鼻內(nèi)鏡下與外路淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的療效比較

伍立科，朱同樂，李基強，王 芬，姚元勛，雷 令，許小英，婁江橋

（貴州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科，貴州 凱里 556000）

慢性淚囊炎（chronic dacryocystitis，CD）是一種臨床常見的眼科疾病，常由各種原因引起的鼻淚管狹窄或阻塞所致的滯留在淚囊內(nèi)的病原菌感染引起。自20 世紀初以來，外路淚囊鼻腔吻合術（external dacryocystorhinostomy，Ex-DCR）一直被認為是有效的手術方式[1]，由Kumar R 等[2]首次提出。但此種手術方式仍有手術步驟較復雜，手術恢復慢，術后面部遺留瘢痕等缺點。近年來隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，內(nèi)鏡也逐漸用于淚囊鼻腔吻合術，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術（endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，EE-DCR）從鼻內(nèi)進行[3]，此種手術方式手術路徑短、組織損傷小、可同期處理鼻部病變，術后無遺留瘢痕，治療效果明顯，并發(fā)癥少[4]，從而得以廣泛開展[5]。本研究分析兩種不同手術方法對2018 年1月～2020 年1 月我院收治的慢性淚囊炎患者132 例（132 只眼）的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年1 月貴州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的CD 患者132 例（132只眼），按手術方式分為A 組與B 組。A 組72 例（72只眼）行EE-DCR，B 組60 例（60 只眼）行Ex-DCR。A 組男9 例，女63 例，年齡17～79 歲，平均年齡（51.24±12.20）歲；對照組男9 例，女51 例，年齡3～81 歲，平均年齡（47.53±16.80）歲。納入標準：①有典型溢淚溢膿癥狀，淚道沖洗不通暢并有明顯膿性或黏液性液體隨沖洗液返流；②淚道造影檢查顯示淚囊明顯顯影，明確診斷為慢性淚囊炎的患者。排除標準：①有心肌梗死、癌癥等全身疾病無法耐受全身麻醉手術的患者；②鼻內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)嚴重鼻腔疾病的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 A 組 在鼻內(nèi)窺鏡及高清顯示系統(tǒng)下手術?；颊呷∑脚P位。全身麻醉生效后，2%利多利多卡因2 ml于鼻丘、鉤突前緣黏膜局部浸潤麻醉，用1%的丁卡因腎上腺素棉片鼻腔黏膜表面麻醉，以中鼻甲根部前緣上約3 mm 為上界，鉤突前緣為后界，黏膜刀向前于鼻腔外側壁作一長約為1.5 cm 大小的弧形切口，上下切口向后延長剝起黏骨膜瓣，暴露上頜骨額突及淚骨前部，切除部分黏膜瓣，后緣平鉤突前緣。用磨鉆磨去淚囊所在部位的部分上頜骨額突及淚骨，暴露淚囊。根據(jù)自淚小點插入的探針指示，用磨鉆進一步磨除骨壁至完全暴露淚囊內(nèi)側壁。以后界為蒂沿骨窗前緣“c”形切開淚囊內(nèi)側壁，將淚囊瓣向后翻向鼻腔，使其邊沿與鼻腔外側壁黏骨膜瓣前緣相接，充分顯露淚囊窩。生理鹽水經(jīng)淚小管沖洗，在鼻內(nèi)窺鏡下觀察有鹽水從淚囊窩外溢，止血海綿敷貼開窗創(chuàng)緣止血及減少黏膜增生。術后第1 天觀察若鼻腔無活動性出血可出院；術后1 個月內(nèi)復查鼻內(nèi)鏡1 次/周，清理鼻腔內(nèi)分泌物及血痂，并行淚道沖洗；1 個月后改為1 次/個月，連續(xù)到6 個月。

1.2.2 B 組 患者取平臥位，作篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉麻醉。用浸有奧布卡因的棉片填塞術側鼻腔。于內(nèi)眥部鼻側約5 mm 處平行于淚前作弧形皮膚切口。長約15 mm，深達皮膚全層。用血管鉗鈍性分離皮下組織和肌層。淚囊擴展器暴露肌層下組織，切開骨膜。用剝離子將骨膜向后分離。以淚骨骨板為切入點，咬骨鉗咬除周圍骨質形成一橢圓形的骨窗，大小約為10 mm×15 mm。淚道探針自淚小點插人淚囊壁。以“工”形切口切開淚囊。在對應鼻黏膜上亦以“工”形切口切開鼻黏膜，用6-0 可吸收縫線將淚囊黏膜與鼻黏膜的前、后瓣對應縫合，前瓣吻合口處用縫線固定于淚前嵴前緣的骨膜上。6-0 可吸收縫線間斷縫合皮下組織及皮膚。抽出填塞鼻腔面片，沖洗淚道通暢。術后第2 天沖洗淚道，觀察鼻腔無活動性出血后出院。術后隨訪6 個月。

1.3 療效評價標準 治愈：無溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗通暢；好轉：仍有輕度溢淚癥狀，淚道沖洗通而不暢；無效：淚道沖洗不通，伴有明顯溢淚或溢膿癥狀[6]。治愈率=治愈/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后治愈率比較 A 組術后第1 天及6 個月治愈率均高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后治愈率比較[n（%）]

2.2 兩組手術時間及術后恢復時間比較 A 組手術時間及術后恢復時間均低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術時間及術后恢復時間比較（）

