術(shù)前血糖水平對(duì)急診冠狀動(dòng)脈介入治療后造影劑腎病發(fā)生率的影響

楊 清, 張建維, 楊士偉, 聶 斌, 周玉杰

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科, 北京市心肺血管病研究所, 教育部心血管重構(gòu)相關(guān)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 北京 100029）

含碘造影劑可誘發(fā)腎血管收縮，導(dǎo)致腎髓質(zhì)血流量減少，從而引起造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）的發(fā)生。在接受冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneuos coronary intervention，PCI）的患者中造影劑腎病的發(fā)生率為2%～25%，行急診冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者由于經(jīng)常存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及缺乏足夠的時(shí)間行充分的水化治療，往往CIN的發(fā)生率更高[1]。CIN的發(fā)生與患者短期及長(zhǎng)期不良預(yù)后密切相關(guān)[1]。急性心肌梗死患者常導(dǎo)致血糖代謝的改變及高血糖的發(fā)生，有研究顯示術(shù)前血糖水平是急性心肌梗死患者CIN發(fā)生的強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。此研究將探討術(shù)前血糖水平對(duì)行急診PCI的急性心肌梗死患者CIN的發(fā)病率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇自2008年10月至2012年5月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院接受急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對(duì)象，所有患者均應(yīng)用低滲非離子造影劑（碘海醇，iohexol）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性胸痛≥30min，休息或含服硝酸甘油不能緩解；（2）心電圖示：ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV或在相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上胸導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mV，或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者。（3）發(fā)病時(shí)間≤12h；伴發(fā)心源性休克發(fā)生在18h內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性腎功能不全需要腹膜或血液透析的患者；（2）冠狀動(dòng)脈造影后不適合介入治療或需行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）的患者；(3) 超過(guò)造影劑限制量。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄患者年齡、性別、血壓、造影劑劑量、再灌注時(shí)間、血糖、各項(xiàng)生化指標(biāo)及病史情況等。

1.2.2 水化治療 所有患者急診PCI后均住院治療。應(yīng)用0.9%的氯化鈉以1ml/（kg·h）的速度進(jìn)行水化治療12h；伴有左心功能不全[左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular eject fraction，LEFT）＜40%]或有明顯心功能不全癥狀的患者以0.5ml/（kg·h）的速度進(jìn)行水化治療12h。

1.2.3 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用藥情況 根據(jù)國(guó)際指南的要求，術(shù)前給予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg頓服，術(shù)中均應(yīng)用的是普通肝素，根據(jù)臨床狀況應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa（鹽酸替羅非班）、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等，術(shù)后應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物、抗血小板藥物、他汀類藥物等治療。

1.2.4 血糖 根據(jù)入院即刻血糖水平，采用四分位法，觀察各組血糖水平的CNI發(fā)生情況。

1.2.5 住院期間主要不良事件情況 記錄包括各種原因的死亡、心源性死亡、頑固性心絞痛、惡性心律失常等情況。并觀察CIN對(duì)住院天數(shù)的影響。

1.2.6 CIN情況 使用造影劑之后3d內(nèi)，血清肌酐濃度與基線相比升高25%，或絕對(duì)值升高44.2μmol/L（0.5mg/dl）以上[3]。

1.2.7 大劑量造影劑 其定義為超過(guò)造影劑限制量，造影劑限制量（Vmax）計(jì)算公式為：Vmax（ml）＝W×5/血肌酐（mg/dl），W為體質(zhì)量（kg），W×5不超過(guò)300。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)處理均采用SPSS 11.5軟件完成。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。組間因素比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)入院血糖水平，采取四分位法，監(jiān)測(cè)每組血糖水平的CIN發(fā)生情況，Logistic多因素回歸分析影響CIN發(fā)生的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選病例及術(shù)后CIN發(fā)生情況

共入選了符合標(biāo)準(zhǔn)的745例急性ST段抬高型心肌梗死患者，其中男性530例，女性215例；PCI術(shù)后發(fā)生CIN的患者共約156例，CIN的發(fā)病率為20.9 %。

2.2 CIN組和非CIN組基線臨床特點(diǎn)比較

表1結(jié)果表明，兩組患者在性別、吸煙、入院白細(xì)胞水平、高血壓、血脂異常、既往CABG史、既往心肌梗死病史、梗死相關(guān)血管及造影劑用量等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在年齡、糖尿病、高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive C reactive protein，hs-CRP）、血糖、LVEF、再灌注時(shí)間方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者住院期間不良心血管事件及住院時(shí)間比較

表2結(jié)果表明，CIN組增加患者全因死亡率、心源性死亡率、惡性心律失常發(fā)生率（P＜0.05），而在頑固性心絞痛發(fā)生方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.420）。住院天數(shù)相比，CIN組住院時(shí)間明顯增加（P＜0.01）。

2.4 多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析（表3）顯示，血糖水平、hs-CRP、LVEF是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.5 根據(jù)血糖水平，采取四分法評(píng)價(jià)各組血糖水平的CIN發(fā)生率情況

所有患者血糖水平分為四組（＜6.5，6.5～8.5，8.5～11.7，＞11.7mmol/L），詳見圖1，CIN的發(fā)生率分別為8.3% ，16.4%，25.1% ，33.7%，各組之間CIN的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；糖尿病患者的血糖水平分為四組（＜8.4，8.4～11.8，11.8～15.6，＞15.6mmol/L），詳見圖2，CIN的發(fā)生率分別為9.1%，19.5%，32.6%，44.7%，高血糖組CIN的發(fā)生率更高（P＜0.05）；非糖尿病患者的血糖水平分為四組（＜6.4，6.4～7.7，7.7～10.1，＞10.1mmol/L），詳見圖3，CIN的發(fā)生率分別為7.4%，12.7%，22.5%，34.6%，高血糖組CIN的發(fā)生率更高（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Clinical Characteristics between two groups of patinets

