回腸雙造口在結(jié)腸扭轉(zhuǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

王曉龍，馬克強(qiáng)（青海大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，青海 西寧 810001）

回腸雙造口在結(jié)腸扭轉(zhuǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

王曉龍，馬克強(qiáng)
（青海大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，青海 西寧 810001）

目的介紹回腸雙造口在結(jié)腸扭轉(zhuǎn)手術(shù)中的應(yīng)用，并比較此法與其他方法的不同。方法將我院胃腸外科2005年-2012年收治的結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者39例分為2組，其中一組行一期吻合手術(shù)，另一組行一期吻合后加做回腸保護(hù)性雙造口手術(shù)，比較兩組在手術(shù)時(shí)間、切口感染，術(shù)后腹腔出血、術(shù)后吻合口漏、總住院時(shí)間發(fā)生率和死亡率之間的不同。結(jié)果兩組在術(shù)后腹腔出血、死亡率和術(shù)后切口感染方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而加做回腸造口后吻合口漏明顯下降，但手術(shù)時(shí)間和總住院時(shí)間明顯延長。結(jié)論在結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)切除擴(kuò)張扭轉(zhuǎn)的部分結(jié)腸并一期吻合后加做回腸造口雖然耗費(fèi)時(shí)間，但手術(shù)更安全。

回腸雙造口；結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是引起腸梗阻的少見原因，但在結(jié)腸梗阻中僅次于腫瘤和結(jié)腸憩室，是引起結(jié)腸梗阻的第三大原因[1]，其中乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)占大部分。由于結(jié)腸扭轉(zhuǎn)后可引起腸壁壞死穿孔，因此往往需要急診手術(shù)，但急診結(jié)腸手術(shù)由于沒有進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，一期吻合后發(fā)生吻合口的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而行結(jié)腸造瘺，則發(fā)生造口脫垂、回縮、壞死和造口旁疝的機(jī)會(huì)也明顯增多，因此我院自2008年在急診結(jié)腸手術(shù)時(shí)采用了結(jié)腸一期吻合加做回腸末端雙造口的方法，與原一期吻合比較，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率和死亡率明顯降低，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年-2012年我院胃腸外科收治的39例結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者為研究對(duì)象，男性32例，女性7例，年齡36～62歲，平均年齡47.3歲；其中乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)共32例（82.1%），橫結(jié)腸扭轉(zhuǎn)5例（12.8%），盲腸扭轉(zhuǎn)1例（2.6%），結(jié)腸脾曲1例（2.6%）；腸壞死5例，其中2005年～2008年的18例患者為A組，均行結(jié)腸部分切除后一期吻合術(shù)，而2008年-2012年的23例患者為B組，均行結(jié)腸部分切除后一期吻合，并回腸末端雙造口術(shù)。見表1。

表1 兩組病例組成（例）

1.2 疾病診斷

所有患者的診斷均依靠臨床表現(xiàn)和輔助檢查，臨床表現(xiàn)主要有腹脹，腹痛及停止排氣排便，診斷主要是依據(jù)影像學(xué)檢查，其中腹部立位片診斷率為66%；造影拍片診斷率為90%，再結(jié)合病史查體可診斷。

1.3 治療方法

所有患者一經(jīng)診斷均行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)前補(bǔ)充水電解質(zhì)，并靜脈注射3代頭孢類抗生素。A組患者行剖腹探查后，均切除扭轉(zhuǎn)擴(kuò)張的結(jié)腸，術(shù)中快速腸道準(zhǔn)備，以甲硝唑及碘伏消毒劑灌洗結(jié)腸，并行結(jié)腸端端一期吻合，吻合方法為可吸收線連續(xù)單層漿肌層縫合，術(shù)后擴(kuò)肛每日3次持續(xù)5 d，術(shù)后第2天進(jìn)流食；B組患者除上述步驟外，加做回腸雙造口，在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)皮膚行圓形切口，直徑約2～3 cm，切去皮下脂肪，十字打開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，十字打開腹膜，將距離回盲部20 cm回腸提出切口，近端在上遠(yuǎn)端在下，確認(rèn)切口可容腸內(nèi)容物順利通過，先關(guān)閉剖腹探查切口，再沿預(yù)留造口之回腸對(duì)系膜緣縱行切開2～3 cm，縫合皮膚與回腸全層，并粘貼造口袋。術(shù)后第2天開始進(jìn)流食，術(shù)后8～12周自原造口切口行回腸還納術(shù)，而且在二期還納時(shí)，回腸造口的吻合在腹腔外即可完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“±s”表示，兩組患者手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間的比較用t檢驗(yàn)，其余手術(shù)后切口感染率、死亡率、術(shù)后出血率及術(shù)后吻合口漏發(fā)生率均用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在死亡率、術(shù)后切口感染、術(shù)后出血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、發(fā)生術(shù)后吻合口漏比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組手術(shù)、住院時(shí)間、切口感染、術(shù)后出血、死亡率及術(shù)后吻合口漏比較 [例（%）；±s]

表2 兩組手術(shù)、住院時(shí)間、切口感染、術(shù)后出血、死亡率及術(shù)后吻合口漏比較 [例（%）；±s]

?

