新生兒重癥濕肺 32 例診治體會(huì)

劉南風(fēng) 崔惠英

新生兒濕肺又稱暫時(shí)性呼吸困難（TTN），是新生兒呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，常發(fā)生于足月兒或晚期早產(chǎn)兒，以剖宮產(chǎn)兒多見(jiàn)，大多數(shù)呈自限性，一般無(wú)需呼吸機(jī)治療，其呼吸困難而需要用氧的濃度常＜40%。近年來(lái)臨床上也常遇到較嚴(yán)重的TTN病例，呼吸困難的緩解≥3 d，常需要高濃度氧及輔助呼吸支持，個(gè)別病例可并發(fā)肺出血，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)等嚴(yán)重并發(fā)癥，越來(lái)越引起廣大新生兒科醫(yī)師的重視。筆者現(xiàn)對(duì)收治的 32 例重癥濕肺患兒的診治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年6月-2011年12月北京市通州區(qū)婦幼保健院新生兒科收治的 32 例（男 22 例，女 10 例）濕肺患兒。入選病例同時(shí)符合：(1)呼吸困難的緩解≥3 d；(2)應(yīng)用輔助呼吸支持≥24 h，不符合條件的病例自動(dòng)出組。其中足月兒 19 例，早產(chǎn)兒 13 例，其中 34～36+6周 9 例，＜34 周 4 例，最小孕周 31 周；體重≥2500 g 22 例，＜2500 g 10 例，最低體重 1650 g；剖宮產(chǎn)兒 20 例，自娩兒 12 例；存在宮內(nèi)缺氧或窒息 10 例（構(gòu)成比為 31.3%），母患糖尿病 5 例（構(gòu)成比為 15.6%），母胎膜早破 8 例（構(gòu)成比為 25%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組病例的臨床和X線表現(xiàn)均符合第 3 版實(shí)用新生兒學(xué)新生兒濕肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)分析[n(%)]

1.4 胸片 均于生后 24 h內(nèi)完善胸片，肺泡積液征。雙肺紋理多透過(guò)度下降，呈云霧或面紗樣改變 22 例（構(gòu)成比為 68.8%）；肺紋理呈網(wǎng)狀條紋影 6 例（構(gòu)成比為 18.8%）；葉間胸膜增厚水平裂顯示 10 例（構(gòu)成比為 31.3%）；肺門(mén)血管瘀血征 4 例（構(gòu)成比為 12.5%）。

1.5 入院后即行血?dú)夥治鰴z查，血?dú)夥治鯥型呼吸衰竭 22 例，II型呼吸衰竭 10 例。

1.6 治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸 入院后均行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，靜脈輸液保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，氧療等對(duì)癥處理，入院后 12 h內(nèi)行NCPAP治療 24 例，12～24 h內(nèi)行NCPAP治療 7 例，入院后即行氣管插管輔助通氣 1 例，后因病情加重改用機(jī)械通氣 3 例；應(yīng)用牛肺表面活性物質(zhì)(PS)8 例，其中早產(chǎn)兒 6 例，足月兒 2 例，珂立蘇劑量 70～100 mg/kg；合并氣胸 4 例，均為早產(chǎn)兒；轉(zhuǎn)院 4 例，2 例早產(chǎn)兒，均為氣胸合并縱膈疝；2 例足月兒，1 例并發(fā)ARDS，1 例并發(fā)肺出血合并缺氧缺血性腦病(HIE)；余病例均治愈出院。

2 討論

TTN于 1966年由Avery等首次進(jìn)行了詳細(xì)的描述，認(rèn)為與肺液的延遲吸收有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道新生兒濕肺發(fā)病率為 3.6‰～11‰，足月剖宮產(chǎn)兒多見(jiàn)，也可發(fā)生于早產(chǎn)兒。近來(lái)有國(guó)外學(xué)者研究，胎齡 33～34 周早產(chǎn)兒濕肺發(fā)生率 11.6%，35～36 周為 5%，足月兒 0.7%[2]。筆者僅對(duì)重癥濕肺的診治提出幾點(diǎn)體會(huì)。

