腎臟嫌色細胞癌的CT和MRI影像特點研究

張雷 范林音 丁國軍 張凌男

腎嫌色細胞癌(renal chromophobe cell carcinoma，RCCC)是腎細胞癌的少見亞型，其病理及預(yù)后與其他類型腎癌有明顯不同。合理的影像學檢查和診斷將有助于準確的術(shù)前評估及手術(shù)和治療方式的選擇。本研究收集本院2008年1月-2012年1月經(jīng)手術(shù)病理證實的RCCC 16 例，分析其CT及MRI圖像特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16 例，男7 例，女9 例。年齡27 ～75 歲，平均（54±13）歲。均為體檢或非相關(guān)疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。除1 例患有乳腺癌病史外，其他無明顯其他異常病史。實驗室相關(guān)檢查，小便潛血陽性5 例。16 例均行根治性腎切除術(shù)(手術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎臟及部分輸尿管、腎周脂肪囊及Gerota筋膜)。10 例行CT檢查，8 例行MR檢查，其中2 例同時行CT及MR檢查。

1.2 影像學檢查

1.2.1 CT 多層螺旋CT掃描，包括平掃、皮髓期及實質(zhì)期動態(tài)增強掃描(GE Lightspeed 16 及SEMINS SOMATOM 16)。掃描前半小時常規(guī)口服飲用水500～1000 mL以充盈胃和小腸，先行CT平掃，后靜脈內(nèi)團注非離子型對比劑作雙腎多期相增強掃描，注射流率為2.0～3.0 mL/s，注射對比劑后30 s后行皮質(zhì)期掃描，60 s后行實質(zhì)期掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流220～280 mAs，準直16，層厚及層距6 mm，掃描范圍自膈頂至髂骨翼水平(包括全腎)。

1.2.2 MR 采用1.5 T超導(dǎo)MRI成像儀，平掃分別行T1WI及抑脂T2WI。增強掃描對比劑為釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1 mmol/kg，于注射開始后30 s及80 s分別行屏氣抑脂2 D FLASH動態(tài)增強掃描，TR 200 ms，TE 2.8 ms，矩陣157×256。層厚7 mm，層間距10 mm。作橫斷面及冠狀面掃描，掃描范圍包括全腎。

1.3 影像資料分析 由2 名放射科醫(yī)師對圖像進行觀察分析，有分歧時共同進行協(xié)商：（1）觀察腫瘤影像學表現(xiàn)，包括腫瘤部位、大小、生長方式、腫瘤勻質(zhì)性、平掃及增強表現(xiàn)；(2)測定腫瘤大?。耗[瘤大小的測定以腫瘤上下、左右、前后最大徑為標準。平掃及皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期腫瘤感興趣區(qū)CT值，所選感興趣區(qū)大小一致，選取腫瘤實質(zhì)部分，避開出血、鈣化、壞死區(qū)；(3)MR觀察病灶大小、形態(tài)、部位、邊界、壞死、出血、假包膜、T1及T2信號特點，強化方式。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果 本組16 例均行患側(cè)腎臟的根治性腎切除術(shù)，病理診斷均為腎嫌色細胞癌，均為單發(fā)病灶。CRCC病灶位于左腎8 例(其中位于上極3 例，中部2 例，下極3 例)，右腎8 例(其中位于上極3 例，中部2 例，下極3 例)。腫塊最大徑1.7～18.5 cm，多呈類圓形或分葉狀。腫瘤位于腎實質(zhì)內(nèi)，可向腎盂或腎臟輪廓外生長。腫塊均為實性或以實性為主，呈膨脹性生長，與周圍腎組織界限欠清，部分病例可見假包膜（5/16）。腎門淋巴結(jié)鏡檢均陰性，腎靜脈內(nèi)未見瘤栓，輸尿管切端(-)。術(shù)后病理免疫組化均有膠體鐵(+)。所有病例臨床分期T1-2N0M0。

2.2 影像學表現(xiàn)

