以醫(yī)政管理新模式助力臨床能力提升

上海十院因地制宜，從五大方面著手，創(chuàng)新醫(yī)政管理新模式，有效推動(dòng)了學(xué)科臨床能力的提升，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展。

學(xué)科臨床能力是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基石，也一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)，如何持續(xù)提升學(xué)科的臨床能力和診療水平，創(chuàng)新技術(shù)特色，是醫(yī)院管理者不斷思考的問題。國家醫(yī)改政策要求三級(jí)醫(yī)院落實(shí)功能定位，主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，重點(diǎn)控制三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，重點(diǎn)發(fā)揮其在學(xué)科、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用。

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院（以下簡稱“上海十院”）作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式，自2018年起以問題為導(dǎo)向、數(shù)據(jù)為支撐，實(shí)行監(jiān)管網(wǎng)格化、管理精細(xì)化的醫(yī)政管理新模式，不斷推動(dòng)醫(yī)院診療能力和醫(yī)療技術(shù)水平的高質(zhì)量 發(fā)展。

國家醫(yī)改政策要求三級(jí)醫(yī)院落實(shí)功能定位，主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，重點(diǎn)控制三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，重點(diǎn)發(fā)揮其在學(xué)科、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用。

影響學(xué)科臨床能力提升的因素

目前，大型綜合性醫(yī)院在學(xué)科的臨床能力發(fā)展上普遍存在困境。影響其學(xué)科臨床能力提升的因素：一是大型醫(yī)院普遍存在重科研輕臨床的現(xiàn)象，對(duì)于學(xué)科的建設(shè)和人才的培養(yǎng)多以科研成果為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)科研的投入比重較大，缺乏關(guān)于臨床診療能力的激勵(lì)機(jī)制；二是各學(xué)科亞專業(yè)特色不突出、發(fā)展不均衡，忠實(shí)的病人群缺乏；三是在傳統(tǒng)的醫(yī)政管理模式中，醫(yī)療質(zhì)量管理多采用“專家型”和“經(jīng)驗(yàn)型”管理，耗費(fèi)大量人力、物力進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，信息化與醫(yī)政管理合作存在部門壁壘，質(zhì)量監(jiān)管成效較弱，對(duì)于學(xué)科的臨床技術(shù)能力發(fā)展助力較弱；四是臨床專科的細(xì)分往往導(dǎo)致醫(yī)生過多專注本專業(yè)疾病的治療方式，缺乏學(xué)科間的協(xié)作，缺乏暢通、完整的疾病診療鏈。

上海十院醫(yī)政管理新模式探索

面對(duì)大型綜合性醫(yī)院學(xué)科臨床能力普遍難以提升的困境，上海十院因地制宜，從五大方面著手，創(chuàng)新醫(yī)政管理新模式，有效推動(dòng)了學(xué)科臨床能力的提升，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展。

第一，建立多元化臨床績效激勵(lì)機(jī)制，引領(lǐng)臨床轉(zhuǎn)型發(fā)展。上海十院在原先績效方案基礎(chǔ)上，由醫(yī)務(wù)處牽頭建立多元化臨床績效激勵(lì)機(jī)制，增設(shè)專項(xiàng)激勵(lì)基金，持續(xù)推進(jìn)績效和分配制度改革，引導(dǎo)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員由注重業(yè)務(wù)量增長和科研成果，向注重臨床診療能力提升、病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、醫(yī)技護(hù)管一體化轉(zhuǎn)變。在原先績效考核基礎(chǔ)上，增加醫(yī)政績效管理維度：三級(jí)公立醫(yī)院績效考核四級(jí)手術(shù)+大數(shù)據(jù)試點(diǎn)考核激勵(lì)、帶組醫(yī)生(護(hù)士)激勵(lì)、高水平發(fā)展激勵(lì)、平臺(tái)保障激勵(lì)、國際商保/高附加值病房激勵(lì)、醫(yī)保合規(guī)激勵(lì)。通過信息化考核平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集，根據(jù)學(xué)科類別、專業(yè)特點(diǎn)等細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)，引導(dǎo)臨床及醫(yī)技學(xué)科轉(zhuǎn)向“外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化”發(fā)展，臨床能力提升以“學(xué)科?？苹?、專科中心化、中心內(nèi)部醫(yī)技護(hù)管一體化”模式發(fā)展。

