兩種術(shù)式治療胸椎結(jié)核的對照研究

費 駿 賴 震 石仕元 沈 健 魏 威

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科 杭州 310003

兩種術(shù)式治療胸椎結(jié)核的對照研究

費 駿 賴 震 石仕元 沈 健 魏 威

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科 杭州 310003

胸椎結(jié)核 病灶清除 脊椎融合術(shù) 內(nèi)固定

胸椎結(jié)核是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核之一，后期常引起脊髓受壓導(dǎo)致患者截癱，具有較高的致殘率。胸椎結(jié)核可采用多種手術(shù)方式進行治療[1]。我院對61例胸椎結(jié)核患者分別采用經(jīng)胸腔一期病灶清除植骨融合鈦板內(nèi)固定和經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨加后路椎弓根螺釘內(nèi)固定兩種手術(shù)方式進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組61例胸椎結(jié)核患者按手術(shù)方式不同分為兩組，A組26例，男16例，女10例，年齡18～54歲，平均38.6歲；病程3～18個月，平均7.5個月；T7-85例，T8-98例，T9-106例，T10-115例，T9-112例；伴不全癱12例，其中Frankel分級：B級2例，C級4例，D級6例；脊柱后凸Cobb角為15～32度，平均20.5度。B組35例，男22例，女13例；年齡17～72歲，平均43.5歲；病程3～20個月，平均10.6個月；T7-85例，T8-98例，T9-105例，T10-119例，T7-93例，T9-115例；伴不全癱16例，其中Frankel分級：C級7例，D級9例；脊柱后凸Cobb角為17～35度，平均24.5度。所有患者均有不同程度的發(fā)熱、消瘦等結(jié)核中毒癥狀及局部疼痛，血沉25～115mm/h，平均82.7mm/h。術(shù)前均進行X線、CT重建及MRI檢查，均有不同程度的椎體及椎間盤破壞、椎旁膿腫。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準備 入院后完善各項常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌癥，予以HRZE（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）化療方案常規(guī)進行3周以上的抗癆治療，每周復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)及血沉，積極防治藥物不良反應(yīng)，糾正全身營養(yǎng)不良狀況，提高患者的手術(shù)耐受性。如經(jīng)3～4周正規(guī)抗結(jié)核藥物治療后，無體溫升高、貧血、營養(yǎng)不良等情況，血沉較治療前有明顯下降可安排手術(shù)。如截癱癥狀快速發(fā)展時則應(yīng)盡快手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法 A組采用經(jīng)胸腔一期病灶清除植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)。氣管插管全身麻醉，取相對膿腫較大，骨質(zhì)破壞嚴重的對側(cè)臥位，腋、腰下墊枕，妥善固定，截除病椎上一肋骨入胸，用開胸器撐開胸腔，游離粘連胸膜，用棉墊推開肺臟，充分顯露膿腫。用5mL注射器穿刺，證實膿液，切開膿腫。用吸引器吸盡稀薄膿液，沿縱軸徹底打開膿腔（注意此過程中需要結(jié)扎病椎椎動、靜脈，充分顯露膿腔）。用刮勺徹底清除膿腔內(nèi)干酪樣壞死組織、壞死椎間盤及死骨。用骨鑿切除硬化、壞死、增生的骨質(zhì)至上、下椎體健康骨質(zhì)，見椎體松質(zhì)骨創(chuàng)面有新鮮滲血。取同側(cè)髂骨，校正后凸畸形后，植骨。選擇適當長度的胸椎前路鈦板固定。反復(fù)沖洗膿腔及胸腔，用明膠海綿包裹鏈霉素粉置入病灶周圍。放置胸腔閉式引流管，術(shù)畢。

B組經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨加后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。氣管插管全身麻醉，俯臥位。后正中縱弧形切口，弧線頂位于病椎肋橫突關(guān)節(jié)外側(cè)。牽開皮瓣后，切開深筋膜，沿棘突剝離豎脊肌，顯露椎板和關(guān)節(jié)突。在“C”型臂監(jiān)視下按常規(guī)置入椎弓根螺釘，利用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的撐開原理緩慢矯正后凸畸形。固定完成后縫合豎脊肌及深筋膜。切除病灶較大側(cè)橫突，剝離病椎節(jié)段肋骨上的軟組織，距后正中線8cm處剪斷肋骨，切斷肋橫突韌帶，取出肋骨近端。緊貼椎體骨面鈍性剝離椎體上的壁層胸膜，注意保護胸膜及肋間血管神經(jīng)叢。暴露病椎及椎間盤，吸凈病灶膿液。用髓核鉗及長柄刮匙深入病灶內(nèi)，刮除干酪樣物質(zhì)和死骨，徹底切除病變組織直至露出健康骨創(chuàng)面，并進行脊髓減壓。用切下的肋骨或自體髂骨在骨缺損區(qū)植骨。大量異煙肼稀釋液沖洗病灶，并用明膠海綿包裹鏈霉素粉置入病灶周圍。術(shù)后留置乳膠引流管一根。緊密縫合關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后處理 保持引流管引流通暢，術(shù)后48～72h拔除引流管。截癱患者早期行脫水消腫治療。術(shù)后3周佩帶背心支具下床行走，支具佩帶時間4～6個月。術(shù)后抗結(jié)核化療持續(xù)18個月，前4個月仍予以HRZE抗癆，第5個月開始停吡嗪酰胺。術(shù)后每周復(fù)查血常規(guī)、血沉和肝腎功能，4周后每月復(fù)查1次，停藥后每3個月復(fù)查1次。其間繼續(xù)支持護肝治療，如發(fā)現(xiàn)肝功能異常、白細胞減少等藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時調(diào)整抗癆方案，對癥治療。每3個月復(fù)查病變部位X線片及CT，觀察植骨融合情況。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組治療情況比較 兩組手術(shù)時間、出血量和平均后凸畸形矯正度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療情況比較

