多層螺旋CT冠狀動脈成像雙期掃描不同部位左心室心肌密度Spatial Heterogeneity of Left Ventricular Myocardium Attenuation

隨著多層螺旋CT的時間分辨率和空間分辨率的提高，多層螺旋CT冠狀動脈成像已成評估冠心病患者的重要無創(chuàng)性檢查手段，多層螺旋CT雙期掃描可以用密度差異識別及評價心肌梗死的壞死心肌[1]。心肌血流量的基線值表現(xiàn)為不均勻性，心肌不同部位血流量存在差異[2]。不同部位心肌在造影劑瞬時灌注時表現(xiàn)為密度不均勻[3]。本研究擬評價冠狀動脈正?；騿沃ИM窄＜25%的患者冠狀動脈CT血管成像（CTA）雙期掃描檢查時左心室不同部位心肌密度的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012-04～08在甘肅省人民醫(yī)院行冠狀動脈CTA雙期掃描檢查的患者，排除肝腎功能異常、心功能異常等情況后，選取冠狀動脈CTA顯示冠狀動脈正?；騿沃ИM窄＜25%的患者共32例，其中男19例，女13例；平均年齡（57±10）歲。本組中21例患者擬診斷為冠心病，11例為體檢者。所有受檢者肝腎功能均符合使用碘造影劑的標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

圖1 測量平面位于主動脈瓣下橫斷面水平

圖2 首過灌注左心室心肌橫斷面心肌密度測量點位置

圖3 延遲掃描左心室心肌橫斷面心肌密度測量點位置

1.2 儀器與方法 采用 GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT，應(yīng)用回顧性心電門控技術(shù)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流500～700 mA，準(zhǔn)直器寬度為0.625 mm×64 mm，探測器單圈旋轉(zhuǎn)時間為350 ms，探測器旋轉(zhuǎn)一圈覆蓋范圍4 cm，于5次心搏內(nèi)完成心臟CT掃描?；颊邫z查前4 h禁食水，心率控制在70次/min以下，心率＞80次/min者口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）25～50 mg，心率降至70次/min以下再進行檢查。1.3 掃描方法 檢查前對受檢者進行呼吸訓(xùn)練，要求受檢者深呼吸后屏住呼吸，屏氣時間約為20 s。采用回顧性心電門控，心臟掃描模式。以4.5～5.0 ml/s經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑歐乃派克（350 mgI/ml）20 ml，于主動脈根部水平延時10 s行單層連續(xù)掃描，掃描周期為2 s，于主動脈根部血管內(nèi)選取感興趣區(qū)，獲得時間-密度曲線，以對比劑濃度達峰時間作為心臟掃描起始時間，時間為18～26 s，經(jīng)肘前靜脈以4.5～5.0 ml/s注射歐乃派克80～100 ml，對比劑注射完畢后以4.0 ml/s繼續(xù)追加注射生理鹽水20 ml以減少右心房內(nèi)對比劑濃度過高造成的偽影。于第一期掃描結(jié)束后延遲5 min行延遲掃描。1.4 圖像重建 原始數(shù)據(jù)按照75% R-R間期時相進行重建，重建厚度為0.625 mm。當(dāng)75% R-R間期時相重建影像質(zhì)量不佳時，用40%～80% R-R間期間隔5%進行重建，將重建好的圖像傳至AW 4.4工作站進行數(shù)據(jù)測量。

1.5 左心室的密度測量方法 選取主動脈瓣下橫斷面水平的心肌做心肌密度測量，選取的感興趣區(qū)分別位于室間隔后部、中部、前部、心尖部、左心室側(cè)壁前部、中部及后部，感興趣區(qū)大小為0.1 cm2。將室間隔等分為3份，分別取中點定義為室間隔前、中、后部，左心室側(cè)壁等分為3份，依次定義為左心室側(cè)壁前、中、后部。每個部位測量3次，取平均值（圖1～3）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，首過灌注與延遲掃描各部位CT值采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首過灌注期左心室各部位心肌密度比較 首過灌注期室間隔后部與室間隔中部、室間隔后部與左心室側(cè)壁后部、室間隔中部與左心室側(cè)壁后部、室間隔前部與左心室側(cè)壁中部CT值兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余各部位CT值兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。首過灌注期左心室各部位心肌CT值存在差異，以心尖部CT值最低，見表1。