2.2.1 CT表現(xiàn) 10 例患者行CT檢查，患者均為單發(fā)病灶，與周圍組織平掃分界欠清晰。平掃：5 例呈等密度，5 例為稍高密度。4 例病灶密度完全均勻；3 例呈大體均勻，內(nèi)可見多發(fā)小高密度影；3 例可見低密度區(qū)，其中1 例見多發(fā)類圓形和不規(guī)則低密度區(qū)。平掃CT值31～40 Hu，平均（34±3）Hu。僅2 例病例可見周邊稍低密度假包膜。動態(tài)增強掃描：病灶在皮髓期均有明顯強化，但其密度明顯低于腎臟皮質(zhì)，而與腎臟髓質(zhì)接近，CT值52～81 Hu，平均（64±11）Hu；病灶在實質(zhì)期強化變化不大，低于腎實質(zhì)，CT值53～74 Hu，平均（65±7）Hu，病灶邊界顯示更加清晰。分泌期CT值43～79 Hu，平均（61±12）Hu，較前略有下降。綜合增強方式呈現(xiàn)“快進慢出”特點(圖1)。所有病例增強后均可在病灶相對較均勻的強化背景下出現(xiàn)小斑狀或細條狀明顯強化。腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)未見明顯瘤栓。動態(tài)增強掃描各期CT值見表1。

表1 嫌色細胞腎癌和腎臟各掃描時相CT值比較（Hu，±s）

表1 嫌色細胞腎癌和腎臟各掃描時相CT值比較（Hu，±s）

項目 腫瘤 腎皮質(zhì) 腎髓質(zhì)平掃 34±3 33±2 30±3皮髓期 64±11 137±25 56±11實質(zhì)期 65±7 127±19 98±22

圖1 左腎嫌色性腎細胞癌

2.2.2 MR 8 例行MR檢查的病例中，平掃T1上病灶相對于腎實質(zhì)呈等信號，病灶顯示信號較均勻。T2表現(xiàn)為等或稍低信號。2 例病灶內(nèi)信號欠均勻，內(nèi)見片狀短T1、長T2信號影，脂肪抑制未見信號降低。4 例病灶與周圍腎實質(zhì)交界處均可見低信號假包膜，以T2顯示明顯，增強后延遲期假包膜強化明顯。2 例同時做CT和MR的病例，其在CT上所見的假包膜在MR上表現(xiàn)更加明顯（圖2）。病灶的強化方式大部分與CT增強相似，皮質(zhì)期病灶相對于髓質(zhì)呈高信號，但信號強度仍低于腎皮質(zhì)。實質(zhì)期病灶呈相對低信號，增強后病灶內(nèi)可見不規(guī)則條索狀、細線狀及輪輻狀強化，較CT顯示更加清楚。延遲期可見病灶強化減退，整體信號顯示趨向均勻。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)及病理 RCCC是一種少見類型腎細胞癌，占腎癌的4%～6%，男女比例1.2～1.8%:1%[1-2]。有文獻報道男女比例為0.68∶1，平均年齡57 歲，腫瘤平均直徑7.3 cm[3]。本組數(shù)據(jù)與此與略有差距(0.78∶1，平均54 歲，腫瘤平均直徑7.4 cm)。臨床表現(xiàn)多為體檢發(fā)現(xiàn)，或腫瘤較大時產(chǎn)生壓迫癥狀發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血尿，本組患者均未見肉眼血尿，但50%發(fā)現(xiàn)小便潛血實驗陽性。嫌色細胞起源于腎集合管上皮的閏細胞，表現(xiàn)為邊界清楚的實性腫物，光鏡下腫瘤多成實性巢鎖狀、片狀、腺泡狀排列，細胞呈包含透亮的網(wǎng)狀嗜酸性胞質(zhì)，細胞核不規(guī)則或褶皺改變，核仁較小，核分裂像少見。Hale膠體鐵染色陽性為其免疫組化特點[3]。本組病理手術(shù)病理結(jié)果與文獻報道一致。

圖2 左腎嫌色性腎細胞癌假包膜形成

3.2 CT表現(xiàn)

3.2.1 腫瘤生長方式 腫瘤多成膨脹性生長，周圍可伴有假包膜形成，腫瘤邊界增強后顯示清楚，腎臟輪廓發(fā)生改變，可以突向腎盂，亦可變現(xiàn)為局部皮質(zhì)隆起，腫瘤較大時可向腎臟輪廓外生長。

