醫(yī)療洋器械的中國式定價

岳彩周

人生最可怕的事是什么？“人沒了，錢還沒花完”還是“人還活著呢，錢沒了”？其實，最可怕的是人沒了，錢也沒了?！叭魏稳硕疾粦?yīng)當(dāng)從別人的不幸中牟利”，但是，在中國，“左手醫(yī)藥，右手器械”，病人常常成了待宰的羔羊。

繼葛蘭素史克案揭開藥價虛高黑幕之后，歷時3年的強生與北京銳邦涌和科貿(mào)有限公司的官司近日終于塵埃落定，強生由于限制轉(zhuǎn)售價格被判構(gòu)成縱向壟斷，這也引發(fā)了人們對洋品牌醫(yī)療器械壟斷高價的質(zhì)疑。但醫(yī)療器械中國式定價的背后是什么，持續(xù)多年的價格虛高為何久拖難解？

高昂的價格，默契的廠商

“跨國公司很多設(shè)備如CT以及核磁共振成像儀價格確實很高。但更大的問題是他們的售后服務(wù)收費更高，每小時高達(dá)兩三千元?！鄙綎|聊城某醫(yī)院設(shè)備科的科長對《南風(fēng)窗》記者抱怨說，但能否說它是壟斷定價這個很難說，人家技術(shù)和工藝好，質(zhì)量讓人放心。

但記者采訪發(fā)現(xiàn)，不同于以成本為核心的定價策略，也不同于一些行業(yè)的客戶認(rèn)知價值的定價法，也不同于完全競爭行業(yè)所采取的以競爭為導(dǎo)向的定價法，醫(yī)療器械類跨國公司在中國的定價模式是以產(chǎn)品的利潤為中心，同時各家廠商會達(dá)成默契，維護(hù)現(xiàn)有的壟斷格局，并保持較高的價格水平。

目前，跨國公司在心腦血管支架、大型X光機、起搏器等領(lǐng)域依然處于壟斷地位。據(jù)上述醫(yī)院設(shè)備科科長介紹，其醫(yī)院的支架全部是進(jìn)口的，而起搏器國內(nèi)不能生產(chǎn)，也是全部進(jìn)口。

而由中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會最新公布的2012年CT與MR設(shè)備市場規(guī)模分析結(jié)果顯示，西門子醫(yī)療在CT和MR設(shè)備市場占有率名列第一，而西門子、GE和飛利浦三大外資公司分食了中國高端醫(yī)療器械的超過七成的市場份額。

據(jù)了解，相對壟斷的市場格局下，跨國公司在制定產(chǎn)品價格時，通常要參考競爭對手的通行價格，在少數(shù)廠家形成的行業(yè)中，企業(yè)之間形成了一種默契，通常采用大致相同的價格。

在這種默契形成過程中，行業(yè)協(xié)會起到了重要作用。一位不愿具名的業(yè)內(nèi)人士向記者透露，“行業(yè)協(xié)會會把幾家公司的大老板叫過來，開個會，征詢一下大家的意見，訂個價格區(qū)間，不允許低于最低限價銷售?！逼鋵?，跨國公司各公司之間的產(chǎn)品優(yōu)劣難分伯仲，僅僅由于設(shè)計理念、功能側(cè)重點不同以至于技術(shù)參數(shù)有所不同。據(jù)了解，目前跨國公司16排螺旋CT價格范圍在400萬到450萬之間，浮動空間不大。

中國的醫(yī)療器械很早就開始招標(biāo)，但價格卻遲遲難降。據(jù)醫(yī)療器械業(yè)內(nèi)人士透露，其實在招標(biāo)時，多家廠商的總代之間也會達(dá)成某種默契，相互串通，聯(lián)手抬價，壟斷市場。盡管雙方還會競標(biāo)，員工也會打得不可開交，但背后的老板卻很平靜，在競標(biāo)前他們很可能已經(jīng)在電話中定好攻守同盟，這一單誰做已經(jīng)說好。

