血府逐瘀湯加減治療伴抑郁癥的反流性食管炎臨床觀察

臧東靜 白 潔 徐 靜

(首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院中醫(yī)科，北京，101149)

反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)是指胃和(或)十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起食管黏膜損傷，產(chǎn)生炎癥、糜爛或潰瘍的一種疾病。近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，正在迅速成為臨床最重要的胃腸道疾病之一［1］。其病因復(fù)雜，不易治愈，且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。抑郁癥是一組心境或情感性障礙，以抑郁為主要臨床表現(xiàn)，可由多種原因引起。目前抑郁癥已成為世界第四大疾患，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，除心理意志活動(dòng)的改變外，還可出現(xiàn)軀體化癥狀，其中以消化道癥狀較為常見(jiàn)。有現(xiàn)代研究表明，RE的患者中有40%存在抑郁/焦慮，比例明顯高于一般人群，且患者的疾病癥狀明顯受到心理情緒狀態(tài)的影響［2］。為觀察采用中醫(yī)療法治療伴抑郁癥的反流性食管炎的臨床療效，筆者自2008年11月至2011年12月應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療RE患者30例，并與30例應(yīng)用奧美拉唑、多潘立酮片、氟哌噻噸美利曲辛片治療進(jìn)行對(duì)照，療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例伴抑郁癥的RE患者均來(lái)自我院中醫(yī)科門(mén)診。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例:治療組中女性12例，男性18例;年齡16～62歲，平均38.7歲，病程4周至3年，平均1.31年;內(nèi)鏡下分級(jí):Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)7例。對(duì)照組中女性10例，男性20例;年齡20～65歲，平均39.5歲，病程6周至3年，平均1.38年;內(nèi)鏡下分級(jí):Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)6例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) RE的內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)1999年8月25日在煙臺(tái)通過(guò)的反流性食管病/反流性食管炎診斷及治療方案(試行)［3］。內(nèi)鏡下分級(jí)及積分:0級(jí)，正常，積0分;Ⅰ級(jí)，僅表現(xiàn)為點(diǎn)或條狀充血、糜爛，積1分;Ⅱ級(jí)，有條狀充血、糜爛，且有融合，但非全周性，積2分;Ⅲ級(jí)，病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性或形成潰瘍，積3分。符合反流性食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，以抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)分，SDS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分大于50分以上診斷為伴抑郁癥的反流性食管炎。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 1)納入標(biāo)準(zhǔn):被診斷為伴抑郁癥的反流性食管炎患者，年齡16～65歲，自愿接受本試驗(yàn)者。2)排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦，嚴(yán)重心肺腎疾病，有消化道手術(shù)、腫瘤病史，配合其他藥物治療者。

1.4 治療方法 治療組:給予血府逐淤湯加減治療。藥物組成:桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、川芎 9 g、柴胡6 g、枳殼 10 g、桔梗6 g、白蒺藜 10 g、黃芩10 g、三七粉3 g(沖服)。隨證加減:濕熱盛者，去當(dāng)歸、白芍，加黃連5 g、藿香15 g;脾虛明顯者，加山藥10 g、白術(shù)15 g或合用四君子湯;失眠者加酸棗仁15 g，合歡皮10 g。每日1劑，每次100 mL，每天2次。連續(xù)服藥8周。對(duì)照組:給予奧美拉唑20 mg bid，餐前15 min口服;多潘立酮10 mg tid，餐前15 min口服;氟哌噻噸美利曲辛片1片bid(分別于早晨和中午各1片)。連續(xù)服藥8周。2組服藥期間均停用其他藥物治療。治療前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能和心電圖，注意規(guī)律飲食和情緒調(diào)理。分別于治療前、治療第4周后評(píng)定癥狀積分、SDS積分，治療第8周后評(píng)定癥狀積分、SDS積分并復(fù)查胃鏡。治療結(jié)束6個(gè)月后隨訪。

1.5 療效評(píng)定 1)內(nèi)鏡評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參照1999年8月25日在煙臺(tái)通過(guò)的反流性食管病/反流性食管炎研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)鏡積分0分為痊愈，內(nèi)鏡積分減少2分為顯效，減少1分為有效，積分無(wú)變化或增加1分以上者為無(wú)效。2)RE癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)反酸、燒心、胸骨后疼痛、噯氣等癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行記分:0分:無(wú)癥狀;1分:輕度，需要提醒方能憶起有癥狀;2分:中度，自覺(jué)癥狀存在，但不影響生活;3分:重度，自覺(jué)癥狀存在且影響生活。癥狀療效及抑郁癥療效判斷主要依據(jù)治療前后癥狀積分值及SDS量表積分值的比較評(píng)定。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(ˉx±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后癥狀積分、SDS積分比較。見(jiàn)表1。

表1 治療前后癥狀積分比較(ˉx±s)

2.2 內(nèi)鏡下療效比較 用藥8周后，2組有效率相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組內(nèi)鏡下療效比較

2.3 2組復(fù)發(fā)率比較。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 治療組有2例患者出現(xiàn)輕微心悸、胸悶癥狀，經(jīng)解釋后能堅(jiān)持，后癥狀逐漸消失。對(duì)照組未見(jiàn)其他不良反應(yīng)，無(wú)停藥病例。2組治療前后檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能及心電圖未見(jiàn)異常變化。