3.2.2 腫瘤平掃及增強特點 腫瘤平掃呈實質(zhì)性腫塊，以等、高密度為主，鈣化、出血、囊變或壞死少見。本組30%（3/10）患者CT平掃可見小囊變或壞死區(qū)，30%（3/10）可見不規(guī)則點狀高密度影，考慮為微小出血或鈣化灶[4]。僅20%（2 例）CT平掃腫瘤周邊可見低密度假包膜影。增強檢查對于腎臟病變的鑒別診斷具有重要意義。周曉俊等[5]報道嫌色細胞癌CT皮質(zhì)期病灶有強化，但腫瘤密度低于腎皮質(zhì)，高于腎髓質(zhì)，且具有延遲強化特點。本組3 例皮質(zhì)期密度低于腎臟髓質(zhì)，但與髓質(zhì)差別不大；明顯低于腎臟皮質(zhì)密度。實質(zhì)期病灶密度可輕度升高或降低，延遲期病灶密度均可見降低，但CT值變化小于10 Hu（1 例20 Hu）。文獻報道[6]嫌色細胞癌強化小于30 Hu，本組病例與其符合。病灶可成均質(zhì)性強化（3/10），但仔細觀察發(fā)現(xiàn)，大部分病例（7/10）可見小條片狀不規(guī)則強化，實質(zhì)期逐漸強化均勻，與文獻表述大部均勻強化略有不同[7]，考慮可能由于對均勻強化的定義不同，延遲強化可能是由于腫瘤間質(zhì)組織致密，血流緩慢引起。增強后壞死、囊變區(qū)由于無強化，邊界顯示更加清晰。本組中30%的患者可見圓形、不規(guī)則或裂隙狀低密度壞死或囊變區(qū)，與文獻相符[5,8-9]。相比透明細胞腎癌囊變，RCCC囊變邊界更加清楚。由于腎臟病變強化程度受到造影劑濃度、血流速度，腎功能以及檢查時間等多種因素的影響，單純考慮腫瘤的CT值意義不大，但其增強趨勢具有顯著意義。本組病例CT強化特點符合惡性腫瘤表現(xiàn)，表現(xiàn)為動脈期明顯強化。但由于嫌色細胞腎癌惡性程度較低，為少血供腫瘤，血流緩慢，進而在CT上表現(xiàn)為“快進慢出”的強化特點。

3.3 MR表現(xiàn) T1顯示腫瘤信號均勻，T2相對腎實質(zhì)呈等或稍低信號，內(nèi)可見小結(jié)節(jié)囊變區(qū)。對于腫瘤出血、壞死、囊變及假包膜的顯示MR較CT更加清晰[7]。并可見長T1短T2纖維疤痕影[5]。增強掃描強化特點與CT表現(xiàn)基本相同。張瑾等[10]報道病灶隨強化時間延長而出現(xiàn)明顯的輪輻狀或分隔狀強化。本組病例顯示腫瘤延遲掃描強化程度減低，并且整體信號呈現(xiàn)均質(zhì)改變，具有一定特點。長徑最大病例強化后可見不規(guī)則條索狀低信號區(qū)，并可見多個團塊狀強化灶，整體呈現(xiàn)“揉面狀”改變（圖3）。最小病灶約1.7 cm，增強掃描皮髓期明顯不均勻強化，強化部分信號與腎臟皮質(zhì)相仿，內(nèi)可見低信號區(qū)。實質(zhì)期，原低信號區(qū)明顯強化，病灶呈明顯均勻高信號灶，與腎臟信號相仿。延遲期強化減退，略低于腎臟實質(zhì)。該病灶強化方式較其他病例明顯不同，是否提示早期腎臟嫌色細胞癌強化方式與后期不同，仍需進一步研究。

