CT引導Hookwire定位下電視胸腔鏡手術對孤立性肺小結節(jié)的診療價值

賈春祎陳海泉王啟文李國棟李媛

1.吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長春130012；

2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；

3.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院介入科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；

4.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

CT引導Hookwire定位下電視胸腔鏡手術對孤立性肺小結節(jié)的診療價值

賈春祎1*陳海泉2王啟文1李國棟3李媛4

1.吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長春130012；

2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；

3.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院介入科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；

4.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

背景與目的：臨床檢查發(fā)現(xiàn)，孤立性肺小結節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)包含了相當一部分的早期肺癌。本研究探討CT引導Hookwire定位下胸腔鏡手術對于SPN的診療價值。方法：從2011年7月至2013年6月，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科收治的SPN患者310例，CT引導下留置Hookwire定位針，行胸腔鏡(video assisted thoracic surgery，VATS)肺楔形切除，根據(jù)術中冰凍病理結果決定進一步治療方式。統(tǒng)計定位準確率、并發(fā)癥發(fā)生率、VATS 肺楔形切除手術成功率、中轉開胸率以及SPN病理分型等。結果：Hookwire定位成功率為100%，咯血2例需要處理，術中Hookwire脫落12例(3.87%)，VATS肺楔形切除手術成功率為99.0%，中轉開胸3例。SPN術后組織學病理結果: 原發(fā)性肺癌237例，良性病變73例。結論：采用CT引導Hookwire定位下VATS手術的方法治療微小SPN，診斷準確率高、療效可靠，并發(fā)癥少，具有很好的臨床推廣價值。

電視胸腔鏡手術；孤立性肺小結節(jié)；Hookwire

肺癌是目前對人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一，占全部惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的20.0%，占因癌癥死亡人數(shù)的23.8%［1］，其中80.0%～85.0%為非小細胞肺癌。目前，手術仍是最有效、并且是唯一有可能徹底治愈非小細胞肺癌治療方法。然而，很多體檢時發(fā)現(xiàn)的肺部小結節(jié)沒有被重視，其中12.0%～73.0%為早期肺癌［2］。大多數(shù)肺癌患者都是因為出現(xiàn)了咳嗽、血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促等癥狀時才去就診，而此時已有75%～80%的患者已屬于局部晚期或出現(xiàn)了遠處轉移，能接受手術根治的不到發(fā)病人數(shù)的1/3，術后5年總生存率僅為40.0%［3-4］。因此，如何能早期診斷并及時治療，是改善肺癌預后的關鍵，然而如何能夠對臨床檢出的肺小結節(jié)早期明確性質，既不延誤病情、又不過度治療，目前尚無共識。本研究旨在探討CT引導Hookwire定位下胸腔鏡技術(video assisted thoracic surgery，VATS)對孤立性肺小結節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)的診療價值，以期為臨床解決類似情況提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 病例資料

共收集2012年1月—2013年6月在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科行VATS治療的310例SPN患者的臨床資料，排除多發(fā)肺結節(jié)、既往或同期已有明確惡性腫瘤、考慮轉移瘤患者。其中男性128例，女性182例，年齡(55.0±10.8)歲。病灶直徑(12.27±9.01)mm。病灶分布左上葉69例，左下葉51例，右上葉101例，右中葉27例，右下葉62例。

1.2 技術方法

1.2.1 術前定位

全部患者術前均行胸部CT掃描(增強薄層)，選擇距離體表最近處用1%利多卡因局部浸潤麻醉后留置HawkinsⅢ BLN Hookwire 定位針(Meditech, Inc. Watertown, MA, USA)，重復CT掃描顯示定位針位于病灶中心，釋放帶鉤鋼絲并回收套針?；颊咿D入手術室。

1.2.2 麻醉及體位

行雙腔氣管內插管靜脈復合麻醉，健側臥位，健側單肺通氣，術者位于患者腹側。

1.2.3 切口設計

選取腋后線后側第9肋間切開，切口為1.0 cm，置入胸腔鏡為觀察孔；在腋前線第7肋間切開，切口長約1.0 cm為主操作孔；可根據(jù)術中具體需要于腋中線、腋前線之間第3肋間切開，切口長約0.5 cm，置入SNOWDEN鉗牽拉肺葉。如需行肺葉切除或中轉開胸則根據(jù)需要延長第3肋間操作孔。

1.2.4 手術過程

胸腔鏡下明確定位病灶，以胸腔鏡用切割縫合器(Ethicon endo-surgery, Cincinnati, OH)楔形切除病灶及周圍少許肺組織。取出標本后剖開再次確認病灶位于所切除標本內后送快速冰凍切片檢查，根據(jù)病理決定進一步手術方案(良性病變及原位癌則術畢，如為浸潤性癌則進一步行根治性手術)。

