診斷性腹腔鏡術(shù)在非創(chuàng)傷性急腹癥中的應(yīng)用

褚紅堅(jiān) 金 晶 錢(qián)家成 張軍仕 浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院普外科 慈溪 315324

診斷性腹腔鏡術(shù)在非創(chuàng)傷性急腹癥中的應(yīng)用

褚紅堅(jiān) 金 晶 錢(qián)家成 張軍仕 浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院普外科 慈溪 315324

急腹癥 非創(chuàng)傷性 腹腔鏡 診斷

自法國(guó)醫(yī)生Mouret于1987年實(shí)施首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域迅速發(fā)展。診斷性腹腔鏡術(shù)在急腹癥的診治中也得到廣泛應(yīng)用，尤其當(dāng)影像學(xué)檢查和診斷性腹腔穿刺不能明確診斷時(shí)，該技術(shù)可以對(duì)急腹癥患者得到及時(shí)有效的診治。Sanna等[1]報(bào)道，有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師腹腔鏡確診率高達(dá)97.8%。2008年7月—2011年7月筆者應(yīng)用診斷性腹腔鏡技術(shù)對(duì)72例急腹癥患者進(jìn)行檢查及治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共72例，男40例，女32例，年齡16～84歲，平均48.3歲；其中胃穿孔4例，十二指腸穿孔22例，膽囊穿孔2例，急性闌尾炎27例，腸梗阻11例、美克爾憩室炎穿孔1例、潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸穿孔1例，原發(fā)性腹膜炎2例，急性盆腔炎2例。所有病例均經(jīng)術(shù)前討論認(rèn)為有急診手術(shù)或探查指征。

2 治療方法

采用氣管插管全身麻醉，取平臥位。常規(guī)消毒鋪巾。在臍下緣作小切口直視下進(jìn)腹或Veress針穿刺法建立氣腹，氣腹壓力調(diào)整在8～12mmHg之間，置直徑10mmTrocar作為觀察孔，置入300腹腔鏡進(jìn)行全腹腔觀察，按術(shù)中所見(jiàn)（積液、積膿、積血、外溢消化液、附著纖維素、移位大網(wǎng)膜等變化）作出初步判斷，在相應(yīng)部位建立輔助操作孔，通過(guò)體位的變化和器械操作顯露病變所在，在直視下明確診斷，決定手術(shù)方式。具體疾病種類和手術(shù)方法見(jiàn)表1。

表1 72例診斷性腹腔鏡術(shù)疾病種類與手術(shù)方式 例

3 治療結(jié)果

本組72例均在腹腔鏡下獲得明確診斷，準(zhǔn)確率100%。診斷性腹腔鏡術(shù)避免了剖腹探查手術(shù)63例（占87.5%），其中保守治療2例，行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)9例（占12.5%）。術(shù)后有2例后期并發(fā)腹腔膿腫，1例在B超定位下行膿腫穿刺置管引流術(shù)，1例行開(kāi)腹膿腫引流術(shù)后均治愈；發(fā)生切口感染2例，經(jīng)換藥后治愈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.5%。本組腹腔鏡術(shù)后1～2天均可下床活動(dòng)，住院時(shí)間5～12天，平均7天，無(wú)死亡病例。

4 討論

急腹癥具有發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重的特點(diǎn)。既往針對(duì)診斷不明確的該類患者，多采用剖腹探查，但剖腹探查存在一定的“治療過(guò)度”[2]，而且創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。運(yùn)用診斷性腹腔鏡技術(shù)不僅可以避免盲目性的剖腹探查，還可以通過(guò)腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病灶，有較高的診斷準(zhǔn)確率（70%～99%）[4]，本組72例急腹癥患者通過(guò)腹腔鏡均得到快速、準(zhǔn)確的診斷，確診率100%，需時(shí)僅20min左右。利用腹腔鏡可對(duì)急腹癥進(jìn)行微創(chuàng)的直觀檢查，防止病變遺漏[5]，安全性高、并發(fā)癥少、副損傷率低，減少由于病情發(fā)展而致死亡的風(fēng)險(xiǎn)，而且腹腔鏡檢查不受體態(tài)肥胖、腹壁肥厚等因素影響，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地觀察到開(kāi)腹手術(shù)不易觀察到的部位，提供較為準(zhǔn)確的術(shù)中診斷，并可進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療及輔助手術(shù)方案的選擇。本組72例均在腹腔鏡下獲得明確診斷，61例（84.7%）在確診同時(shí)又在腹腔鏡下完成了合理的手術(shù)方式，避免了開(kāi)腹手術(shù)，有9例（12.5%）及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，2例轉(zhuǎn)為保守治療。

根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，非創(chuàng)傷性急腹癥診斷性腹腔鏡技術(shù)在處理上需注意以下幾點(diǎn)：①選擇合理的氣腹建立方法，建立氣腹的方法通常有直接穿刺法、閉合法、開(kāi)放法。筆者采用洪德飛等[6]提出的腹膜外開(kāi)放法：挑開(kāi)皮膚后，用小血管鉗撐開(kāi)腹白線或筋膜、肌肉至腹膜外脂肪層，兩把布巾鉗在切口兩側(cè)夾提皮膚和筋膜，氣腹針可輕穿腹膜建立氣腹；②探查應(yīng)系統(tǒng)、仔細(xì)、有序進(jìn)行。一般按照右上、左上、左下、右下的順序進(jìn)行，特別注重液體積聚區(qū)域，纖維素膿苔覆蓋區(qū)域以及大網(wǎng)膜明顯的水腫充血移動(dòng)區(qū)域；③選擇合適的手術(shù)方式；④非創(chuàng)傷性急腹癥患者行腹腔鏡手術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流；⑤對(duì)于腹腔鏡下操作復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)治療的失?。?］。本組9例鏡下治療困難的病例由于能及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，避免了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡診斷急腹癥具有安全性高、準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥少、手術(shù)死亡率低的特點(diǎn)，能及時(shí)確診，避免延誤手術(shù)治療，降低了病死率。在腹腔鏡診斷的基礎(chǔ)上部分急腹癥可通過(guò)腹腔鏡完成手術(shù)治療是其一大優(yōu)勢(shì)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的特點(diǎn)，即使需要開(kāi)腹手術(shù)治療，也可選擇一個(gè)理想的手術(shù)切口，避免了大切口或延長(zhǎng)、改變切口。而對(duì)于非手術(shù)治療的疾病，更避免了不必要的剖腹探查術(shù)。

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［5］張偉強(qiáng)，劉寧青，呂鵬飛，等.用腹腔鏡行腹腔探查的方法及注意事項(xiàng)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22（10）:625.

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［7］吳繼營(yíng)，龍?jiān)津v，李水薇.腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用價(jià)值［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2004，4（3）：240.

2012-05-14