第二，以DIP、DRG相關(guān)指標(biāo)為導(dǎo)向，建立醫(yī)療質(zhì)量和臨床能力評(píng)估新方法。圍繞加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和推行管理模式、運(yùn)營模式、診療模式創(chuàng)新，積極探索、深化績效激勵(lì)改革與創(chuàng)新。醫(yī)院作為按大數(shù)據(jù)病組分值付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)合國家醫(yī)保支付方式改革的新形勢和院內(nèi)績效調(diào)研情況，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量和臨床能力評(píng)估方法。該方法以科室為考核單位，從能力、效率、質(zhì)量和績效四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從單純考核醫(yī)療費(fèi)用、藥占比、耗占比指標(biāo)到多維度關(guān)注病種難度的考核。同時(shí)，在院級(jí)重點(diǎn)學(xué)科評(píng)估和年底科主任考核方面，引入DIP（大數(shù)據(jù)病組分值付費(fèi)）和DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合考評(píng)。以2019年數(shù)據(jù)為例，部分重點(diǎn)科室評(píng)估詳見表1。從而以DIP、DRG相關(guān)指標(biāo)為導(dǎo)向，引導(dǎo)臨床科室提升收治高難度患者能力和服務(wù)水平。

第三，構(gòu)建院-科-組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量體系，扎實(shí)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)。針對(duì)各學(xué)科亞專業(yè)特色不突出的現(xiàn)狀，自2016年起醫(yī)院推行院-科-組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量體系，在國外主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制（Attending）基礎(chǔ)上，結(jié)合本院特色，實(shí)行了床位帶組醫(yī)生項(xiàng)目。由院長牽頭建立管委會(huì)，管委會(huì)辦公室掛靠醫(yī)務(wù)處，負(fù)責(zé)帶組醫(yī)生的管理。多管齊下，征集科主任、科副主任以及部分有帶組醫(yī)生資格的醫(yī)生意見，形成《帶組醫(yī)生管理制度（試行）》《帶組醫(yī)生競聘與考核管理辦法（試行）》和《帶組醫(yī)生津貼管理辦法（試行）》。以按病區(qū)設(shè)崗、以床定崗和各項(xiàng)質(zhì)量參數(shù)為原則，通過多元線性回歸分析科學(xué)設(shè)置各科室?guī)ЫM醫(yī)生崗位。采取資格認(rèn)定與科內(nèi)競聘“兩步走”方式，確定床位帶組醫(yī)生名單，明確床位帶組醫(yī)生的職、責(zé)、權(quán)。多元化績效激勵(lì)方案，實(shí)現(xiàn)“考核到組，責(zé)任到人”。研發(fā)移動(dòng)端“醫(yī)政管理APP”實(shí)現(xiàn)組內(nèi)績效實(shí)時(shí)監(jiān)控，引導(dǎo)診療小組積極開發(fā)組內(nèi)優(yōu)勢病種，形成亞專科專業(yè)特色及亞學(xué)科專業(yè)人才梯隊(duì)。

第四，醫(yī)政管理與信息化協(xié)同，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理智能化。為打破傳統(tǒng)醫(yī)政管理模式的弊端，發(fā)揮醫(yī)政管理與信息化的協(xié)同機(jī)制，由醫(yī)務(wù)處副處長兼任信息處副處長，負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)處、信息處與臨床科室的銜接。推行掌上醫(yī)政管理APP項(xiàng)目，借助移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)政管理信息化、實(shí)時(shí)化和智能化。該項(xiàng)目涵蓋醫(yī)務(wù)臺(tái)賬督查（含電子交班本、疑難病歷討論、培訓(xùn)記錄等）、病歷借閱與整改監(jiān)控、不良事件管理、全院大會(huì)診管理、病歷閉環(huán)管理、高危孕婦管理、危急值管理、VTE評(píng)估管理、床位帶組醫(yī)生管理、手術(shù)管理（含手術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控）、醫(yī)療安全記分系統(tǒng)、考勤記錄監(jiān)控、醫(yī)務(wù)質(zhì)控管理等模塊。掌上醫(yī)政管理APP項(xiàng)目，將醫(yī)療質(zhì)量管理的十八項(xiàng)核心制度及其他相關(guān)的質(zhì)量要求，逐步體現(xiàn)在每一個(gè)信息環(huán)節(jié)中，做到醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)上傳、全流程實(shí)時(shí)提醒、管理人員實(shí)時(shí)監(jiān)控的“三實(shí)時(shí)”質(zhì)量閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)了高效的全過程、全覆蓋監(jiān)管。該項(xiàng)目在全院推廣后，減輕了醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理，提供了更高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高了醫(yī)院醫(yī)政管理的信息化、智能化程度。

