小兒盆部損傷成傷機(jī)制分析1例

關(guān)楠思，劉技輝，鄭傳斐 ，溫志成 ，于 艦，梁宇光 ，譚嘉寧，王 莞，董萬(wàn)營(yíng)

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.沈陽(yáng)市公安局刑警支隊(duì)，遼寧 沈陽(yáng) 110002；3.沈陽(yáng)市公安局交警支隊(duì)，遼寧 沈陽(yáng) 110003；4.盤(pán)山縣公安局，遼寧 盤(pán)山 124000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

劉某，男，6歲，2011年 1月 17日 17：25被發(fā)現(xiàn)受傷躺在家門(mén)口路邊，即被送往某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院救治。患兒稱(chēng)其外傷系被同村村民的汽車(chē)軋傷，家屬遂向當(dāng)?shù)亟痪块T(mén)報(bào)案。辦案機(jī)關(guān)通過(guò)調(diào)查得知，事發(fā)當(dāng)時(shí)曾有一輛同村村民的貨車(chē)經(jīng)過(guò)，但貨車(chē)司機(jī)否認(rèn)在該時(shí)間段內(nèi)軋傷人。辦案機(jī)關(guān)在事發(fā)第2天，對(duì)涉嫌車(chē)輛進(jìn)行了痕跡檢測(cè)，并對(duì)該司機(jī)進(jìn)行測(cè)謊，但未得到有意義的證據(jù)。為此，辦案機(jī)關(guān)委托本學(xué)院鑒定中心就患兒損傷是否為涉嫌車(chē)輛軋傷進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘錄

主訴（家屬代）：車(chē)禍傷后7h。查體：患兒予生理鹽水?dāng)U容中、紗布填塞傷口用平板車(chē)推入病房。神志清，髖部平板固定，后腰部呈波動(dòng)感，髖部紗布包扎，出血明顯，骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性；會(huì)陰及肛門(mén)前壁見(jiàn)一處范圍為7cm×5cm深達(dá)肌層的開(kāi)放性損傷，直腸及部分肌肉呈游離狀，肛門(mén)僅剩左側(cè)少部分軟組織，內(nèi)填塞無(wú)菌紗布；四肢末梢皮溫降低，脈搏增快，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)法完成。彩超示：腹腔少量積液，膀胱內(nèi)見(jiàn)絮狀回聲，有沉淀物，盆腔少量積液。診斷：骨盆多發(fā)骨折，右髖關(guān)節(jié)脫位，右髖關(guān)節(jié)積液，腹、盆腔積液，骶1、2隱裂；失血性休克。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003—2011）對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。查體：右臀部外下方至左臀部?jī)?nèi)上方見(jiàn)一弧形紅色創(chuàng)面，見(jiàn)血性液體滲出；右臀部見(jiàn)大片不規(guī)則青紫，左上方見(jiàn)一紅白相間創(chuàng)面；肛門(mén)、會(huì)陰部撕裂。

閱2011年1月17日骨盆X線片、2011年1月20日骨盆三維重組CT片（圖1）示：骶骨、雙側(cè)髂骨、坐骨、恥骨多發(fā)性骨折伴移位，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)失去正常解剖結(jié)構(gòu)，右側(cè)骨盆分離，并向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位，右側(cè)腹部及右下肢皮下軟組織腫脹伴皮下積氣，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織走行紊亂，髖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見(jiàn)液體密度影，骶1、2椎板未愈合。

圖1 骨盆影像學(xué)檢查結(jié)果

2 討 論

人體的骨盆是由髂骨、恥骨、坐骨所組成的髖骨連同骶骨、尾骨構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán)，骨盆邊緣有許多肌肉和韌帶附著，在骨盆底部更有堅(jiān)強(qiáng)的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶[1]。

汽車(chē)碾軋人體時(shí)，由于車(chē)輪旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的強(qiáng)大牽拉力，可使皮膚與肌肉深層筋膜之間發(fā)生撕脫分離。垂直方向的外力，可造成諸如恥骨聯(lián)合分離、恥骨支骨折以及骶髂關(guān)節(jié)脫位等損傷，并使骨盆結(jié)構(gòu)明顯變形[1-2]。同時(shí)，由于膀胱、直腸、尿道距離骨盆壁較近，相對(duì)固定，骨盆骨折時(shí)，骨折塊的移位和軟組織的撕裂均可造成鄰近器官的損傷[3]。

此外，由于碾軋時(shí)腹腔內(nèi)的壓力急劇升高，可造成膈肌、腹壁及陰部破裂，而會(huì)陰部的撕裂可伴有直腸等盆腔器官的損傷或脫出[3]。

本例中，患兒傷后骨盆變形明顯，骶骨、雙側(cè)髂骨、坐骨、恥骨均有骨折并伴有不同程度的移位，同時(shí)，會(huì)陰部亦有嚴(yán)重撕裂創(chuàng)，并累及直腸、肛門(mén)，臀腰部大片皮膚剝脫、大面積的皮下淤血和嚴(yán)重的軟組織挫傷，具有車(chē)輪碾軋的損傷特征。

此案發(fā)生在冬季，地處東北。由于衣著較厚，所以在患兒體表未見(jiàn)輪胎花紋印跡?；純侯^部、胸部和上肢均未見(jiàn)明顯的撞擊傷，臀腰部的損傷相對(duì)單一，皮膚剝脫創(chuàng)由右臀外下方向左臀內(nèi)上方延伸，軟組織挫傷主要集中于右側(cè)，并有雙側(cè)髂骨、坐骨、恥骨、骶骨骨折以及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的明顯分離、移位，符合患兒損傷當(dāng)時(shí)為俯臥位，車(chē)輪由右側(cè)向左側(cè)一次碾軋形成。

另外，患兒6歲，身高110 cm左右，涉嫌車(chē)輛為中型貨車(chē)，車(chē)輛底盤(pán)較高（車(chē)輪直徑約為80cm），患兒外傷當(dāng)日道路積雪，不排除滑倒或被汽車(chē)刮蹭滑入車(chē)輛前后輪之間，由后輪碾軋形成上述損傷的可能。綜合案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)、患兒損傷特征以及旁證筆錄分析認(rèn)為，本案可以排除其他致傷方式。

由于本案車(chē)輛痕跡檢測(cè)證據(jù)缺失，因此，法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)也就成為本案?jìng)善频闹饕C據(jù)。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：812-817.

[2]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：171-174.

[3]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：174-177.