2 結 果

CT引導下Hookwire定位成功率100%，定位時間為(13.8±5.5)min，其中出現(xiàn)少量氣胸36例(11.6%) ，胸膜反應7例(2.3%) ，需要處理的咯血2例(0.7%)。VATS楔型切除術成功率99.0%(3例患者因廣泛粘連而中轉行Muscle-Sparing微創(chuàng)開胸楔型切除)，術中發(fā)現(xiàn)定位針脫落12例(3.9%)，均于胸腔鏡下觀察到穿刺點臟層胸膜下血腫后準確定位并成功切除。術中診斷率100%，術中冰凍病理與術后石蠟病理吻合率99.0%，VATS楔型切除術手術時間為(18.5±5.0)min；術后住院時間為(5.2±2.3)d。術后病理資料見表1。237例原發(fā)性肺癌患者，183例繼續(xù)成功施行VATS肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術，3例轉開胸行Muscle-sparing微創(chuàng)開胸肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術，12例腺瘤樣不典型增生及39例病灶最大徑介于5 mm和9 mm之間、且未侵及臟層胸膜的原位腺癌僅行肺楔形切除術。

表 1 310例患者病理分型Tab. 1 Distribution of pathological findings for 310 patients

3 討 論

SPN通常是指肺實質內的局灶性的密度增高影，一般直徑≤30 mm，并且沒有肺不張、衛(wèi)星灶及淋巴結腫大及胸膜滲出，可表現(xiàn)為實性、部分實性、非實性［5］。隨著低劑量螺旋CT和PET/CT的廣泛應用以及廣大人民群眾健康意識的提高，SPN的檢出率逐年提高［6］，但定性診斷依然是個難題。Vansteenkiste等［7］的研究結果顯示，PET/CT鑒別良惡性結節(jié)的準確度、敏感度及特異度分別為95%、80%和90%。對于影像學不確定的肺結節(jié)，PET/CT診斷惡性結節(jié)的敏感度、特異度、準確度分別為92%、87%、89%。經(jīng)皮肺腫物穿刺等有創(chuàng)檢查一度作為SPN診斷的首選［8-9］，然而穿刺定位困難，陽性率低，漏診率高，反復穿刺出血、氣胸等并發(fā)癥多，且如為惡性則可能造成沿針道種植或轉移，發(fā)生胸膜腔內播散種植或胸壁種植等風險，現(xiàn)已多不采用。據(jù)2007年ACCP臨床實踐指南報道［10］，SPN的檢出率為8%～51%，其中惡性占1.1%～12%；而純型磨玻璃樣病變(pure ground glassopacity, pGGO)則有59%～73%為惡性。換言之，臨床醫(yī)師接觸到的SPN中，包含著相當一部分的早期肺癌。肺癌是目前對人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一，確診后只有約15%的患者生存期＞5年。此外，體檢時發(fā)現(xiàn)的SPN往往被臨床醫(yī)師忽略。對于SPN患者，建議定期隨訪，以免是早期肺癌而延誤診治。

基于上述原因，目前對于SPN多主張診斷治療一次完成［11］，即首先局部手術切除，快速冰凍病理明確病變性質，若為良性病變，局部切除即達到治療目的；若為惡性病變，再根據(jù)結果(如病灶大小、病理類型、原位癌還是浸潤性癌)決定是否需行肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃［2］。但在傳統(tǒng)開胸探查手術操作中，對于較小的SPN，特別是pGGO，肉眼難以觀察、手指難以觸之，切除范圍不易確定，如術中反復尋找擠壓肺組織易造成惡性病變播散、轉移，但為了遺漏病灶如一律行肺葉切除術，對于良性病變不但創(chuàng)傷過大，而且又導致?lián)p失過多肺功能。VATS以痛苦輕、創(chuàng)傷小、恢復快、療效滿意、安全可靠以及切口美觀等諸多優(yōu)點而深受患者和胸外科醫(yī)師的歡迎［12］，有效地解決了手術創(chuàng)傷過大的問題。SPN術中要解決的難題是定位，通過術前仔細閱讀胸部CT可以大致判斷病灶的位置，其準確程度有賴于手術醫(yī)師的經(jīng)驗，陳應泰等［13］采用術中手指定位肺微小結節(jié)，然而對于一些較小的、位于肺實質深部、密度偏低的SPN，實際操作中仍甚為困難，部分患者因無法找到病灶而被迫中轉開胸，據(jù)報道中轉開胸率達7.5%～11.0%［14］。而CT引導下術前局麻留置Hookwire針的定位方法有效地解決了這一難題，應用術前鋼針定位系統(tǒng)進行胸腔鏡肺部小結節(jié)切除可以取得滿意的結果［15］。2009 年Miyoshi等［16］報道了125例肺部小結節(jié)行術前鋼針定位并行胸腔鏡手術切除的經(jīng)驗，其完整切除率達93.6%，脫鉤率僅為0.8%。

