急性心肌梗死后重癥多器官功能衰竭的危險(xiǎn)因素：6674例臨床分析

劉 瑜, 孫俊芳, 李佳月, 薛 橋, 吳興利, 高 磊, 李宗斌, 趙玉生*

（1解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所, 北京 100853; 2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部病房, 南京 210002）

多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）是危重患者最常見的并發(fā)癥，也是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的首要原因（占50%～80%）[1]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）作為心血管疾病的危重癥常并發(fā)MOF，病死率高。目前對MOF尚缺乏有效的治療手段。由于從多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）到MOF是一個(gè)動態(tài)連續(xù)的過程，因此早期識別高?；颊撸o予密切監(jiān)護(hù)和器官功能支持治療，預(yù)防MOF的發(fā)生，已成為治療的主要策略[2]。既往對MOF的研究主要集中在膿毒癥、重癥胰腺炎、外科大手術(shù)、多發(fā)傷等，而對AMI后MOF的研究較少。本研究通過對6674例AMI患者臨床資料進(jìn)行分析，探討AMI后重癥MOF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床防治MOF、改善AMI患者預(yù)后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從解放軍總醫(yī)院病案數(shù)據(jù)庫中，檢索出1993年1月1日至2011年6月30日因AMI住院治療的病例資料。AMI的診斷必須具備下列3條中至少2條：（1） 心前區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間＞30min；（2）連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢導(dǎo)≥1mm，胸導(dǎo)≥3mm；（3）心肌酶譜增高＞正常上限值的2倍。MOF的診斷依據(jù)Marshall 器官功能不全評分，評分≥3分診斷為相應(yīng)器官功能不全，出現(xiàn)≥2個(gè)器官功能不全，診斷為MOF，出現(xiàn)≥3個(gè)器官功能不全，診斷為重癥MOF。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 入院后24h內(nèi)死亡；（2） 非冠心病引起的AMI；（3） 住院病歷資料不全影響統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 研究方法

納入患者的一般資料（年齡、性別）、既往史（高血壓病、2型糖尿病、陳舊性心肌梗死等）、病程中是否合并有肺部感染、心源性休克、MOF及入院后30天終點(diǎn)事件即30天的全因死亡。根據(jù)患者是否發(fā)生重癥MOF分為MOF組和無MOF組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或頻數(shù)（百分比）表示，單因素分析采用t檢驗(yàn)或c2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析。以受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積檢測回歸模型對MOF患者的判別能力。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般特征

共納入AMI患者6674例，年齡范圍18～101歲，平均年齡62.94±13.63歲，男性5281例（79.13%）。既往史中最常見的依次是高血壓?。?0.49%）、2型糖尿?。?4.63%）、慢性心力衰竭（23.48%）。83例（1.24%）發(fā)生了MOF，其中男性60例（72.29%），女性23例（27.71%）。器官發(fā)生衰竭數(shù)依次為心臟83例（100%）、肺63例（75.90%）、腎48例（57.83%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)28例（33.73%）、肝18例（21.69%）、胃腸4例（4.82%）、血液系統(tǒng)1例（1.20%）?？偟?0天住院死亡577例（8.65%），其中MOF組死亡41例，非MOF組死亡536例，MOF組30天死亡率明顯高于非MOF組（49.40%vs8.13%，P＜0.001）。兩組患者的臨床特征比較見表1。

表1 單因素分析多器官功能衰竭危險(xiǎn)因素Table 1 Univariate analysis of risk factors for severe multiple organ failure

2.2 MOF的危險(xiǎn)因素

單因素分析提示，MOF組年齡較大，更多合并有2型糖尿病、慢性心腎功能不全、心源性休克、肺部感染、陳舊性心肌梗死、陳舊性腦梗死等（P＜0.01；表1）。將上述單變量分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素帶入logistic回歸方程，最終顯示：年齡、肺部感染、心源性休克、慢性腎功能不全是AMI后發(fā)生重癥MOF的4項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。ROC分析示曲線下面積為0.83 （95% CI∶0.75～0.89，P＜0.001），回歸方程有較高的識別MOF患者的能力。

3 討 論

AMI常導(dǎo)致心肌收縮力和心輸出量下降，易并發(fā)心源性休克和惡性心律失常，致組織器官灌注減少和缺氧。而腸道缺氧致腸粘膜屏障受損，細(xì)菌移位，導(dǎo)致體內(nèi)的炎癥和補(bǔ)體系統(tǒng)激活，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，致多器官受累[3]。當(dāng)患者并存有其他慢性基礎(chǔ)疾病時(shí)，器官功能儲備下降，則易發(fā)生MOF。在中國，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程，心血管疾病的發(fā)生率正快速增長，老年人在AMI患者中的比例越來越高，合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者比例增多，MOF的風(fēng)險(xiǎn)增大。AMI后一旦發(fā)生MOF，病死率高，將嚴(yán)重影響AMI患者預(yù)后。因此，研究AMI后MOF的危險(xiǎn)因素，為早期防治MOF提供依據(jù)是當(dāng)務(wù)之急。