兩組術(shù)中均未發(fā)生嚴重手術(shù)并發(fā)癥，切口均Ⅰ期愈合。全部病例隨訪1.5～3年，平均1.8年。隨訪期間有6例患者發(fā)生藥物性肝損，予以加強護肝治療，停利福平改服利福噴丁繼續(xù)抗癆治療，后肝功能逐漸恢復(fù)。A組有術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液6例，對癥治療后積液消失，遺留有輕度肺不張2例。螺釘松動2例，植骨塊輕度移位，予以臥床制動后未出現(xiàn)并發(fā)癥，植骨塊融合。術(shù)后融合節(jié)段后凸角平均矯正6.5度，所有病例均未發(fā)生結(jié)核復(fù)發(fā)。B組胸椎結(jié)核全部治愈，無內(nèi)固定松動及植骨移位等并發(fā)癥，術(shù)后融合節(jié)段后凸角平均矯正14.5度。所有患者術(shù)后3～6個月血沉降至正常。術(shù)后2年復(fù)查胸椎X線片，后凸矯正度無明顯丟失。兩組不全癱患者經(jīng)手術(shù)后神經(jīng)功能均有明顯改善。

3.2 兩組治療前后脊髓功能Frankel分級改善情況 A組術(shù)前Frankel分級B級2例，術(shù)后D、E級各1例；C級4例，術(shù)后D級1例，E級3例；D級6例，術(shù)后為E級6例。B組術(shù)前Frankel C級7例，術(shù)后D級2例，E級5例；D級9例，術(shù)后均為E級。

4 討論

胸椎結(jié)核的發(fā)生率僅次于腰椎結(jié)核，是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核之一，后期易發(fā)生脊髓損傷，具有較高的致殘率。早期診斷，足量、足療程的聯(lián)合抗癆治療是決定胸椎結(jié)核最終預(yù)后的關(guān)鍵。但對于已經(jīng)出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)破壞、死骨形成、椎旁膿腫、脊柱后凸畸形、脊髓神經(jīng)受損的患者，僅僅依靠藥物治療難以達到滿意的療效，手術(shù)仍然是非常重要的治療手段。如何選擇適當?shù)臅r機，采用最佳的手術(shù)方案進行徹底的病灶清除、解除脊髓神經(jīng)的壓迫、糾正后凸畸形并重建脊柱的穩(wěn)定是胸椎結(jié)核手術(shù)治療的核心內(nèi)容。

4.1 術(shù)前抗癆與手術(shù)時機 結(jié)核病屬于特異性的感染性疾病，積極有效地術(shù)前抗癆對手術(shù)成敗具有非常重要的意義。對未出現(xiàn)截癱的患者，術(shù)前常規(guī)予以三周以上的HRZE（利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）方案四聯(lián)抗癆。通過術(shù)前抗癆，多數(shù)患者膿腫得到控制，疼痛減輕，并可能有好轉(zhuǎn)的趨勢，提示機體抵抗力及藥物作用使病情得以控制，為手術(shù)創(chuàng)造了良好的時機。筆者認為，術(shù)前抗癆的目的：①驗證抗癆方案的安全性和有效性，為術(shù)后長期抗癆治療提供依據(jù)；②有效地控制結(jié)核感染，減少術(shù)后發(fā)生結(jié)核擴散和復(fù)發(fā)的風險。血沉作為評估結(jié)核療效的指標，許多作者認為術(shù)前需降至40或60mm/h[2-3]以下。在臨床上，筆者發(fā)現(xiàn)雖然大多數(shù)患者通過抗癆治療均可以達到這個要求，但也有部分患者抗癆治療后，血沉雖較用藥前有明顯下降，但一直不能降至60mm/h以下。筆者認為用藥后血沉能降至多少的數(shù)值存在個體的差異，如患者病灶較大，膿腫及死骨較多，血沉并不一定能夠降至理想的程度。如患者用藥后血沉出現(xiàn)明顯下降即驗證了抗癆藥物的有效性，所以，用藥前后血沉動態(tài)變化的意義應(yīng)大于血沉的絕對數(shù)值。