帶鉤鋼絲(Hookwire)術前定位最初由Kopans于1980年開始應用于不可觸及的微小乳腺病變的術前定位，Shah于1993年首先將其應用于SPN的VATS術前定位［14］，與術前超聲定位、美蘭標記等幾種術前定位方法相比，此種方法其所需設備易得，操作簡單，定位成功率高。本組310例SPN患者經(jīng)術前CT引導下Hookwire定位成功率100%，定位時間為(13.8±5.5)min，其中出現(xiàn)少量氣胸36例(11.6%)，胸膜反應7例(2.3%)，需要處理的咯血2例(0.7%)。定位后VATS楔型切除術成功率99.0%(3例患者因廣泛粘連而中轉行Muscle-Sparing微創(chuàng)開胸肺楔型切除)，術中發(fā)現(xiàn)定位針脫落12例(3.87%)，均于胸腔鏡下觀察到穿刺點臟層胸膜下血腫后準確定位并成功切除。

本組全部SPN患者術中診斷率為100%，術中冰凍病理與術后石蠟病理吻合率為99.0%，其中4例不完全吻合患者的病灶最大徑均＜7 mm，這可能與病灶過于微小，術中冰切后剩余組織過少而未能完全反映病灶屬性有關。另有研究表明，直徑＜5 mm的小結節(jié)可能并不適合術中冰凍切片檢測［17］，無法明確鑒別微浸潤型腺癌和腺瘤樣不典型增生以及反應性肺泡上皮細胞增生。VATS楔型切除術手術時間(18.5±5.0) min；183例繼續(xù)成功施行VATS肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術，3例轉開胸行Musclesparing微創(chuàng)肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。

本研究結果表明，臨床檢出的SPN患者，近3/4為早期肺癌，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)不宜長期觀察，首選VATS肺楔形切除手術，CT引導下留置Hookwire定位針為確定病灶準確位置提供了有力支持。此種方法安全、有效，診斷和治療同步完成，對于良惡性SPN均可獲得最佳療效，值得具備條件的肺癌診療中心大力推廣。

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The diagnosis value of CT guidance Hookwire positioning thoracoscopic surgery for solitary pulmonary nodule

JIA Chun-yi1*, CHEN Hai-quan2, WANG Qi-wen1, LI Guo-dong3, LI Yuan4(1. The 2nd Department of Thoracic Surgery, Jilin Province Cancer Hospital, Changchun Jilin 130012,China；2. Department of Thoracic Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 3. Department of Interventional treatment, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 4. Department of Pathology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

CHEN Hai-quan E-mail: hqchen1@yahoo.com

Background and purpose: Lung cancer is currently the greatest threat to human life and health of the malignant tumor, clinical examination revealed a solitary pulmonary nodules (SPN), including a significant portion of early stage lung cancer. The research aimed to discuss the diagnosis value of CT guidance Hookwire positioning thoracoscopic surgery for solitary pulmonary nodule. Methods: From Jul. 2011 to Jun. 2013, 310 SPN patients in the Department of Thoracic Surgery of Fudan University Shanghai Cancer Center were collected. Hookwire positioning pins were retained guided by CT scan into the patients’ body. Video assisted thoracic surgery (VATS) pulmonary wedge resection was adopted. According to the result of intraoperative frozen pathology, further treatment method was decided. Positioning accuracy, complications, VATS lung wedge resection surgery successful rate, transfer rate in the chest and SPN pathological classification and other indicators were calculated with statistical methods. Results: Hookwire positioning successful rate was 100%, meanwhile, 2 patients with hemoptysis

symptomatic treatment.Intraoperative Hookwire fell off in 12 patients (3.87%), VATS wedge resection surgery successful rate was 99%, transit thoracotomy was carried out in 3 patients. SPN postoperative histological pathology results: 237 cases with primary lung cancer, 73 cases with benign lesions. Conclusion: The method of CT guided Hookwire thoracoscopic surgery after positioning in treatment of SPN has higher diagnostic accuracy rate, reliable curative effect, fewer complications and great value in clinical promotion.

Video assisted thoracic surgery; Solitary pulmonary nodule; Hookwire

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.11.011

R734.2

：A

：1007-3639(2013)11-0917-04

2013-09-10

2013-10-25）

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心慢性病綜合防治項目(No：SHDC12012308)。

*：現(xiàn)于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科進修，本文為進修期間所著。

陳海泉 E-mail:hqchen1@yahoo.com