表2 兩組手術時間及術后恢復時間比較（）

3 討論

慢性淚囊炎多為鼻淚管阻塞（NLDO）[4，7]，淚液潴留，病原體感染淚囊所致，常因發(fā)育異常、感染、外傷、炎癥、腫瘤等原因引起[8，9]，可引起淚囊黏液囊腫，嚴重者可逆行感染誘發(fā)化膿性海綿竇炎，危及生命。該病的發(fā)生常與淚道阻塞有關，滯留在淚道中的淚液為細菌的滋生和繁殖提供了良好的培養(yǎng)基，白細胞與細菌的爭斗產(chǎn)生了大量的膿性分泌物。該病臨床表現(xiàn)為反復溢淚溢膿，內(nèi)眥部結膜充血，擠壓淚囊區(qū)可有膿液流出，嚴重者可感染角膜導致角膜炎[10]。嚴重影響正常生活。該病通常影響30 歲以上成年人，尤其女性人群[11]。該病的診斷主要依靠淚道沖洗及淚道碘油造影。手術是目前治療CD 最有效的方法，包括淚道置管術和淚囊鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy，DCR）等方式。DCR 通過建立一個新通道，使淚液不經(jīng)過阻塞的鼻淚管直接到達中鼻道，解除淚液潴留，消除慢性炎癥。DCR 包括以往的外路手術方式（Ex-DCR）和最新的內(nèi)路手術方式（EE-DCR）。前者需要在眼瞼皮膚上切開一個切口[3]，主要適用于全身狀況比較好且沒有糖尿病和心腦血管疾病等并發(fā)癥的人群，一般適用于年齡15～60 歲，淚囊大小3～4 cm，鼻道通暢，黏膜沒有出現(xiàn)明顯的萎縮的患者，通過外路淚囊鼻腔吻合術能達到較高的手術成功率[12]，但仍有缺陷，最明顯的就是術后遺留面部瘢痕，其次是在手術操作中，暴露部位較深且空間狹窄，操作不便，費時費力[3]。再則外路手術對組織損傷范圍大從而易引起局部組織水腫，術后疼痛癥狀明顯，術后恢復慢。

近年來EE-DCR 逐漸發(fā)展，該手術方式在1989年由McDonogh M 等[13]首次報道，1990 年剛性光纖內(nèi)窺鏡以及微創(chuàng)手術設備的應用為EE-DCR 的出現(xiàn)提供了技術基礎[3]。與Ex-DCR 相比，EE-DCR 的治療效果更有優(yōu)勢，首先該方式經(jīng)鼻內(nèi)鏡下操作，直接在中鼻道吻合淚囊及鼻黏膜，從而不會遺留顏面部瘢痕[3]，美容效果更好，也不會同外部切口一樣干擾淚腺的功能[14]。其次使用高清鼻內(nèi)鏡在手術過程中視野清晰，解剖結構清楚，對組織的創(chuàng)傷小，術中出血少，手術時間短，恢復快。再則引流效果好，此方法不損傷眼輪匝肌從而保存了淚泵功能[6]。而且在淚囊鼻腔吻合口靠淚囊下端，因此淚液引流效果更好。然而CD 急性發(fā)作期，淚囊區(qū)皮膚腫脹，甚至潰爛，如外路手術將沒辦法找到正常組織，做鼻腔淚囊吻合則更為困難，往往等炎癥控制很長時間方可行淚囊鼻腔吻合術。EE-DCR 則沒有急性期的限制，鼻內(nèi)鏡下仍有清晰的視野，清楚的解剖。CD 急性期早期行EE-DCR 可引流淚囊膿腫減輕炎癥，建立一個新通道。EE-DCR 擴大了手術適應癥。有術后的處理上，可在鼻內(nèi)鏡下對吻合口直觀的觀察清理，使阻塞幾率進一步減小。

本研究結果顯示，EE-DCR 術后第1 天及出院后6 個月治愈率較Ex-DCR 高，手術時間及術后恢復時間短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），EE-DCR因無需切開皮膚，術中出血少，術后不會遺留瘢痕，患者滿意度較Ex-DCR 增高，這與既往研究結果相似[15，16]。但也有研究顯示[3，9]，EE-DCR 具有療效較差，費用昂貴等缺點。但隨著內(nèi)鏡技術的普及以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋率不斷增加，費用問題不再是EE-DCR 的瓶頸，貴州黔東南地區(qū)醫(yī)保報銷后單眼EE-DCR 的費用約為3000 元/人，與淚道置管手術費用相當，但術后再次淚道阻塞的概率大大降低。在設備方面，現(xiàn)貴州黔東南地區(qū)縣級及以上醫(yī)院五官科已普及鼻腔內(nèi)窺鏡；技術方面，現(xiàn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓政策以及聯(lián)合研究生培養(yǎng)等政策培養(yǎng)了足夠數(shù)量的專業(yè)手術醫(yī)師，為EE-DCR 術式在基層醫(yī)院的普及建立了基礎。EE-DCR 術后不遺留瘢痕，在高清鼻內(nèi)鏡下直視手術，手術視野好手術創(chuàng)傷小，避免了縫合等手術步驟，縮短了手術時間，術中僅切開黏膜，避免了眼眶周圍組織的損傷術后無眶周組織腫脹，術后恢復快，吻合口位于淚囊的下端，且未損傷到眼輪匝肌，不影響淚液泵的功能從而使引流效果更好，療效切確。EE-DCR 同樣適用于慢性淚囊炎急性期，擴大了手術禁忌證。目前貴州黔東南州縣級以上醫(yī)院均已配備鼻內(nèi)窺鏡，五官科醫(yī)師能基本掌握內(nèi)窺鏡操作技術，在這種條件下，此項技術一樣適用五官科基層醫(yī)院。

綜上所述，EE-DCR 組術后第1 天及出院后6個月治愈率高于Ex-DCR 組，手術時間及術后恢復時間更短，能為患者帶來更好的治療體驗，是CD 的良好手術方式。