其實招標(biāo)往往是個形式?！耙恍┩赓Y廠家他們和醫(yī)院太鐵了，根本不用招標(biāo)，往往只是走個形式而已，所以國產(chǎn)的東西往往很難與之貼身競爭，這也是中國政府這次反壟斷的劍鋒所指。其實現(xiàn)在很多的醫(yī)院，用慣了某家廠商的醫(yī)療器械，換的話，轉(zhuǎn)換成本較高，這里面主要是培訓(xùn)成本，更主要的是怕因此產(chǎn)生醫(yī)療事故。而且，國產(chǎn)醫(yī)療器械的售后服務(wù)的持續(xù)性不強，沒過幾年就倒閉了，機器壞了很難找到配件。所以醫(yī)院還是相信跨國公司?！睒I(yè)內(nèi)人士稱。

在競爭較為激烈的低值耗材領(lǐng)域，外資則是通過轉(zhuǎn)移定價來實現(xiàn)利潤的轉(zhuǎn)移，進(jìn)而達(dá)到避稅的目的。一外資醫(yī)療器械的高管對記者表示，“中國制造業(yè)的稅負(fù)較高”。

“我們這家工廠賣給自己集團(tuán)在日本的銷售公司的價錢才幾毛錢，還不夠成本的錢，我們一直很納悶。后來才明白這就是轉(zhuǎn)移定價。更嚴(yán)重的是，日方控制著原料，而且給我們的原料價格很貴，光這塊就養(yǎng)肥了日方集團(tuán)公司的那幫人?！弊鲠t(yī)療器械的一日資企業(yè)員工向記者表示。

政府部門把市場搞亂了

“目前醫(yī)用耗材的價格不在政府制定價格范圍之內(nèi)。蘇州市各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)用耗材采購價格，通過全市統(tǒng)一招標(biāo)，由市場競爭形成。”蘇州市物價局在回復(fù)一位憤怒的網(wǎng)友時這樣說。

雖說是市場調(diào)節(jié)，但中國醫(yī)療市場存在著太多非市場調(diào)節(jié)的因素?！爸袊尼t(yī)藥市場都是讓政府部門給搞亂了。植入類醫(yī)療器械的限價令已經(jīng)醞釀了好幾年了，如今又拿回去和各利益相關(guān)者商量去了?！鄙虾Ｒ晃恢皬氖逻^醫(yī)療器械銷售的業(yè)內(nèi)人士向記者表示，“你也根本看不懂中國醫(yī)療器械的定價，因為中國的醫(yī)療器械是亂定價，根本沒有標(biāo)準(zhǔn)可言?！?blockquote>在招標(biāo)時，多家廠商的總代之間也會達(dá)成某種默契，相互串通，聯(lián)手抬價，壟斷市場。

他舉例說，審批方面，仿制品的定價，“首仿藥”定價就會高，這種類似“首仿”的稱號是值錢的，在國內(nèi)你得先拿到這種稱號，再去定價，才能定高價。當(dāng)然都想定高價，所以大家都在爭這種稱號，這就需要砸錢。醫(yī)療器械也有類似的問題。

執(zhí)法不嚴(yán)也是問題所在，執(zhí)法不嚴(yán)企業(yè)就不講信譽，只注重短期收益，價格也會定得較高。

中國的仿制速度太快了，維權(quán)也很難，這讓很多跨國公司很緊張?！爸袊尼t(yī)療器械大都是仿制，這些醫(yī)療器械沒有原研產(chǎn)品那么高的研發(fā)成本以及臨床實驗成本，你要知道，很多的醫(yī)療器械像介入類的支架一般都需要幾千萬美元的臨床實驗成本?！鄙虾Ｄ惩赓Y醫(yī)療器械公司的高管對記者透露，就像很多的原研藥都會采取撇脂定價的策略，開始定的價格較高，在產(chǎn)品生命初期就盡快收回成本一樣，醫(yī)療器械也采取類似定價策略。

“當(dāng)然原研器械的廠家也會公關(guān)相關(guān)政府部門，包括發(fā)改委，把價格定得高高的?！鄙虾Ｒ晃恢皬氖逻^醫(yī)療器械銷售的業(yè)內(nèi)人士透露，這也是中國這次反壟斷的劍鋒所指。

