優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)護(hù)士交班報(bào)告的改進(jìn)與應(yīng)用

姜武佳，蔣志玲，趙偉嫻

隨著責(zé)任制整體護(hù)理模式在臨床的深入開展，與原有護(hù)理模式相匹配的病區(qū)護(hù)士交班報(bào)告，從內(nèi)容到形式已顯得越來越不實(shí)用，本著探尋優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)扁平化管理、個(gè)人包干制護(hù)理模式下，充分發(fā)揮交班報(bào)告的提醒作用，責(zé)任護(hù)士對病人的病情有更詳細(xì)的了解和掌握，在最短的時(shí)間內(nèi)責(zé)任護(hù)士書寫交班能更加準(zhǔn)確地反映病人病情的動態(tài)變化，向下一班護(hù)士提供全面、正確的信息，給接班護(hù)士有計(jì)劃地工作提供依據(jù)，體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。我院產(chǎn)科母嬰同室病房對原交班報(bào)告進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，經(jīng)過半年的試用，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 書寫格式的改進(jìn) 原來病區(qū)使用的手寫大交班本只是記錄當(dāng)天新入科病人、手術(shù)、病危、病重及需特殊檢查病人的交班，書寫簡單，內(nèi)容單一，病情變化都寫在護(hù)理記錄上，新生兒交班本也是如此。下一班需要查看病人具體數(shù)據(jù)時(shí)還需翻看護(hù)理記錄，況且護(hù)理記錄不是每一個(gè)病人都需每天記錄，有特殊變化才記錄，自從簡化護(hù)理書寫后，如果是病情正常轉(zhuǎn)歸都不需要寫護(hù)理記錄。現(xiàn)在廢除原來的成人及新生兒兩本手寫大交班本，合二為一改成表格式交班，病區(qū)報(bào)告本采用A4紙，每頁可用于6個(gè)～8個(gè)病人3個(gè)班次交班使用，中夜班新入院病人分別在中班、夜班報(bào)告中單獨(dú)書寫，格式同日班報(bào)告。其表格項(xiàng)目見表1。

表1 母嬰同室護(hù)士日班交班報(bào)告

1.2 書寫形式的改進(jìn) 每一位管床護(hù)士將一天所管病人的情況逐一以電子版的形式在表格中體現(xiàn)，下班前進(jìn)行打印并與下一班交班，中夜班有特殊情況在中夜班情況中手寫記錄，要求字跡工整，直至出院。每天夜班匯總裝訂，按照日期1個(gè)月1次歸檔，保留1年。

2 結(jié)果

2.1 交班報(bào)告書寫時(shí)間縮短 將大交班報(bào)告從手寫形式改為電子版表格式，所列項(xiàng)目以護(hù)理常規(guī)的觀察要點(diǎn)為依據(jù)，將需要觀察的重點(diǎn)項(xiàng)目一覽無遺地以表格的形式表現(xiàn)出來，每天只需在昨天原有的基礎(chǔ)上略加修改再增添新的記錄，大大縮短了書寫時(shí)間，經(jīng)觀察臨床護(hù)士書寫交班報(bào)告時(shí)間不超過半小時(shí)。而使用原先的交班本時(shí)幾位管床護(hù)士集中一個(gè)時(shí)間爭搶一個(gè)本子，書寫字跡不一，甚至不易辨認(rèn)，既浪費(fèi)時(shí)間，頁面又不整潔。實(shí)施電子版后解決了爭搶寫交班的問題，打印后字跡清楚，頁面整潔。

2.2 護(hù)士了解病情，掌握病人的全面情況 書寫交班報(bào)告要高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，應(yīng)親臨病房與病人溝通，及時(shí)去現(xiàn)場觀察病情［1］，要在巡視和了解病情的基礎(chǔ)上做好記錄，以往的交班報(bào)告只需危重病人、特殊病人進(jìn)行交班，而一些病情相對穩(wěn)定的病人情況容易被疏忽，護(hù)理措施的落實(shí)不到位，病情觀察不到位?，F(xiàn)在我們要求每天將自己所管床位的6個(gè)～8個(gè)病人的所有情況進(jìn)行逐一交班，使得病情觀察更全面，觀察要點(diǎn)掌握，交班內(nèi)容更加到位，確保了醫(yī)療護(hù)理安全。