表2 兩組患者住院期間不良心血管事件及住院天數(shù)比較Table 2 Comparison of adverse cardiovascular in-hospital events and hospital days between two groups of patiens

表3 多變量分析CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Table 3 Multivariate analysis for independent risk factors of CIN

圖1 所有患者CIN的發(fā)生率情況Figure 1 Incidence of CIN of study patients with different blood glucose levels

圖2 糖尿病患者CIN的發(fā)生率情況Figure 2 Incidence of CIN of diabetic patients with different blood glucose levels

圖3 非糖尿病患者CIN的發(fā)生率情況Figure 3 Incidence of CIN of non-diabetic patients with different blood glucose levels

3 討 論

我們的研究顯示CIN是急性心肌梗死患者行急診PCI后常見并發(fā)癥，即使造影劑的用量沒有超過(guò)造影劑限制量，CIN的發(fā)生率仍然達(dá)到20.9%。CIN不僅增加患者全因死亡率、心源性死亡率、惡性心律失常發(fā)生率，而且增加了患者的住院天數(shù)，需引起臨床廣泛的重視。和Naruse等[4]研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前的血糖水平是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且無(wú)論是糖尿病患者還是非糖尿病患者，術(shù)前的高血糖均增加CIN的發(fā)生率。這項(xiàng)研究結(jié)果提示有重要的臨床價(jià)值，可以幫助我們篩查術(shù)前CIN的高危人群，并給予積極的預(yù)防性治療，從而降低CIN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。充分的擴(kuò)溶是預(yù)防CIN發(fā)生的有效策略。然而，在急診狀況下，充分的擴(kuò)溶是不可能實(shí)現(xiàn)的，而在本研究中雖然術(shù)后均給予12h的水化治療，但CIN的發(fā)生率仍較高（達(dá)到20.9%），提示術(shù)后水化治療對(duì)預(yù)防CIN的發(fā)生療效不確切。造影劑的用量是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)在造影劑限制量以下，CIN組和非CIN組在造影劑用量方面沒有差異，因此，考慮高血糖、左心功能降低、hs-CRP、再灌注時(shí)間等可能促進(jìn)CIN的發(fā)生。急性高血糖在造影劑腎病的發(fā)病過(guò)程中可能起了關(guān)鍵的作用，目前機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制為線粒體功能不全[5]，增高的血糖水平和內(nèi)皮功能不全有關(guān)，增加促栓因子的活動(dòng)[6]，血管炎癥標(biāo)志物[7]；活性氧的產(chǎn)生[8]有關(guān)。大量研究均發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者無(wú)論術(shù)前血糖水平如何，均有較高的CIN的發(fā)生率。然而最近Marenzi等研究發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果沒在接受急診PCI的STEMI患者出現(xiàn)[9]，不一致的結(jié)果原因不明確。高血糖是增加急性心肌梗死患者并發(fā)癥和疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，還是CIN的直接調(diào)節(jié)因子目前尚無(wú)定論。急性冠脈綜合征患者高血糖的根本機(jī)制尚不明確，高血糖通常認(rèn)為是氧化應(yīng)激的反應(yīng)。Liu[10]等研究顯示hs-CRP是急性心肌梗死患者PCI后CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究也發(fā)現(xiàn)hs-CRP是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Xinwei等[11]發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前給予大劑量的辛伐他?。?0mg）降低CIN的發(fā)生。同樣，最近Quintavalle[12]等研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前給予高負(fù)荷量的阿托伐他汀可降低CIN的發(fā)生，益處緣于降低了hs-CRP。異常的血流動(dòng)力學(xué)改變與CIN發(fā)生密切相關(guān)的，異常的血流動(dòng)力學(xué)改變能導(dǎo)致腎血流量的降低，增加交感神經(jīng)的活動(dòng)，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺氧。心力衰竭（LVEF＜40%）是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的另一個(gè)重要指標(biāo)，因此，心力衰竭患者CIN發(fā)生率高，是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。水化治療是目前有效地預(yù)防CIN的方法，由于急診PCI缺乏有效的水化時(shí)間，目前尚未發(fā)現(xiàn)任何有效的藥物能夠明顯降低急診PCI后CIN的發(fā)生。

CIN可增加急性心肌梗死患者住院期間全因死亡率及心源性死亡率，可能部分逆轉(zhuǎn)了急診PCI改善生存率的益處[13]。這些研究結(jié)果提示術(shù)前hs-CRP及高血糖，是CIN發(fā)生獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，為防治CIN的發(fā)生，提供了新的干預(yù)靶點(diǎn)。 此外，對(duì)于急性高血糖的患者是否通過(guò)強(qiáng)化胰島素治療能夠降低CIN的風(fēng)險(xiǎn)，需要在將來(lái)的研究中進(jìn)一步評(píng)估及證實(shí)。

總之CIN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，術(shù)前的血糖水平和PCI的急性心肌梗死患者CIN的發(fā)生密切相關(guān)，是CIN獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，增加急性心肌梗死患者死亡率及住院天數(shù)，需引起臨床廣泛的關(guān)注。

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