執(zhí)法不嚴(yán)只是一方面，更讓企業(yè)憤慨的是選擇性執(zhí)法，政府部門不按常理出牌。

“中國的很多企業(yè)都在生產(chǎn)玻璃的真空采血管類醫(yī)用耗材，但我們企業(yè)生產(chǎn)后卻被告知，不能生產(chǎn)玻璃的，說殺菌不徹底。后來我們發(fā)現(xiàn)，很多企業(yè)還在生產(chǎn)玻璃的，他們并沒有被查處。玻璃類的生產(chǎn)成本低，但我們不能生產(chǎn)，所以我們只能生產(chǎn)高成本的注塑材料的，價格當(dāng)然會高一些?！蹦成a(chǎn)真空采血管類醫(yī)用耗材的外資企業(yè)員工對記者表示，這就是中國特色的選擇性執(zhí)法。

他還介紹，他們的車間都是10萬級的凈化車間，但中國本土企業(yè)的生產(chǎn)車間，也許他們也會建10萬級的凈化車間，但他們用嗎？華北的某企業(yè)，自己也建了類似的凈化車間，但他們只在上級部門來檢查或者評資質(zhì)的時候用，平時根本不用。更嚴(yán)重的是很多地方，比如江浙一些地方，很多就是手工作坊。其實，10萬級的凈化車間，每平方米每天的空調(diào)成本就能達(dá)到四五十元，光這一塊每年的成本就抵得上他們一年的凈利潤了。所以國產(chǎn)的價格就比我們低很多。如果嚴(yán)格執(zhí)法，都嚴(yán)格執(zhí)行《無菌和植入物生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范實施指南》的話，中國的企業(yè)根本生存不了，正因為此政府部門才會選擇性執(zhí)法?！暗阏话闯＠沓雠?，我們也不會按常理出牌，我們今年的價格也翻番了?！?/p>

政府部門自由裁量權(quán)過大，選擇性執(zhí)法，原來規(guī)矩做生意的企業(yè)也會越來越傾向于短期行為。其實很多跨國公司非常傾向于做“安全的生意”，但是，這有賴于中國政府治理醫(yī)療腐敗和打擊商業(yè)賄賂的決心，這其中也包括對官員自由裁量權(quán)的限制。

“我們停止給某機構(gòu)送禮之后，人家就把我們的產(chǎn)品拒之門外了，我們已基本失去了北京的市場。他們找的理由也很荒唐，說某批產(chǎn)品里面有些沒真空，其實是他們自己拔的?！币患疑a(chǎn)真空采血管類醫(yī)用耗材的外資公司員工對記者表示，所以如果不“送禮”，有時生意根本沒法做，但“送禮”往往意味著很大的法律風(fēng)險。

巨大的尋租場

就醫(yī)療器械行業(yè)而言，外資企業(yè)在境外推出起搏器時，也必須說服保險公司、醫(yī)院管理層、醫(yī)生、護(hù)士接受他的產(chǎn)品，但在中國僅靠“說”幾乎不可能，而且需要打通的環(huán)節(jié)更多。

2008 年以后，國家停止了統(tǒng)一采購，由省、市、醫(yī)院這個鏈條完成招標(biāo)采購，這個鏈條很長?！澳愕檬紫冗M(jìn)入政府的采購清單，這需要跑關(guān)系，進(jìn)了采購清單然后才有可能進(jìn)醫(yī)院，當(dāng)然進(jìn)醫(yī)院你也得打通各個關(guān)節(jié)。如果你想醫(yī)院采購你的CT，上到院長，副院長，下到醫(yī)院的CT室主任都得打通?！睒I(yè)內(nèi)人士表示。

據(jù)介紹，在醫(yī)療器械領(lǐng)域，廠家拿的是小頭，他們就是一個批發(fā)商，在中國的醫(yī)療器械行業(yè)，拿大頭的是代理商和醫(yī)生?，F(xiàn)在很多的醫(yī)療器械，相對于出廠價，加價率多數(shù)在300%以上，這其中的利潤被代理商拿走了。在這個利益均沾的尋租場中，代理商當(dāng)然會把其中的一塊蛋糕分給醫(yī)生以及鏈條上的其他人。

