按種族劃分醫(yī)學(xué)？

毫無(wú)疑問(wèn)，種族總是一個(gè)棘手的問(wèn)題，除了像膚色這樣的表面特征外，提起種族群體間的任何遺傳差異，都有可能令人們想起19世紀(jì)的“優(yōu)生運(yùn)動(dòng)”及其最終在納粹意識(shí)形態(tài)中所起的作用?，F(xiàn)在，隨著制藥公司越來(lái)越多地試圖針對(duì)特定種族而研發(fā)藥物，一直為人們所避諱的“種族遺傳學(xué)”問(wèn)題再度被提起。

目前，爭(zhēng)論的核心問(wèn)題是：種族是否應(yīng)當(dāng)被納入臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)并推而廣之，藥品標(biāo)簽是否應(yīng)該特別提到種族因素。這一復(fù)雜問(wèn)題的解決辦法其實(shí)很簡(jiǎn)單，那就是讓數(shù)據(jù)說(shuō)話。

事實(shí)上，臨床試驗(yàn)的宗旨并不是顯示某種治療（包括藥物、醫(yī)療設(shè)備或其他方法）對(duì)普通人群中隨機(jī)抽取的樣本是否有效。相反，科研人員往往以年齡或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果等特點(diǎn)來(lái)“選出”被研究的群體，從患者中選出的這一小部分人，在被實(shí)施治療措施后，他們比普通人群更容易顯示療效。

近年來(lái)，特定的DNA序列或帶有某種藥物受體的生物指標(biāo)，已經(jīng)作為一種標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)確定哪些人更有接受臨床試驗(yàn)的資格。

這算不上什么新方法。比方說(shuō)，幾十年來(lái)，科學(xué)家一直知道某些藥物可能在G6PD酶缺乏的遺傳缺陷者身上引發(fā)嚴(yán)重的急性貧血。最近，研究人員又發(fā)現(xiàn)某些癌癥藥物在對(duì)抗含KRAS基因變異的腫瘤時(shí)沒(méi)有效果。

上述發(fā)現(xiàn)讓科研人員可以選擇治療成功幾率更大的患者作為研究對(duì)象，同時(shí)避免讓可能療效不佳的患者出現(xiàn)副作用?？蒲腥藛T借此強(qiáng)化了臨床試驗(yàn)的“統(tǒng)計(jì)能力”，即了解不同實(shí)驗(yàn)組之間的差異概率。

實(shí)際上，抽取大量試驗(yàn)對(duì)象或?qū)υ囼?yàn)進(jìn)行反復(fù)操作才能更好地顯示試驗(yàn)效果，并提升人們對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的信任度，因此除非療效非常明顯，小規(guī)模研究結(jié)果往往帶有很大的不確定性。而“濃縮法”是協(xié)助科研人員設(shè)計(jì)出顯示受試藥物和對(duì)照項(xiàng)（一般用安慰劑，或另一種療法）之間“顯著差異”的研究方法，這種試驗(yàn)方法可以在縮小試驗(yàn)規(guī)模的同時(shí)，增強(qiáng)試驗(yàn)的說(shuō)服力。

20世紀(jì)80年代，一項(xiàng)“生物指標(biāo)”在無(wú)法自然分泌人類生長(zhǎng)激素的孩子身上造就了小范圍但卻具有開(kāi)創(chuàng)性的成功。有些孩子因傷或腫瘤而失去分泌生長(zhǎng)激素的能力；也有人由于基因突變從一出生就缺乏正常的生長(zhǎng)激素活動(dòng)；還有人根本就沒(méi)有生長(zhǎng)激素的基因密碼。給后者注射外源性生長(zhǎng)激素于事無(wú)補(bǔ)，因?yàn)樗麄兊拿庖呦到y(tǒng)會(huì)對(duì)外來(lái)蛋白質(zhì)產(chǎn)生抗體。盡管激素可以在短期內(nèi)刺激生長(zhǎng)，但其自身抗體很快就會(huì)對(duì)外來(lái)激素進(jìn)行綁定及中和。

通過(guò)對(duì)外源性生長(zhǎng)激素能夠刺激正常生長(zhǎng)的其他兩個(gè)對(duì)照組進(jìn)行比較，科研人員實(shí)現(xiàn)了100%的相對(duì)治療差異。換句話說(shuō)，所有服用活性藥物的受試者都出現(xiàn)了反應(yīng)，而服用安慰劑的人則沒(méi)有。鑒于這樣的結(jié)果，美國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)僅僅依據(jù)28名患者參與的試驗(yàn)就批準(zhǔn)讓這種療法在市場(chǎng)上銷售。

很明顯，遺傳標(biāo)記在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中發(fā)揮了作用。但種族或民族等更偏向主觀的因素是否也有影響？

對(duì)于心臟治療藥物BiDil（血管舒張藥肼苯噠嗪與消心痛的組合）來(lái)說(shuō)，答案是肯定的。1996年，美國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)曾因臨床試驗(yàn)的不確定性而拒絕審批該藥。但當(dāng)進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析顯示，該藥對(duì)黑人患者的潛在療效更為顯著，因此，科研人員又針對(duì)1050名現(xiàn)有療法無(wú)效的黑人嚴(yán)重心力衰竭患者進(jìn)行了新的試驗(yàn)。

結(jié)果，服用BiDil的患者的死亡率下降43%、就診率下降39%，這一顯著的療效令這個(gè)試驗(yàn)很快就宣布提前完成。雖然2009年BiDil獲批后并未取得巨大的商業(yè)成功，但它迄今仍然在市場(chǎng)上銷售，BiDil也成了黑人“專用”的心臟治療藥物。

有人提出，為了縮小健康水平的差異醫(yī)學(xué)治療有必要區(qū)分種族，但也有人認(rèn)為這是徹頭徹尾的歧視。BiDil獲批時(shí)，時(shí)任美國(guó)國(guó)家人類基因組計(jì)劃負(fù)責(zé)人的弗朗西斯·柯林斯就警告說(shuō)，“我們應(yīng)當(dāng)毫不猶豫地放棄研究種族等模糊并可能構(gòu)成誤導(dǎo)的藥物效果，轉(zhuǎn)而對(duì)更具體的原因進(jìn)行研究?！?/p>

柯林斯的想法當(dāng)然是對(duì)的。從種族的角度理解遺傳差異既膚淺又不完整。但我們必須利用已經(jīng)掌握的、而不是希望能夠掌握的數(shù)據(jù)來(lái)戰(zhàn)勝疾病。

盡管在政治和道德領(lǐng)域具有敏感性，但藥品試驗(yàn)、審批和標(biāo)識(shí)程序必須讓證據(jù)來(lái)決定。

亨利·米勒

（作者系美國(guó)斯坦福大學(xué)胡佛研究院科學(xué)哲學(xué)及公共政策學(xué)醫(yī)生兼研究員，曾任美國(guó)食品藥品管理局（FDA）生物技術(shù)辦公室主任）