開展人工智能項(xiàng)目，將人工智能與醫(yī)政管理、臨床輔助決策、患者隨訪等方面深度融合。在VTE項(xiàng)目方面，利用大數(shù)據(jù)開展回顧性研究，尋找與VTE發(fā)生、患者死亡具有高度相關(guān)性的指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，“基于醫(yī)學(xué)自然語言處理的靜脈血栓栓塞癥智能化預(yù)測及輔助診療系統(tǒng)研究”項(xiàng)目成功入圍上海市衛(wèi)生健康委智慧醫(yī)療專項(xiàng)研究項(xiàng)目并獲50萬元資助。目前智能VTE評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)上線試運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了與電子病歷系統(tǒng)直接對(duì)接，自動(dòng)讀取結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，每小時(shí)動(dòng)態(tài)更新Caprini量表評(píng)估結(jié)果，探索尋找VTE的高相關(guān)性變量，建立VTE預(yù)警模型。

第五，完善學(xué)科中心化建設(shè)，提升區(qū)域疑難重癥的救治能力。為加強(qiáng)各學(xué)科間的合作、為患者提供更為方便的診療流程，提升醫(yī)院專科品牌影響力，在前期多學(xué)科合作模式的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家建設(shè)具有全球影響力的國家級(jí)醫(yī)學(xué)中心的戰(zhàn)略要求以及上海市建設(shè)具有全球影響力的科技創(chuàng)新中心的城市發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院逐級(jí)逐類實(shí)行中心化建設(shè)機(jī)制。

表1 2019年重點(diǎn)科室評(píng)估

例如，針對(duì)國家授予的綜合性醫(yī)院腦卒中、上海市腦卒中臨床救治中心和胸痛中心的體系化建設(shè)，打造區(qū)域救治醫(yī)療聯(lián)盟。利用同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)平臺(tái)，推進(jìn)智能胸痛中心建設(shè)，實(shí)現(xiàn)胸痛中心與上海市北區(qū)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及崇明乃至江蘇啟東等醫(yī)院無縫連接救治的院前急救網(wǎng)絡(luò)，利用院前信息溝通平臺(tái)能迅速診治相關(guān)單位心?；颊?，為上海及周邊廣大群眾提供胸痛急救服務(wù)……

創(chuàng)新醫(yī)政管理新模式成果顯著

醫(yī)政管理新模式高效推動(dòng)了學(xué)科臨床能力的提升。經(jīng)過2年醫(yī)政管理新模式的推進(jìn)，醫(yī)院?？圃\治能力和疑難危重診治能力不斷提升，在病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、特色病種的開發(fā)和關(guān)鍵指標(biāo)改善方面取得了明顯的成效。2019年出院人次11.1萬人次，較2018年同比增長11.22%；三、四級(jí)手術(shù)總例數(shù)同比增長12.87%；四級(jí)手術(shù)例數(shù)同比增長14.13%；微創(chuàng)手術(shù)占比為13.82%，同比增長2.95%；平均住院日為5.88天，同比下降6.37%；非醫(yī)?；颊弑壤秊?1.14%，同比增加14.78%；CMI值顯著提高，DRGs組數(shù)和DRG總量均同比增加。2019年，RW值大于2的病例數(shù)，有5646例，較2018年提高明顯。同時(shí)，2019年申康排名的病種共54個(gè)，45個(gè)病種榜上有名。其中，14個(gè)病種居于全市同級(jí)同類醫(yī)院前五位，急性腦出血（非手術(shù)）、急性腦梗死（非手術(shù)）居第一名，急性心肌梗塞支架術(shù)、炎癥性腸病位于第二名。2019年，腦卒中中心溶栓例數(shù)達(dá)364例，溶栓率達(dá)19%，高于上海市平均水平12.5%；急救時(shí)間顯著縮短，DNT時(shí)間由2016年的52分鐘縮短到2019年的41分鐘。2019年醫(yī)院在中國綜合醫(yī)院手術(shù)量排行榜中名列第54名，上海市名列第7名?？梢?，醫(yī)政管理新模式有助于提升學(xué)科的臨床能力，可以作為醫(yī)院轉(zhuǎn)型的有效助推器。