3 討論

腸扭轉(zhuǎn)從其病因分類，有2種類型，一為原發(fā)性，原因不詳，無解剖異常，可能為飽餐后體位突然改變，腸管因有重量下垂而不能隨之同步旋轉(zhuǎn)所致；二為繼發(fā)性，是由于先天性或后天性獲得的解剖改變，出現(xiàn)一固定點(diǎn)形成腸袢扭，常有下列3個(gè)因素同時(shí)存在：（1）解剖因素：如手術(shù)后粘連，乙狀結(jié)腸及其系膜冗長等；（2）物理因素：腸袢本身需要有一定重量，如飽餐后；（3）動(dòng)力因素：如體位突然改變。治療有非手術(shù)和手術(shù)兩種，非手術(shù)主要是內(nèi)鏡下復(fù)位，雖然成功率較高約80%，但復(fù)發(fā)率高達(dá)35%～60%，而且仍需進(jìn)一步手術(shù)治療。手術(shù)治療主要是乙狀結(jié)腸固定術(shù)，結(jié)腸切除吻合術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，而且主要是行結(jié)腸造口的二期手術(shù)，但存在術(shù)后進(jìn)食遲、大便干燥排除困難及造口脫出等問題，Zingg U在一篇meta分析中指出回腸造口總的并發(fā)癥發(fā)生率要低于結(jié)腸造口術(shù)[2]。因此近年來越來越多的醫(yī)師選擇一期吻合結(jié)腸的手術(shù)方法，但吻合口漏是術(shù)后的主要并發(fā)癥，尤其在急診行一期吻合時(shí)其術(shù)后吻合口漏發(fā)生率達(dá)28%，為減少術(shù)后并發(fā)癥在行一期結(jié)腸吻合術(shù)時(shí)必須加做回腸造口術(shù)，也有學(xué)者提出行一期吻合后加做改良的小切口結(jié)腸造口術(shù)可明顯降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率[3]，并且急診手術(shù)行一期吻合后死亡率高達(dá)31%，而加做造口術(shù)后可使死亡率降至5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[4]。

在我們的課題中，應(yīng)用一期吻合后加做回腸雙造口可明顯降低吻合口漏的發(fā)生率，我們這組患者死亡率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能是由于病例數(shù)不夠造成與文獻(xiàn)有不同的結(jié)果，而且吻合口漏大多發(fā)生在有腸壁壞死的患者，吻合口漏患者的死亡率也明顯增高，有活力的腸管行一期吻合后死亡率為1%～9%，而腸管壞死死亡率增高至25%[5]，因此降低吻合口漏發(fā)生率后也可降低死亡率。總的來說，在結(jié)腸扭轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)行一期吻合并加做回腸雙造口是一種安全可靠的方法。

[1] Grossmann EM,Longo WE,Stratton MD,et al.Sigmoid volvulus in Department of Veterans Affairs Medical Centers[J].Dis Colon Rectum,2000,43(10):414-418.

[2] Zingg U,Pasternak I.Colorectal Dis[J].2008,Oct 1.

[3] sacid Coban,Mehmet Yilmaz.Resection and primary anastomosis with or without modified blow hole colostomy for sigmoid volvulus[J].World Journal of Gastroenterology,2008,14(36):5 590-5 594.

[4] C T toure.Result of emergency colectomy in the management of the colon volvulus in Darkar hospital[J].Annales de chirurgie,2003,128(2):98-101.

[5] The mortality rate ranges from 1% to 9% for viable colon[15,19],and 25% for gangrenous volvulus[15]De U.Sigmoid volvulus in rural Bengal[J].Trop Doct,2002,32(5):80-82.

（本文編輯 馬宏宇）

The application of double ileostomy in operations of colonic volvulus

WANG Xiao-long,MA Ke-qiang
(Qing hai University Affiliated Hospital,Xining,Qinghai 810001,China)

ObjectiveTo introduce the clinical application of double ileostomy in operations of colonic volvulus.Methods39 colonic volvulus patients were divided into 2 groups from 2005 to 2009 in our hospital, primary colocolic anastomosis was performed in group A; primary colocolic anastomosis with double ileostomy was performed in group B. Operation time, wounds infection, postoperative abdominal haemorrhage, postoperative stomal leak, total hospitalization time and mortality were compared.Resultsthere are not different in wounds infection and postoperative abdominal haemorrhage, but the rate of stomal leak and mortality was sigmificant higher in group A, but it took more time in group B.ConclusionThe primary colocolic anastomosis with double ileostomy in operations of colonic volvulus is more safer though it took more time.

Double ileostomy;Colonic volvulus

R656.9

B

doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2013.08.023.055.02

2012-09-20

王曉龍（1978-），男， 浙江人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向 胃腸腫瘤。