘀的辨證分型還有陰虛血瘀、氣虛血瘀等[16]。分清瘀血的病因病機(jī)，與其他治法綜合治療。如針對(duì)寒凝、氣滯、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、痰熱等病因病機(jī)，分別可復(fù)合溫陽(yáng)、行氣、益氣、補(bǔ)陰、溫陽(yáng)、清熱化痰等治法。

如上文所述，腦出血的病因、病機(jī)、疾病發(fā)展與預(yù)后均與血瘀有密切的聯(lián)系，治療也以活血化瘀為關(guān)鍵，而從血瘀角度切入的腦出血計(jì)量診斷研究有欠深入。在血瘀證的中醫(yī)宏觀證素量化和西醫(yī)微觀指標(biāo)量化兩方面均有一定成果的情況下，可考慮據(jù)此建立腦出血急性期的血瘀計(jì)量診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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