2.1 重癥濕肺剖宮產(chǎn)兒多見(jiàn)，早產(chǎn)兒發(fā)病亦不少見(jiàn)。本組病例剖宮產(chǎn)兒構(gòu)成比為 62.5%，剖宮產(chǎn)兒濕肺比例高，既往認(rèn)為是因?yàn)槿狈Ψ置鋾r(shí)產(chǎn)道的擠壓而導(dǎo)致肺液清除障礙，實(shí)際上肺液的清除開(kāi)始于產(chǎn)前（出生前幾天和產(chǎn)時(shí)）。首先由于兒茶酚胺的水平的增加，使肺液的分泌受到抑制。近來(lái)研究顯示，大量的液體是通過(guò)經(jīng)肺泡上皮細(xì)胞Na+重吸收機(jī)制而實(shí)現(xiàn)的，產(chǎn)道的擠壓僅起有限的作用[3]，而兒茶酚胺等激素參與此調(diào)節(jié)機(jī)制。剖宮產(chǎn)兒尤其是選擇性剖宮產(chǎn)兒，既缺乏產(chǎn)道的擠壓又缺乏臨產(chǎn)應(yīng)激，兒茶酚胺的濃度低下，肺液蓄積過(guò)多，故重癥濕肺發(fā)生率高，本組病例中早產(chǎn)兒構(gòu)成比為 40.6%。近年來(lái)的研究也顯示，早產(chǎn)兒濕肺的發(fā)生率并不低于足月兒[4]，可能與早產(chǎn)兒的β腎上腺素能受體敏感性差，血漿蛋白含量低，且胸廓小，呼吸肌薄弱等因素影響肺液的吸收有關(guān)。故早產(chǎn)兒本身即是濕肺的高危因素[5]，且早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育不成熟，尤其呼吸系統(tǒng)的代償能力差，故病情常較嚴(yán)重。

2.2 NCPAP為目前治療重癥濕肺安全有效的方法 本組病例中除 4 例轉(zhuǎn)院患者，2 例應(yīng)用機(jī)械通氣治愈的患者外，約 81.3%的患兒應(yīng)用NCPAP治愈出院，筆者的體會(huì)是應(yīng)盡早使用NCPAP。當(dāng)持續(xù)頭罩吸氧濃度≥40%～60%，患兒經(jīng)皮血氧飽和度≤88%～90%，末梢動(dòng)脈化血?dú)夥治鯬aO2≤40 mmHg，50 mmHg≤PaCO2≤60 mmHg并伴隨相應(yīng)臨床表現(xiàn)，即應(yīng)行NCPAP治療。初始參數(shù)設(shè)定：吸氧濃度 40%起，酌情以 5%～10%增減；壓力：早產(chǎn)兒 3～5 cmH2O，足月兒 4～6 cmH2O，酌情每次 1 cmH2O調(diào)整；流量：早產(chǎn)兒 5～7 L/min，足月兒 6～8 L/min，視病情變化調(diào)整。當(dāng)吸氧濃度達(dá) 60%以上，血?dú)夥治鯬aO2＜50 mmHg，PaCO2＞60 mmHg改為機(jī)械通氣治療。重癥濕肺主要是因?yàn)榉我涸诜闻莺烷g質(zhì)積聚過(guò)多，氣體交換障礙，組織缺氧，患兒呼吸功增加，最終導(dǎo)致呼吸衰竭等缺氧性損傷。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療重癥濕肺的機(jī)制考慮主要與以下兩方面有關(guān)：A增加功能殘氣量，故可防止肺泡萎陷和不張，減輕肺間質(zhì)水腫，肺的順應(yīng)性得到改善，肺泡面積增加，有利于氣體交換，并減少肺內(nèi)分流，從而改善氧合，B減少呼吸運(yùn)動(dòng)所需的能量，CPAP可使肺泡擴(kuò)張，肺內(nèi)氣體容量增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值，可進(jìn)行有效的氣體交換。不僅如此，由于氣道阻力減少，患兒呼吸做功也相應(yīng)較少[6]。本組患兒 87.5%胸片改變?yōu)榉闻莘e液及間質(zhì)積液癥，75%于入院后 12 h內(nèi)行NCPAP治療，100%于入院 24 h內(nèi)行輔助通氣治療，治療及時(shí)，效果滿意。近年來(lái)NCPAP技術(shù)已成為新生兒病房最常用的呼吸管理技術(shù)，一般來(lái)講使用NCPAP發(fā)生氣胸的比率是機(jī)械通氣的 1/3。它還具有容易安裝所需設(shè)備少，避免了氣管插管的并發(fā)癥，方便護(hù)理和治療，當(dāng)壓力過(guò)大時(shí)氣體可從口腔溢出，費(fèi)用較少的優(yōu)點(diǎn)。