本研究旨在發(fā)現(xiàn)AMI后MOF的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)師第一時(shí)間識別MOF高?；颊卟⒔o與密切監(jiān)護(hù)、器官功能支持治療提供依據(jù)。目前國內(nèi)還沒有相關(guān)方面的大型臨床研究，現(xiàn)有的研究結(jié)果大都來自于小樣本老年（≥60歲）AMI人群、不同級別醫(yī)院收治的AMI患者的嚴(yán)重程度和治療水平不一、研究終點(diǎn)是MODS而不是MOF、缺乏統(tǒng)一的MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此各研究間的可比性較差[4,5]。本文回顧性分析了6674例AMI患者的臨床資料，其中83例發(fā)生了重癥MOF，發(fā)生率（1.24%）低于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道。分析原因有：（1）以解放軍總醫(yī)院近18年中收住的所有符合條件的AMI患者為研究對象，包括ST段和非ST段抬高者；（2）研究終點(diǎn)為重癥MOF；（3）解放軍總醫(yī)院作為全國大型三甲醫(yī)院，對AMI及其并發(fā)癥的救治具有較高水平。與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道一致的是：（1）MOF一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后；（2）由于原發(fā)病是AMI，因此器官功能衰竭中心力衰竭最常見，其次是呼吸功能、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，肝臟和血液系統(tǒng)衰竭較少發(fā)生，與其強(qiáng)大的代償能力有關(guān)。

年齡是許多疾病的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，器官功能儲備下降。老年AMI患者還存在有以下特點(diǎn)：（1）隨著年齡的增大，發(fā)病率增加，常合并多種慢性基礎(chǔ)疾??；（2）發(fā)病癥狀及心電圖、心肌酶學(xué)改變不典型，容易延誤診治；（3）冠狀動脈病變嚴(yán)重且廣泛，梗死面積大；（4）并發(fā)心力衰竭、心律失常、肺部感染多；（5）治療較保守，血運(yùn)重建率低[6]。這些特點(diǎn)使得老年AMI患者更易發(fā)展為MOF。在本研究中，年齡≥75歲組和65～74歲組MOF發(fā)病率分別是65歲以下組的4.85倍和2.76倍。

肺部感染常與AMI相伴，既可作為誘因發(fā)生在AMI前，也可作為并發(fā)癥發(fā)生在AMI后。肺部感染時(shí)，血漿中炎癥因子水平增高導(dǎo)致冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定或破裂；發(fā)熱，心率增快，心肌耗氧量增加，而肺部感染導(dǎo)致的低氧血癥更加重了心肌缺氧；體內(nèi)的凝血系統(tǒng)和血小板活性增強(qiáng)，容易形成血栓。有報(bào)道肺部感染入院的患者在入院后的15d內(nèi)，AMI的發(fā)生率為5.8%～10.7%[7-9]。而AMI后的機(jī)體免疫力下降、臥床、進(jìn)食少致營養(yǎng)不良等，均可促使AMI患者發(fā)生肺部感染[10]。肺部感染作為AMI病程中最常見的感染性疾病，加重了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)了MOF的發(fā)生。本研究中并發(fā)肺部感染組MOF的發(fā)生率是無肺部感染組的4.27倍。因此對于AMI患者，尤其是老年患者，要注意合并心功能不全與合并肺部感染的甄別，而一旦發(fā)生了肺部感染要給予迅速有效的治療。

表2 Logistic回歸分析急性心肌梗死后多器官功能衰竭的危險(xiǎn)因素Table 2 Logistic regression analysis of risk factors for severe multiple organ failure

心源性休克仍是AMI患者死亡的首要原因，其死亡率高達(dá)50%～80%。AMI患者一旦發(fā)生心源性休克，由于梗死面積大（常超過40%）、心輸出量降低、嚴(yán)重的組織缺氧包括心肌缺氧，心肌收縮力進(jìn)一步下降，由此形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致器官功能受損和MOF的發(fā)生[3]。本研究中，心源性休克者M(jìn)OF的發(fā)生率是非心源性休克者的2.24倍。

由于具有高血壓病、糖尿病等共同的危險(xiǎn)因素，因此，AMI患者有較高的慢性腎功能衰竭發(fā)生率。已有證據(jù)表明，腎臟與其他器官之間存在著交叉聯(lián)系，包括心、肺、肝、胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腎功能障礙通過天然或獲得性免疫反應(yīng)可導(dǎo)致其他臟器功能受損。因此，腎臟在MOF發(fā)生中發(fā)揮核心作用[11]。Serra等報(bào)道[12]，在AMI患者住院期間，有慢性腎功能衰竭者死亡率是無慢性腎功能衰竭者的2.7倍。本研究中，有慢性腎功能衰竭者M(jìn)OF發(fā)病率是無慢性腎功能衰竭者的2.09倍。

正如Marshall所強(qiáng)調(diào)的[13]，治療MOF最關(guān)鍵的方法是早期識別高?；颊摺１狙芯恳訟MI患者合并癥和并發(fā)癥為變量，從中篩選出了MOF的危險(xiǎn)因素，從防治MOF的角度為改善AMI患者預(yù)后提供了參考。這些因素中，除了年齡不可控外，肺部感染、心源性休克、慢性腎功能衰竭都是可防可治的。由于本研究是單中心、回顧性研究，資料年代跨度大，尚需多中心、大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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