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    三種路徑暴露喉返神經(jīng)的手術(shù)體會

    2013-06-02 07:31:58劉臻玉邱昌洪武丹曾海鋒黃擎雄
    中國實用醫(yī)藥 2013年10期
    關(guān)鍵詞:腺葉腺體分支

    劉臻玉 邱昌洪 武丹 曾海鋒 黃擎雄

    預(yù)防喉返神經(jīng) (recurrent laryngeal nerve,RLN)損傷一直是甲狀腺手術(shù)的難點,主動顯露RLN是目前常用的方法,但喉返神經(jīng)隱蔽,走形多變,解剖RLN的方法多種,那種更好暫無定論。該不該暴露RLN,如何解剖,又怎樣避免顯露過程中損傷RLN是歷來爭論的焦點,本文依據(jù)我院近期的240例甲狀腺術(shù),采用三種不同路徑解剖RLN,探討RLN的顯露和保護(hù)技巧,交流手術(shù)經(jīng)驗。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2008年6月到2012年6月,我院同一手術(shù)組實施的180例甲狀腺手術(shù),其中115例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,行單側(cè)腺葉切除或單側(cè)腺葉+對側(cè)部分切除術(shù),45例為甲亢行雙側(cè)次全切除術(shù),20例為微小甲狀腺癌行單側(cè)腺葉+對側(cè)次全切除術(shù)。男性36例,女性144例,平均年齡40.8歲(20~73歲)。

    1.2 RLN的解剖路徑 患者氣管插管全身麻醉,頸根部弧形小切口,游離皮瓣,牽開頸前肌群,超聲刀輔助,離斷中靜脈,暴露腺體;按照不同路徑顯露RLN。

    1.2.1 上方路徑 以甲狀軟骨下角為標(biāo)志,離斷上極血管和懸韌帶,將腺體側(cè)葉向內(nèi)下翻轉(zhuǎn),暴露上極內(nèi)側(cè)與氣管的間隙;觸摸甲狀軟骨下角,超聲刀離斷外側(cè)韌帶,顯露RLN入喉平面,Berry韌帶外側(cè)可見RLN。

    1.2.2 中間路徑,以氣管食管溝為標(biāo)志,腺體內(nèi)上翻轉(zhuǎn),充分顯露背側(cè),甲狀腺背膜精細(xì)化操作,沿氣管食管溝自外向內(nèi)解剖;氣管食管溝外側(cè)0.2~1.0 cm的層面找到RLN,向上可顯露到入喉處,向下到甲狀腺下動脈相交處。

    1.2.3 下方路徑:以甲狀腺下動脈為標(biāo)志,該處為RLN走行的恒定部位,游離腺體下極,翻轉(zhuǎn)側(cè)葉,暴露甲狀腺下動脈主干及分支,在甲狀腺下動脈、氣管、頸總動脈構(gòu)成的“RLN三角”內(nèi)解剖;RLN穿行于甲狀腺下動脈及其分支的前方、后方或分支之間。

    1.3 RLN損傷的診斷 觀察患者術(shù)后聲音變化,若出現(xiàn)聲嘶,喉鏡進(jìn)一步檢查聲帶活動情況,并術(shù)后隨訪3個月,觀察聲音有無恢復(fù)。①暫時性RLN損傷:患者聲音逐步恢復(fù),喉鏡檢查聲帶活動無異常。②永久性性損傷:3個月內(nèi)聲音無恢復(fù),喉鏡檢查一側(cè)聲帶麻痹。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 建立患者臨床資料的數(shù)據(jù)庫;手術(shù)時間和手術(shù)出血的比較采用t檢驗,RLN的損傷比較用χ2檢驗。數(shù)據(jù)分析用SPSS 13.0軟件,P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)時間 上方路徑組(43.8±5.4)min,中間路徑組(55.7±9.7)min,下方路徑組(58.7±10.5)min,組間兩兩比較結(jié)果:上方路徑組解剖時間短,下方路徑組時間最長(P<0.05)。

    2.2 手術(shù)出血量 上方路徑組(8.6±4.5)ml,中間路徑組(7.6±5.1)ml,下方路徑組(10.2±2.4)ml,組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.3 RNL損傷 上方路徑和下方路徑組各有1例RNL暫時性損傷,分別出現(xiàn)在手術(shù)后的第2和1 d,分別在術(shù)后的1周和4周恢復(fù)。上方路徑和下方路徑組術(shù)后均有1例RLN永久性損傷,隨訪3月無恢復(fù)。中間路徑無RLN損傷。上方路徑和下方路徑組RNL損傷率比較無明顯差別。

    表1 三組患者的臨床資料

    3 討論

    甲狀腺手術(shù)是否應(yīng)該常規(guī)顯露RLN,一直爭議不斷[1]。反對者認(rèn)為解剖神經(jīng)的過程就有可能損傷神經(jīng),過多剝離可能增加術(shù)后的粘連及疤痕形成而壓迫或牽拉神經(jīng);贊同者認(rèn)為主動顯露RLN能預(yù)防損傷,手術(shù)中很少會導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷,即使有損傷也是暫時麻痹而最終能恢復(fù)。甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露RLN,熟練掌握顯露技術(shù),對預(yù)防RLN損傷提供安全保障,同時給甲狀腺葉全切除術(shù)奠定了手術(shù)基礎(chǔ),可明顯降低損傷的發(fā)生率[2]。文獻(xiàn)示RLN損傷率為0.3% ~8.5%,以再次甲狀腺手術(shù)或腺葉切除術(shù)多見,部位以RLN入喉處最多,約占3/4,其次為 RLN與甲狀腺下動脈交叉處約占1/4[3]。