那么代理商為何能拿大頭？其實在美國等地，醫(yī)療器械大都是直銷。但中國是獨具特色的代理制，因為代理商掌握著獨特的資源：關(guān)系網(wǎng)。

政府部門自由裁量權(quán)過大，選擇性執(zhí)法，原來規(guī)矩做生意的企業(yè)也會越來越傾向于短期行為。

代理商這個環(huán)節(jié)就是價格高企的一個推手。業(yè)內(nèi)人士稱，代理商給醫(yī)院最后的零售價是廠家的供貨價+代理公司的人員費用+代理公司醫(yī)療器械的推廣費用的3到10倍。當(dāng)然代理商也是操作“關(guān)系”的高手，他負(fù)責(zé)把跨國公司的醫(yī)療器械推進(jìn)醫(yī)院，廠商給他提成。代理商和醫(yī)生拿大錢，廠商拿小錢，這就是中國獨特的醫(yī)療器械分成模式。

多年前，波士頓、強生都曾實驗過直銷，但最后都以失敗告終。據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，原因是中國代理商的關(guān)系網(wǎng)已經(jīng)形成了一個籠子，即使是跨國公司也必須在這個籠子里走。如果你搞直銷，當(dāng)?shù)氐拇砩毯歪t(yī)院的“熟人”形成的關(guān)系網(wǎng)就會排擠廠商，這樣外國的廠商就會被排擠出主流市場之外。

另外，如果不給醫(yī)院管理層以及醫(yī)生回扣，他們也不會采購廠商的東西。但如果給的話，就像葛蘭素史克一樣會面臨著上百億的罰金。而代理商操作各種桌底下的交易無疑會分散廠商的風(fēng)險。業(yè)內(nèi)人士介紹說，醫(yī)療器械提成比藥還要高，這同時也意味著風(fēng)險會更大，所以無論是國外的廠商還是國產(chǎn)的廠商，他們都會選擇代理商模式，因為代理商手中有關(guān)系網(wǎng)，還可以替廠商分散法律風(fēng)險。

現(xiàn)在，不僅代理商，各個廠商也已經(jīng)諳熟中國市場的潛規(guī)則。一位不愿具名的業(yè)內(nèi)人士說，“現(xiàn)在醫(yī)療器械的廠商和代理商內(nèi)部都有政府背景的人?！?/p>

中國的醫(yī)療器械市場已經(jīng)是個巨大的尋租場，每個環(huán)節(jié)都會被扒層皮。而醫(yī)生則扮演了最后的促銷員的角色，會給病人推銷各種檢查，還會推銷各種昂貴的進(jìn)口的耗材。在這個信息不對稱的消費過程中，拿回扣的醫(yī)生其實是在維持信息的不對稱的局面，并從中獲利， 所以進(jìn)醫(yī)院看病得找關(guān)系成為了潛規(guī)則。

山東某西部城市一醫(yī)院員工向記者透露，很多醫(yī)生在給病人做介入類手術(shù)前會問，他交了多少錢，問完后醫(yī)生會在診療指南允許的范圍內(nèi)，盡可能多放支架，除非醫(yī)院有人說情，才會手下留情。所以，2013年開始包括北京、山東很多地方都在統(tǒng)計平均支架數(shù)，如果超過平均數(shù)太多，醫(yī)院將會被處罰。

但醫(yī)生也有自己的委屈?！皬囊粋€原來立志救死扶傷的學(xué)生到如今靠多開藥、多用器械來拿點獎金的醫(yī)生，你會很糾結(jié)的，這需要多么強大的內(nèi)心世界啊！但是你想想吧，做一臺手術(shù)一個醫(yī)生才能分10幾塊錢，基本工資又那么低，怎么活。而且醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境也不是你們想象的那么好，現(xiàn)在醫(yī)保辦還老欠著醫(yī)院的錢，窟窿很大?！蹦吃瓉韽尼t(yī)后來因種種“糾結(jié)”而退出杏林的人士感慨道，最根本還是體制有問題！

不得不說，這是一個想做“安全生意”而不得的時代，就連醫(yī)院也面臨著這種尷尬。在高值器材限價令被無限期擱置，政府部門自由裁量權(quán)過大，執(zhí)法不嚴(yán)，甚至選擇性執(zhí)法的市場環(huán)境中，俘虜政府官員、醫(yī)院管理層、醫(yī)生攫取壟斷租金往往比“取悅”最終消費者更劃算。