2.2 延遲期左心室各部位心肌密度比較 延遲期心尖部與其他各部位CT值兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余各部位心肌CT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 多層螺旋CT冠狀動脈成像雙期掃描左心室不同部位CT值比較（Hu, n=32）

2.3 首過灌注期與延遲期各部位心肌密度差值比較心尖部差值與其他部位差值兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），心尖部密度下降最不明顯。

3 討論

多層螺旋CT冠狀動脈CTA雙期掃描可以精確地評價心肌梗死[4]，而且雙期掃描的第一期掃描像可以評價冠狀動脈，這種微創(chuàng)性的檢查手段已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。多層螺旋CT冠狀動脈CTA雙期掃描在評價冠狀動脈的同時還可以評價心肌灌注和心肌活性，由于多層螺旋CT心臟掃描檢查所用的碘對比劑是非離子型造影劑，屬于細胞外間隙對比劑。注入對比劑之后，正常心肌內(nèi)對比劑濃度達到峰值，對比劑濃度隨著時間延遲逐漸下降，使正常心肌表現(xiàn)為早期的強化及隨后延遲期的強化程度下降。但是梗死心肌雙期掃描可以表現(xiàn)為不同的密度值，即表現(xiàn)為早期缺損、剩余缺損和延遲強化[6]。因此，用多層螺旋CT冠狀動脈CTA雙期掃描來測量心肌梗死時的心肌密度有重要意義[7]。心肌血流量在靜息狀態(tài)下存在不均勻性[8]，這種血流量的不均勻性可能源于局部代謝引起的心肌血流自身調(diào)節(jié)作用[9]，也可能是冠狀動脈分支逐漸變細導(dǎo)致各部位瞬時血流量不同造成的密度差異。

本研究結(jié)果表明，多層螺旋CT冠狀動脈CTA檢查首過灌注時左心室各部位心肌密度存在差異，以心尖部最低；而在延遲掃描時心尖部密度略低，其余各部位心肌密度無明顯差異，趨于一致性。這對臨床應(yīng)用密度值評價心肌病變，尤其是心尖部病變時有一定的意義。本研究中雙期掃描所選取的測量部位位于主動脈瓣下緣的橫斷面水平，這部分心肌大部分是由左冠狀動脈供血，而且橫斷面水平數(shù)據(jù)均為一次采集，反映了瞬間的心肌密度。而這種心肌密度的差異有可能是冠狀動脈走行逐漸變窄，導(dǎo)致心尖部血流量較少。目前造成心尖部低密度的原因尚不清楚，因此在用多層螺旋CT測量心肌密度評價心肌梗死時要注意這種差異的存在，尤其是發(fā)現(xiàn)心尖部低密度時。而心尖部密度在雙期掃描時密度差值下降不明顯，說明心尖部血流量相對較少，心尖部密度在首過灌注期強化不明顯，雙期掃描心尖部密度變化不大。鑒于冠狀動脈自身病變可能對本研究產(chǎn)生影響，故選擇冠狀動脈CTA檢查顯示冠狀動脈正常的患者，但未對患者的年齡、體重、心率、心臟射血分?jǐn)?shù)等影響因素進行分層研究，而且未排除患者本身心臟的旋轉(zhuǎn)位置對研究結(jié)果的影響，后續(xù)研究應(yīng)該結(jié)合心肌灌注謝顯像及心臟解剖學(xué)來研究造成這種差異的原因。

總之，CTA的高陰性預(yù)測值使其成為排除冠狀動脈病變的可靠方法[10]。64層螺旋CT心臟雙期增強掃描評價心肌存活簡便、無創(chuàng)，采集時間短，可以對帶有金屬泵及起搏器等金屬植入物的患者進行檢查。但依賴心肌密度判斷心肌病變時要注意，特別是心尖部低密度，需進一步結(jié)合心肌代謝顯像進行研究。

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