    RLN暫時性損傷表現(xiàn)為神經(jīng)連續(xù)性完整,肉眼下無損傷,但已發(fā)生功能障礙,術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞。本組RNL暫時性損傷率是1.6%(3例),分析其可能原因可能是手術(shù)中過度牽拉,吸引器挫傷,術(shù)中切斷過多的營養(yǎng)神經(jīng)的血管分支,或超聲刀熱傳導(dǎo)燙傷。Berry韌帶緊靠RNL入喉點,RLN入喉點可用濕紗布覆蓋,超聲刀非工作面向下操作,安全距離3 mm,安全時間3 s以下,預(yù)防熱傳導(dǎo)損傷。RLN的永久性損傷多為神經(jīng)被切斷、鉗夾或結(jié)扎。本組永久性損傷率1.0%(2例),主要原因是分離RLN出血,術(shù)野不清,止血過程中誤傷神經(jīng)[3],特別是甲狀腺下動脈旁和RNL入喉處。手術(shù)出血時術(shù)者應(yīng)避免焦慮心態(tài),保持術(shù)野清晰,動作輕柔細(xì)致[4,5]。

    顯露RLN常用的路徑有以下三種。(1)下方路徑以甲狀腺下動脈為標(biāo)志;在“RLN三角”內(nèi)解剖,該處是RLN必經(jīng)處,組織疏松。左RLN常接近中線,較深,多行于甲狀腺下動脈的后方;右RLN常偏外,較淺,多行于下動脈的前方。缺點是游離神經(jīng)較長,耗時較多,甲狀腺下動脈小分支多且和RLN關(guān)系復(fù)雜,解剖時易出血。②上方路徑以甲狀軟骨下角為標(biāo)志。其下方0.5 cm處為RLN入喉點,位置恒定,逆行顯露,耗時最短;缺點是入喉平面常被肥大的Zuckerkandl結(jié)節(jié)覆蓋,并緊靠Berry韌帶,周圍微血管多且鄰近神經(jīng),易出血,難止血,常需縫扎處理[6]。入喉點RLN常分出前后支,粗大的前支人喉支配喉內(nèi)肌,較細(xì)的進(jìn)入咽下縮肌,對分支的忽視亦可造成神經(jīng)和其分支損傷。③中間路徑以氣管食管溝為標(biāo)志。緊貼腺體的真背膜由外向內(nèi)分離,視野開闊,可逆行或順行顯露。簡單實用。

    顯露RLN操作要求動作精致細(xì)微,熟悉甲狀腺的解剖間隙和RLN的解剖標(biāo)志,操作有方向標(biāo),直視下把組織薄層打開,禁忌大片組織剪切或大束組織鉗夾[7]。我們的手術(shù)體會是首先采用中間路徑顯露RLN,精細(xì)甲狀腺背膜解剖法,緊貼腺體真背膜,蚊式鉗分離為主,超聲刀輔助,保持術(shù)野清潔,避免緊鄰神經(jīng)解剖,盡量減少不必要的全程解剖RLN,部分顯露即能辨別RLN的位置,注意保護(hù)RLN的分支和滋養(yǎng)血管,避免氣管食管溝的過度分離[8,9]。中間途徑的優(yōu)點是游離甲狀腺后背膜過程中多數(shù)RLN自然顯露于假背膜以下,簡單實用,減少了牽拉的頓性損傷和保護(hù)了RLN平面以下組織及滋養(yǎng)神經(jīng)的細(xì)小血管。這可能是中間路徑RLN損傷率低的原因。

    熟悉RNL的解剖標(biāo)志,根據(jù)甲狀腺病變,靈活采取不同路徑顯露喉返神經(jīng)。術(shù)中具體分析RLN解剖區(qū)域內(nèi)可能出現(xiàn)的走行變化,如腫瘤壓迫推移或RLN旁淋巴結(jié)侵犯,再次手術(shù)的解剖層次改變,瘢痕粘連或巨大甲狀腺腫所導(dǎo)致RNL位置改變[9]。甲狀腺癌的下極間隙內(nèi)有大量脂組織和淋巴結(jié),下方路徑暴露遇到困難,可選上方路徑,以甲狀軟骨下角為標(biāo)志尋找RLN;再次手術(shù)的腺體背側(cè)粘連嚴(yán)重,選擇粘連輕,組織疏松的甲狀腺下動脈部位尋找;胸骨后甲狀腺腫的氣管食管溝暴露困難,采用上方路徑暴露;甲狀腺上極病變時,宜選擇下方路徑或中間路徑顯露RLN??傊琑LN的損傷重在預(yù)防,層次清晰,術(shù)野清潔,熟悉解剖標(biāo)志,靈活選擇解剖路徑。

    [1]張延齡,姜永峰.甲狀腺手術(shù)喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷的防治.中國實用外科雜志,1996,16(6):226-228.

    [2]肖體現(xiàn),廖茂平,張清建,等.甲狀腺手術(shù)中的喉返神經(jīng)顯露體會.中國實用外科雜志,2009,19(6):527.

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    [4]陳曦.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺功能的保護(hù).中國實用外科雜志,2010,30(10):895-897.

    [5]Makay O,Icoz G,Yilmaz M,et al.The recurrent laryngeal nerve and the inferior thyroid artery-anatomical variations during surgery.Langenbecks Arch Surg,2008,393(5):681-685.

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