前列腺增生患者腎功能損害與膀胱殘余尿的相關(guān)性臨床研究

劉超榮 付杰新 謝光宇 黃恒前 李玉瑩 梁建廠

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿稱為剩余尿，健康人的剩余尿量為5～12 mL，一般認為排尿后剩余尿量＞50～60mL者提示膀胱逼尿肌失代償［1］。如反復(fù)出現(xiàn)尿潴留(至少有一次拔除尿管后不能排尿或兩次尿潴留)是行前列腺手術(shù)的指征之一。我們對膀胱殘余尿水平和良性前列腺增生(BPH)患者腎功能的關(guān)系進行探討研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年12月至2011年3月在我院就診的單純BPH(術(shù)后病理證實)患者441例，年齡50～95歲，平均年齡(70.7±6.7)歲。前列腺體積30～75mL，平均(41±5.5)mL;最大尿流率均＜15ml/sec。IPSS評分平均20.4±4.4。排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、尿路手術(shù)史、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、前列腺癌、尿道狹窄等疾病患者。

1.2 觀察項目及方法 患者于入院前后行泌尿系統(tǒng)超聲檢查，測定殘余尿量。公式為0.52×(膀胱三徑的乘積)。血肌酐(SCr)的測定在Beckman全自動生化分析儀上完成。

1.3 分組 441例患者根據(jù)超聲測定的殘余尿量分為四組。A組138例(殘余尿量＜12mL)，年齡50～95歲，平均年齡(72.9±8.5)歲;B組127例(殘余尿量12～50mL)，年齡50～94歲，平均年齡(72.0±10.3)歲;C組50例(殘余尿量50～200mL)，年齡51～88歲，平均年齡(70.4±6.6)歲;D組126例(殘余尿量＞200mL)，年齡52～89歲，平均年齡(72.4±7.6)歲。四組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用q檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A、B、C、D組的血肌酐分別為(98.23±42.00)μmol/L、(121.39±82.93)μmol/L、(67.15±24.78)μmol/L和(156.15±146.38)μmol/L;D組血肌酐水平明顯高于A、B、C組(P＜0.05)，C組血肌酐高于A、B組(P＜0.05)，B組血肌酐高于A組(P＜0.05)。見表1。

表1 四組BPH患者血肌酐水平比較(Mean±SD)

3 討 論

BPH是引起老年男性排尿障礙原因中最常見的一種良性疾病，主要表現(xiàn)為組織上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大(BPE)、下尿路癥狀為主的臨床癥狀及尿流動力性上的膀胱出口梗阻這一臨床實質(zhì)。

前列腺增生是組織學(xué)方面代表著前列腺上皮和基質(zhì)顯微鏡下增生，最常發(fā)生于前列腺移行帶及尿道周圍腺體。60歲的男性45%存在前列腺增生組織學(xué)方面的證據(jù)，到80歲時，高達88%的男性存在前列腺增生。當前列腺上皮和基質(zhì)不斷地增值生長，導(dǎo)致前列腺體積增大稱為前列腺肥大(BPE)。雖然良性前列腺增生發(fā)病率很高，但良性前列腺增生并不一定發(fā)展為有臨床意義的前列腺肥大，前列腺肥大也只有大約50%會引起尿流動力性檢查證實的膀胱出口梗阻(BOO)，即前列腺梗阻(BPO)。盡管BPH最終導(dǎo)致了BPE和BPO，但患者也并不一定受到下尿路梗阻癥狀(LUTS)的影響。LUTS指下尿路結(jié)構(gòu)與功能改變所引起的排尿周期中的各種異常表現(xiàn)，包括儲尿期、排尿期、排尿后所出現(xiàn)的癥狀及其他異常癥狀。BPH是老年男性產(chǎn)生LUTS最常見的病因，50歲以上男性中約有25%有中到重度的LUTS，且隨著年齡的增長而增加。BPH出現(xiàn)LUTS給患者生活質(zhì)量帶來嚴重的影響。臨床上約有三分之一以上的男性遭受中到重度LUTS的影響，70歲以上男性受到影響的則上升到45%。

目前將良性前列腺增生病理分為三個階段:第一個階段即膀胱出口梗阻(BOO);第二個階段即膀胱功能異常，其梗阻和刺激癥狀明顯加重;第三個階段是膀胱功能代償失調(diào)、小梁和憩室形成并上尿路積水和腎功能損害。導(dǎo)致膀胱出口梗阻有兩種因素，即機械性和動力性因素。機械性梗阻主要是前列腺體積增大壓迫尿道，或使前列腺尿道部延長、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加;動力性梗阻是指前列腺尿道、包膜和組織中α受體分布異常而致張力增高;上述因素致膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲尿期癥狀。如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力。繼發(fā)BPH的上尿路改變，如腎積水及腎功能損害，其主要原因是膀胱高壓所致尿潴留以及輸尿管反流［2］。前列腺增生患者最初表現(xiàn)為排尿費力、尿線變細、排尿時間延長等下尿路梗阻癥狀(LUTS)，隨著梗阻的日益加重，每次排尿時不能將膀胱內(nèi)的尿液完全排盡，殘留在膀胱內(nèi)而形成殘余尿。