2.5 脫落病例 治療期間無(wú)脫落病例。6個(gè)月后隨訪，治療組有1例因自身原因不能完成觀察，列入無(wú)效組。

表3 6個(gè)月后隨訪2組癥狀、SDS積分比較(ˉx±s)

3 討論

反流性食管炎屬于胃食管反流病，是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道，植物神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)與情感中樞的皮層下整合中心處于同一解剖部位，而消化系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)和分泌功能與其密切相關(guān)，所以容易受情緒因素的影響，國(guó)內(nèi)曾有專(zhuān)家在10年前統(tǒng)計(jì)，伴心理疾病的消化系統(tǒng)疾病占消化系統(tǒng)所有疾病的42%，而近年來(lái)又有逐漸上升趨勢(shì)［4］，所以胃腸道疾病已成為公認(rèn)的身心疾病之一。

反流性食管炎是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，目前西醫(yī)治療措施主要包括抑制胃酸，強(qiáng)化和維護(hù)下食管括約肌功能，促進(jìn)食管及胃的排空功能以及增強(qiáng)食管黏膜的防御功能等。但是多數(shù)患者一旦停藥，則很快復(fù)發(fā)，病情纏綿難愈，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，造成極大的心理負(fù)擔(dān)，容易使患者產(chǎn)生抑郁煩躁的情緒;并且，抑郁可減少胃酸分泌［5］，導(dǎo)致體內(nèi)體液調(diào)節(jié)異常，胃腸道激素的分泌異常，使胃排空延遲并既發(fā)上消化道癥狀［6］，同時(shí)，心理因素可以通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)和激素介導(dǎo)，影響食管下括約肌壓力和胃食管動(dòng)力;所以，如此往復(fù)，疾病與情緒障礙形成了惡性循環(huán)，二者互為因果，影響著軀體疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

RE在中醫(yī)學(xué)中歸屬吐酸、嘈雜、胸痛、噎膈等范疇，而抑郁癥則歸屬郁證范疇。二者的發(fā)病均與藏象之肝臟密切相關(guān)?！秹凼辣Ｔね趟帷吩弧胺蛩嵴吒文局兑玻苫鹗⒅平?，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，說(shuō)明了此病與肝木關(guān)系密切?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門(mén)》說(shuō):“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端。”肝主疏泄，其性升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，舒暢全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，使之通而不滯，散而不郁。目前有研究認(rèn)為，肝主疏泄的功能在機(jī)體心理應(yīng)激中起著決定性的作用，肝是機(jī)體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心［7］。若憂思惱怒，情志抑郁不舒，則肝之疏泄失常，氣機(jī)郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆損傷食管;氣郁日久化熱，灼傷血絡(luò)，或病久入絡(luò)，或陰津耗損，血行緩滯，瘀血內(nèi)生，從而導(dǎo)致食管脈絡(luò)受損。RE內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管黏膜、胃黏膜充血、水腫、糜爛，這與中醫(yī)瘀血所致病證相似。有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，局部微循環(huán)障礙是本病復(fù)發(fā)的一個(gè)關(guān)鍵因素。王小平［8］等認(rèn)為本病病機(jī)以肝胃不和，胃氣上逆，痰、氣、火、食、瘀互結(jié)于食管為關(guān)鍵。唐友明［9］認(rèn)為，肝失疏泄、胃氣上逆乃本病基本病機(jī)，日久熱毒血瘀是其最終結(jié)局。綜上所述，筆者認(rèn)為伴有抑郁癥的反流性食管炎的根本病機(jī)在于肝失疏泄、瘀血阻絡(luò)，故應(yīng)用血府逐瘀湯加減以疏肝行氣、活血化瘀治療此病。

血府逐瘀湯乃清代王清任之名方，他曾提出從血瘀的角度出發(fā)，應(yīng)用此方治療情緒障礙之病，《醫(yī)林改錯(cuò)》中就曾記載了以血府逐瘀湯治療“瞀悶”。同時(shí)本方可解氣分之郁結(jié)，行血分之瘀滯，故選此方治療伴有抑郁癥的反流性食管炎。方中柴胡疏肝宣達(dá)，白蒺藜辛開(kāi)苦降，共奏平肝解郁，行氣活血之功;配當(dāng)歸、白芍，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛;枳殼、桔梗一升一降，行氣寬胸;黃芩苦寒降泄，清中焦之郁熱，對(duì)急慢性炎癥有抑制作用;桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，三七粉收斂生肌，增加黏膜組織的循環(huán)灌注，擴(kuò)張微血管，解除平滑肌痙攣，從而促進(jìn)食管黏膜水腫的消退。柴胡、枳殼兩藥配伍有增加幽門(mén)括約肌緊張度防止十二指腸液反流入胃的作用。諸藥合用，共奏疏肝行氣、活血化瘀之功效。

結(jié)果顯示，血府逐瘀湯加減治療4周后，癥狀積分及SDS積分治療前后，治療組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療8周后，聯(lián)合胃鏡檢查，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;半年后隨訪，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。經(jīng)研究表明，血府逐瘀湯加減治療伴抑郁癥的反流性食管炎，具有顯效快，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，取得了較好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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