2.3 有助于年輕護(hù)士工作的指引 新上崗護(hù)士由于專業(yè)知識缺乏，單獨(dú)值班時(shí)大部分感到茫然，對病人不知應(yīng)觀察哪些內(nèi)容，書寫交班時(shí)也不知那些是重點(diǎn)，造成工作忙亂，形成病人叫就到，缺乏主動觀察和服務(wù)的意識。使用表格式交班報(bào)告，能掌握每天的工作內(nèi)容，知道觀察的重點(diǎn)，大大提高了工作質(zhì)量，促進(jìn)了年輕護(hù)士的成長。

2.4 所有病人治療護(hù)理信息齊全，具有連貫性 交班報(bào)告是輪班護(hù)士進(jìn)行信息交換的記錄，它可承上啟下，使護(hù)理工作保持連續(xù)性，有利于系統(tǒng)地觀察病情。病室交班報(bào)告與護(hù)理病程記錄作用不同，交班報(bào)告要充分發(fā)揮病室交班報(bào)告的提醒功能。本病房交班報(bào)告的特點(diǎn)是病人流動情況簡潔明了，提醒下一班護(hù)士注意的病情及交代事項(xiàng)重點(diǎn)突出，所需交代的內(nèi)容都提示在一張紙上，一目了然，上一班和下一班的治療和護(hù)理情況銜接起來，每一班把特別需要觀察的內(nèi)容在觀察提示欄中說明，這樣使接班護(hù)士對病人的疾病有個(gè)完整的概念，下一步如何處理也心里有數(shù)，且交班內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，有利于下一班的重點(diǎn)觀察，健康教育及出入院指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容也體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。而以往的交班，只有重點(diǎn)病人的情況交班，入院至出院治療和護(hù)理交班內(nèi)容缺乏連貫性。

3 討論

護(hù)理交班報(bào)告是記錄病區(qū)全天工作動態(tài)及重點(diǎn)病人情況的護(hù)理文件，是值班護(hù)士重要的書面記錄資料之一，也是下一班護(hù)士及全科醫(yī)護(hù)人員報(bào)告的工作重點(diǎn)，是醫(yī)護(hù)人員全面了解病區(qū)總體情況最便捷的途徑［2］。過去一直沿用的書寫式交班報(bào)告只對死亡、新入院、手術(shù)、分娩、危重病人病情和搶救治療情況進(jìn)行書面記錄，其他護(hù)理信息多采用口頭交接，易遺漏護(hù)理信息，存在內(nèi)容繁雜、病人信息不全和隨機(jī)性強(qiáng)等不足，嚴(yán)重影響護(hù)理安全、服務(wù)質(zhì)量及病人滿意度。另外，新上崗護(hù)士由于專業(yè)知識缺乏，單獨(dú)值班時(shí)大部分感到茫然，對病人不知應(yīng)觀察哪些內(nèi)容，書寫交班時(shí)也不知那些是重點(diǎn)，造成工作忙亂，形成病人叫就到，有時(shí)叫不能及時(shí)到的情況時(shí)有出現(xiàn)。應(yīng)用改進(jìn)后的交班報(bào)告避免了書面交班的常規(guī)缺陷，如缺乏連貫性、看不出病情發(fā)展的轉(zhuǎn)歸、內(nèi)容空洞、記錄與實(shí)際不符、重點(diǎn)不突出。隨著《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》的通知等文件的下發(fā)，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提升服務(wù)質(zhì)量已成為護(hù)理工作的主題，如何更好地貫徹落實(shí)文件精神，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，從而提升服務(wù)水平，是護(hù)理人員需要重點(diǎn)探討的問題。改進(jìn)后的護(hù)士交班報(bào)告，強(qiáng)化了交班報(bào)告的提醒作用，有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵的提高和加快護(hù)士綜合能力的培養(yǎng)。

［1］周衛(wèi).病室交班報(bào)告存在的問題及探討［J］.山西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31（2）：174.

［2］黎貴湘，陳翼娟，向代群，等.我院護(hù)理交班報(bào)告現(xiàn)狀的調(diào)查分析［J］.中國護(hù)理管理，2007，7（5）：67.