殘余尿的產(chǎn)生是膀胱功能失代償?shù)臉酥局?。MTOPS研究發(fā)現(xiàn)，殘余尿量≥39mL的前列腺增生患者發(fā)生臨床進展的可能性更大［3］。目前對于殘余尿量水平如何劃分，國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一規(guī)定，各家文獻報道標準不一。許哲等［4］將殘余尿量分為＜50mL、50～100mL和＞100mL三組進行殘余尿量與前列腺腺體積的臨床價值研究，認為50～100mL是良性前列腺增生患者殘余尿量是否正常的判斷標準。本研究將殘余尿量分為＜12mL、12～50mL、50～200mL和＞200mL四組進行研究。臨床上用血肌酐和尿素氮作為判定腎功能的指標，但是尿素氮實際上是一個很不準確的指標，其從腎小球濾過后，有相當一部分被腎小管重吸收，且受腎外因素影響較大，如高蛋白飲食和消化道出血及其他處出血的吸收、嚴重創(chuàng)傷、感染等分解代謝亢進時，尿素氮會升高。而血肌酐相對較準確，其基本不受飲食和高代謝等腎外因素影響。其數(shù)值主要取決于肌肉分解代謝和腎功能水平。因此對腎功能評價多采用血肌酐［1］。此研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):殘余尿量＞200mL組血肌酐水平明顯高于殘余尿量50～200mL組、12～50mL組和殘余尿量＜12mL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);50～200mL組又高于12～50mL和＜12mL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);12～50mL組高于＜12 mL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。此研究中隨著殘余尿量的增多，腎功能損害呈加重趨勢。目前對于殘余尿引起腎功能損害的機制仍不十分清楚，可能與其引起膀胱內(nèi)壓力改變，以及大量殘余尿壓迫膀胱輸尿管連接部引起梗阻有關(guān)。

采取什么樣的措施才能延緩疾病的進展、解除病人痛苦成為多數(shù)學(xué)者研究焦點。目前治療BPH的方法包括觀察等待、藥物治療及外科手術(shù)?；颊邔で笾委煹哪康臒o非是盡快且持久地消除排尿困難等對日常生活的影響，提高生活質(zhì)量。治療方法主要是根據(jù)患者一般情況、排尿困難等嚴重程度及相關(guān)的并發(fā)癥來進行選擇。觀察等待一般適宜于前列腺增生早期癥狀輕微、對生活基本無影響的患者。藥物治療主要包括α-受體阻滯劑、5a-還原酶抑制劑、M-受體阻滯劑、植物制劑等。藥物常用5a-還原酶抑制劑和(或)α受體阻滯劑，可以有效地改善前列腺增生引起的排尿困難癥狀，降低殘余尿量。Roehrborn等［5］研究發(fā)現(xiàn)5a-還原酶抑制劑(非那雄胺)可縮小前列腺體積達20%～30%，改善患者癥狀評分約15%，提高尿流率1.3～1.6ml/s，并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)需要的風險降低50%左右。研究發(fā)現(xiàn)α受體阻滯劑對于因BPH引起急性尿潴留成功拔除尿管的機會明顯高于安慰劑治療。

當BPH合并有下列并發(fā)癥時建議采用外科治療:①反復(fù)尿潴留(至少有一次拔除尿管后不能排尿或兩次尿潴留);②反復(fù)血尿，5a-還原酶抑制劑治療無效;③反復(fù)泌尿系感染;④膀胱結(jié)石;⑤繼發(fā)上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。外科治療包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及經(jīng)尿道前列腺手術(shù)。由于醫(yī)療設(shè)備的改進及患者對開放手術(shù)的恐懼，傳統(tǒng)的開放手術(shù)愈來愈少，微創(chuàng)技術(shù)及各種各樣的經(jīng)尿道手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床實踐。微創(chuàng)技術(shù)主要包括前列腺微波、射頻、記憶支架、化學(xué)注射、肉毒素腔內(nèi)注射等，一些新的微創(chuàng)技術(shù)如前列腺的冷凍治療、高能超聲聚焦等也見于臨床報道。經(jīng)尿道手術(shù)雖然以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)為主流，但經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)及汽化切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺雙極電切術(shù)(等離子切除術(shù))也越來越多地被許多醫(yī)療機構(gòu)采用，同時經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)(綠激光汽化、鈥激光劑除術(shù))也在臨床進行研究與推廣，甚至近年來流行的腹腔鏡技術(shù)也運用到BPH手術(shù)治療中。不管藥物治療還是外科手術(shù)干預(yù)，其總體目標都是改善患者下尿路癥狀、延緩疾病的臨床進展、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生如腎功能損害等。

前列腺增生患者的臨床癥狀是一個循序漸進的過程，如能得到臨床足夠重視，及早給予干預(yù)治療(藥物或外科手術(shù)等)，可以減緩或避免病情的進一步發(fā)展，避免發(fā)生不可逆損害。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1151.

［2］那彥群，葉章群，孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:116－117.

［3］McConnell JD，Roehrborn CG，Bautista OM，et al.The longterm effect of doxazosin，finasteride，and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia［J］.N Engl JMed，2003，349(25):2387－2398.

［4］許 哲，楊衛(wèi)民，李光昭，等.良性前列腺增生癥患者殘余尿量與腺體體積的臨床價值研究［J］.中國綜合臨床，2006，22(3):256－257.

［5］Roehrborn CG，Boyle P，Rergner D，et al.Serum prostate specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate:results of a four years，randomised trial comparing finasteride versus placebo.PLESSStudy Group［J］.Urology，1999，54(4):662－669.