對截癱進行性加重的患者，有學(xué)者[4]認為，血沉未降至正?；蚧熚礉M4周時行手術(shù)治療也是可行的。筆者認為，對于截癱癥狀進行性加重或化療后無明顯改善以及化療中出現(xiàn)截癱的患者，其病變往往為活動期，病灶進展快，不經(jīng)手術(shù)清除病灶，血沉很難下降，而脊髓損傷治療越早，效果越好，不應(yīng)拘泥于常規(guī)，為了提高截癱恢復(fù)率及最大限度地改善截癱評級，只要沒有明顯的手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

4.2 經(jīng)胸入路的優(yōu)缺點 該術(shù)式主要優(yōu)點是采用經(jīng)胸腔入路，具有良好的術(shù)野，充分地顯露結(jié)核病灶局部，進行通過一個切口完成徹底的病灶清除、脊髓減壓、椎體間植骨融合及內(nèi)固定重建穩(wěn)定等手術(shù)操作，由于視野清楚，操作空間較大，術(shù)中損傷重要血管及脊髓的風險相對減小，對于治療病變節(jié)段較少的脊柱結(jié)核是安全及有效的[5]。缺點：①經(jīng)胸腔入路增加了結(jié)核桿菌污染胸膜腔的機會；②如患者有嚴重胸膜粘連，術(shù)中暴露時可能會損傷肺葉；③上胸椎由于有肩胛骨阻擋，手術(shù)暴露欠佳，操作困難；④經(jīng)胸手術(shù)會干擾呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，且術(shù)后并發(fā)癥較多，管理難度大；⑤如病變節(jié)段較多，前路固定的力學(xué)穩(wěn)定性會相應(yīng)減弱。

4.3 經(jīng)肋橫突入路病灶清除并后路固定術(shù)的優(yōu)缺點 該術(shù)式主要優(yōu)點：①經(jīng)肋橫突入路較前路手術(shù)創(chuàng)傷小，不通過胸膜腔，術(shù)后并發(fā)癥較少；②經(jīng)椎弓根后路內(nèi)固定較前路堅強，其撐開作用能夠有效地矯正短節(jié)段后凸畸形。本組35例患者后凸畸形矯正滿意，平均矯正14.5度，明顯優(yōu)于前路手術(shù)者，兩者具有顯著性差異；③允許長節(jié)段固定，可應(yīng)用于椎體病灶累及超過4個、患者的營養(yǎng)狀況比較差、或者結(jié)核位于頸胸交接部位或上胸椎、以及跳躍性脊柱結(jié)核等。主要缺點：①由于經(jīng)肋橫突入路手術(shù)視野較小，不能直視重要血管及硬膜囊，在暴露、減壓時會增加損傷血管及脊髓的風險；②切口對側(cè)的病灶難以徹底清除。4.4 手術(shù)方式選擇原則 經(jīng)胸腔前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)適用于：患者年齡較輕；全身情況較好；無嚴重呼吸及循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾??；病變節(jié)段在3個以下，后凸畸形較輕，脊髓壓迫主要來自前方的患者。經(jīng)肋橫突入路結(jié)核病灶清除植骨后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)適用于以單側(cè)脊髓受壓為主的病例[6]，對于上胸椎結(jié)核、病變節(jié)段較多、后凸畸形較重以及全身情況較差的老年胸椎結(jié)核患者可優(yōu)先考慮。

總之，對于胸椎結(jié)核手術(shù)方案的選擇應(yīng)綜合分析患者病程長短、病損節(jié)段的部位、數(shù)目、病損程度以及患者年齡、體質(zhì)、對手術(shù)耐受性等諸多因素，在能夠充分獲得手術(shù)療效的前提下，選擇手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少的術(shù)式。

［1］黃科棣，俞增強，黃志榮，等.胸椎結(jié)核內(nèi)固定手術(shù)治療的術(shù)式選擇［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6（11）：76-78.

［2］吳興彪，張曦，呂正祥，等.經(jīng)胸一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核合并截癱［J］.臨床骨科雜志，2011，14（6）：615-616.

［3］徐躍根，楊亞東，劉師良.后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療胸腰段脊柱結(jié)核［J］.中國骨傷，2009，22（12）：938-940.

［4］劉繼軍，劉夏君，左春光，等.經(jīng)胸一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核［J］.臨床骨科雜志，2010，13（5）：481-483.

［5］Benli IT，Kaya A，Acaro.g.lu E.Anterior instrumentation in tu?bercuions spondylitis：is iteffective and safe［J］.Clin Orthop RelatRes，2007，（460）：108-116．

［6］郭立新，馬遠征，陳興，等.側(cè)前方病灶清除椎弓根內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核后凸畸形［J］.中華骨科雜志，2002，22（11）: 662-665.

2012-10-23