科學(xué)、合理的激勵(lì)機(jī)制和評(píng)估方法是推動(dòng)臨床能力提升的有效手段。作為醫(yī)政管理者，需要用明確的指向引領(lǐng)臨床學(xué)科的發(fā)展，從而助力醫(yī)院的整體轉(zhuǎn)型。而科學(xué)、合理的激勵(lì)機(jī)制和評(píng)估方法是臨床技能提升的有力保障。傳統(tǒng)以業(yè)務(wù)量為績效考核的機(jī)制已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)在大型醫(yī)院的發(fā)展要求，必須聚焦學(xué)科的臨床診療水平和特色技術(shù)，加大對(duì)臨床技能培養(yǎng)的投入，可以設(shè)立專項(xiàng)基金，分級(jí)分類予以激勵(lì)，關(guān)注關(guān)鍵療效指標(biāo)的改善和特色病種的開展。醫(yī)保支付方式的改革，需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理模式，借助DRGs和DIP等相關(guān)指標(biāo)，引導(dǎo)臨床轉(zhuǎn)變發(fā)展方向，從而實(shí)現(xiàn)大型三甲綜合性醫(yī)院的功能定位。

醫(yī)政管理新模式需要以醫(yī)療質(zhì)量為基石。在創(chuàng)新臨床技術(shù)特色的同時(shí)，仍要把夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量作為首要目標(biāo)。醫(yī)院建立的院-科-組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量體系，很好地構(gòu)建了網(wǎng)格化的監(jiān)管體系，將質(zhì)量安全落實(shí)到組、落實(shí)到人，強(qiáng)化了帶組醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)。建立床位帶組醫(yī)生制度3年來，各科室由原先被動(dòng)參與帶組醫(yī)生工作到積極主動(dòng)尋求科室內(nèi)部管理與院部的帶組醫(yī)生體系聯(lián)動(dòng)。多科室與醫(yī)務(wù)處共同探索?？铺攸c(diǎn)的帶組醫(yī)生管理體系，形成“一科一特色、一科一重點(diǎn)、一科一試點(diǎn)”的“三個(gè)一”管理模式。部分學(xué)科亞?？铺厣饾u形成規(guī)模，例如：心內(nèi)科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、眼科、泌尿外科等。超聲醫(yī)學(xué)科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科入圍上海市臨床重點(diǎn)?？?騰飛計(jì)劃。手術(shù)科室逐步以組為單位進(jìn)行績效考核并形成專科化的考核細(xì)則，如泌尿外科、婦產(chǎn)科等。

此外，醫(yī)政管理與信息化需要發(fā)揮協(xié)同機(jī)制。傳統(tǒng)的醫(yī)政管理耗費(fèi)大量的人力和物力，仍不能做到全面的監(jiān)管。因此，隨著醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展和人民群眾需求的變化，必須要轉(zhuǎn)變管理模式，依托信息系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)平臺(tái)，發(fā)揮醫(yī)政管理與信息化的協(xié)同機(jī)制，助力學(xué)科臨床技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量的提升。通過信息化的呈現(xiàn)，將原先的制度、流程表單化，形成管理的閉環(huán)和全過程監(jiān)管。將各項(xiàng)質(zhì)量管理工具，例如PDCA、根因分析法、品管圈等與信息系統(tǒng)深度融合，運(yùn)用于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的各個(gè)環(huán)節(jié)，將監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)前置，形成信息化預(yù)警機(jī)制。

上海十院創(chuàng)新醫(yī)政管理新模式，有效推動(dòng)了學(xué)科臨床能力的提升，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展。以問題為導(dǎo)向、數(shù)據(jù)為支撐，監(jiān)管網(wǎng)格化、管理精細(xì)化的醫(yī)政管理新模式緊緊圍繞醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，聚焦臨床能力提升，關(guān)注?？破放婆c技術(shù)特色，把握學(xué)科發(fā)展方向，有效推動(dòng)了臨床科室的發(fā)展。同時(shí)，有效地促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的進(jìn)一步提升，臨床診療水平和創(chuàng)新能力進(jìn)一步提高，全力助推了醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展。