2.3 治療失敗的體會(huì) 本組病例中有 4 例并發(fā)氣胸，均為早產(chǎn)兒；4 例治療失敗轉(zhuǎn)院。筆者從中吸取了以下教訓(xùn)。

2.3.1 應(yīng)重視早產(chǎn)兒濕肺，提高對(duì)早產(chǎn)兒濕肺與原發(fā)性呼吸窘迫綜合征（NRDS）的鑒別診斷能力。本組病例中因?qū)υ绠a(chǎn)兒濕肺認(rèn)識(shí)不足，誤診為早期NRDS，有 6 例應(yīng)用PS后呼吸困難無(wú)明顯改觀，在行NCPAP通氣后，有 4 例發(fā)生氣胸，氣胸原因考慮可能由于早產(chǎn)兒本身肺泡發(fā)育不成熟加之濕肺時(shí)肺液積聚肺泡，肺泡內(nèi)氣體分布不均勻，易造成局限性肺氣腫，且間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，肺順應(yīng)性下降，同時(shí)使用PS后肺泡表面張力迅速下降，所受壓力偏高即易致肺泡破裂產(chǎn)生氣胸。筆者的體會(huì)是當(dāng)濕肺與早期NRDS鑒別困難時(shí)，可動(dòng)態(tài)觀察胸片及呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，前者一般胸片肺擴(kuò)張相對(duì)較好，對(duì)PS反應(yīng)不明顯，病情進(jìn)展較慢；而后者肺容積一般較小，病情進(jìn)行性進(jìn)展較快，對(duì)PS反應(yīng)良好。筆者建議針對(duì)≥33 周的早產(chǎn)兒，若胸片無(wú)典型NRDSⅡ期以上表現(xiàn)，且雙肺擴(kuò)張較好，可盡早使用NCPAP輔助通氣，糾正低氧血癥，防止呼吸肌疲勞，不主張?jiān)缙诜e極使用PS，可動(dòng)態(tài)觀察胸片及血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整參數(shù)防止氣胸發(fā)生。

2.3.2 關(guān)注選擇性剖宮產(chǎn)兒的呼吸情況，掌握機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)。因治療失敗而轉(zhuǎn)院的 4 例患兒中有 2 例均為孕 38 周選擇性剖宮產(chǎn)兒，均因呼吸急促入院，因足月兒呼吸功能代償較好，病情進(jìn)展較慢易被忽視，常規(guī)予吸氧及NCPAP治療后病情加重，雖最終應(yīng)用機(jī)械通氣，但 1 例發(fā)生了ARDS，另 1 例發(fā)生了肺出血合并HIE。故對(duì)這樣的患兒，一旦吸氧及較高參數(shù)的無(wú)創(chuàng)呼吸支持不能緩解病情，不能猶豫，應(yīng)立即氣管插管行機(jī)械通氣治療，避免病情惡化，加重患兒的痛苦及家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，盡管醫(yī)學(xué)科學(xué)已高度發(fā)展，治療手段日新月異，但重視圍產(chǎn)期保健，降低早產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)兒發(fā)生率，才是減少本病發(fā)生提高新生兒生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

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