圖3 左腎較大嫌色性腎細胞癌

3.4 鑒別診斷 腎臟嫌色細胞癌需與腎臟透明細胞癌、乳頭狀腎癌、腎臟嗜酸性細胞瘤和乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤等常見病變鑒別。（1）臨床上最常見的腎臟透明細胞癌在CT增強掃描動脈期大多呈明顯強化，其CT值往往超過100 Hu，且強化減退明顯，實質(zhì)期較皮質(zhì)期明顯減退[6]。腫塊信號常常不均勻，多伴有出血和壞死，且透明細胞癌多見不規(guī)則壞死灶，遍及整個腫瘤，境界不清。透明細胞癌多有出血壞死，因而在MRI T2WI上大多呈高信號，與腎臟嫌色細胞癌不同。（2）乳頭狀腎癌屬少血供腫瘤，乳頭狀腎癌CT及MR增強掃描時呈輕度強化或不強化[6,11]，呈延遲強化的特點。而RCCC呈“快進慢出”，與其“慢進慢出”強化方式不同。乳頭狀腎癌在MRI T2WI上表現(xiàn)為低信號，與嫌色細胞癌相比，其信號往往更低，此差別在T2WI脂肪抑制序列上顯示更為明顯。嫌色細胞癌腫塊往往較大，腫瘤實質(zhì)部分信號較均勻一致。（3）腎臟嗜酸細胞腺瘤境界清晰，CT平掃呈密度均勻軟組織團塊，增強后皮質(zhì)期強化程度較嫌色細胞瘤明顯，與腎臟皮質(zhì)強化接近。有文獻報道小于4 cm嗜酸細胞腺瘤增強后可見節(jié)段強化，并隨時間延遲出現(xiàn)強化程度翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象[12]。病灶出血、壞死較嫌色細胞癌更少見，較為特征性的表現(xiàn)是腫塊中央出現(xiàn)星狀瘢痕及周圍輪輻樣強化，但部分嫌色細胞癌也可出現(xiàn)上述類似征象。（4）乏脂肪錯構(gòu)瘤CT鑒別診斷困難。因其平滑肌成分而在T2WI上為低信號，T2WI上測量腫瘤與脾臟的信號強度比可與腎臟腫瘤進行鑒別[13]。

綜上所述，腎臟嫌色細胞癌CT常表現(xiàn)為較大的等或稍高密度軟組織腫塊，增強檢查呈中等度強化，并隨時間變化不大。腫瘤MRI信號具有一定特點，可以檢出腫瘤內(nèi)出血灶、囊變壞死灶及瘢痕組織，對假包膜顯示更加清晰，為臨床診斷和手術(shù)治療提供更多有價值的信息和有益幫助。

[1]劉雨，孫光，徐勇，等.腎嫌色細胞癌附15 例報告[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(9)：611-612.

[2]Crotty TB,Farrow GM,Lieber MM.Chromophobe cell renal carcinoma: clinicopathological features of 50 cases[J].J Urol,1995,154(3)：964-967.

[3]張偉，于文娟，蔣艷霞，等.腎嫌色細胞癌42 例臨床病理觀察及免疫表型分析[J].中華病理學雜志,2012,41(2)：76-80.

[4]Peyromaure M,Misrai V,Thiounn N,et al.Chromophobe renal cell carcinoma:analysis of 61 cases[J].Cancer,2004,100(7)：1406-1410.

[5]周曉俊，譚華僑，鄧麗萍，等.腎嫌色細胞癌的螺旋CT表現(xiàn)[J].中華放射學雜志，2006，40（8）：884-886.

[6]戴景蕊,張連宇,張瑾,等.螺旋CT雙期掃描對不同腎癌亞型的診斷價值[J].中華醫(yī)學雜志,2010,90(31):2177-2181.

[7]Kim JK.Kim TK，Ahn HJ，et a 1.Differentiation of Subtypes of Renal Cell Carcinoma on Helical CT Scans[J].AJR，2002，178(6)：l 499-l 506.

[8]徐驍，華佳，許建榮，等.腎臟嫌色細胞癌的CT和MRI診斷[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2007，23(9)：1342-1344.

[9]朱慶強，朱文榮，王中秋，等.腎嫌色細胞癌的CT和MRI診斷[J].放射學實踐，2011,26（9）：970-973.

[10]張瑾，歐陽漢，陳雁，等.腎嫌色細胞癌的3.0 T MRI表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2009，25(6)：1060-1062.

[11]Sun MR,Ngo L,Genega EM,et al.Renal cell carcinoma:dynamic contrast-enhanced MR imaging for differentiation of tumor subtypes--correlation with pathologic findings[J].Radiology,2009,250(3):793-802.

[12]Kim JI,Cho JY,Moon KC,et al.Segmental enhancement inversion at biphasic multidetector CT:characteristic finding of small renal oncocytoma[J].Radiology,2009,252(2):441-448.

[13]Choi HJ,Kim JK,Ahn H,et al.Value of T 2-weighted MR imaging in differentiating low-fat renal angiomyolipomas from other renal tumors[J].Acta Radiol,2011,52(3):349-353.