胰島素治療從兩針開始

患者男性，55歲

主訴

多飲、多食、多尿13月余。

現(xiàn)病史

患者13個(gè)月前因煩渴多飲、多尿到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診查空腹血糖10.4mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，診斷為2型糖尿病，醫(yī)生給予生活方式干預(yù)和格列吡嗪2.5mg Tid，二甲雙胍250mg Tid。3個(gè)月前，格列吡嗪已加量至7.5mg Tid，二甲雙胍加量至500mg Tid，血糖仍控制不佳，糖化血紅蛋白7.8%，開始加用阿卡波糖50mg Tid。一周前復(fù)查糖化血紅蛋白7.4%，為求血糖盡快達(dá)標(biāo)，患者來(lái)本院就診?；颊咦罱恢艿难潜O(jiān)測(cè)記錄顯示，空腹血糖波動(dòng)在8.0～8.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在11.8～12.6mmol/L。門診查空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%。

既往史

否認(rèn)其他疾病病史。

家族史

否認(rèn)糖尿病等家族史。

個(gè)人史

吸煙30年，目前每日吸煙約10支，無(wú)酗酒，工作繁忙。

體格檢查

身高170cm，體重70kg，BMI24.2kg/m2，血壓132/86mmHg，脈搏86次/分；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常體征；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%。

病例特點(diǎn)

* 中年患者，糖尿病病程短，基本健康狀況良好。

* 聯(lián)用三類口服降糖藥，且用量較大，糖化血紅蛋白仍大于7.0%。

* 患者平時(shí)工作繁忙，為保證治療依從性，治療方案宜靈活方便。

治療經(jīng)過(guò)

停用格列吡嗪和阿卡波糖，二甲雙胍用法用量不變，給予門冬胰島素30一天兩次注射，起始用量早6U、晚6U餐前即刻注射。囑患者每周復(fù)診一次，復(fù)診前一天監(jiān)測(cè)全天七次血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，調(diào)整胰島素用量（見表1）。1個(gè)月后，患者的三餐前后及睡前血糖均控制達(dá)標(biāo)，未訴發(fā)生過(guò)低血糖。

治療心得

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》建議：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。因此，該患者如果愿意注射胰島素，就應(yīng)當(dāng)啟用胰島素治療。此時(shí)，我們可以有兩種選擇，一種是基礎(chǔ)胰島素，一種是預(yù)混胰島素。之所以選擇后者，是因?yàn)橛醒芯孔C實(shí)，門冬胰島素30一天兩次注射是更有效的胰島素起始治療方案。門冬胰島素30一天兩次注射聯(lián)合口服降糖藥，不僅能夠比基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素）一天一次注射聯(lián)合口服降糖藥使更多患者的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，而且與基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素類似物治療方案的控糖效果相似。而且隨著病情進(jìn)展，我們可以直接升級(jí)為門冬胰島素30一天三次的強(qiáng)化治療，而不需要增加新的胰島素制劑類型和新的注射裝置。因此，無(wú)論是從短期療效還是從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看，門冬胰島素30都是更理想的選擇。此外，門冬胰島素30只需餐前即刻注射，對(duì)于工作繁忙的患者更為方便。

表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及方案調(diào)整

問(wèn)題

1）有關(guān)門冬胰島素30的使用，以下表述正確的是：

A.一般須緊鄰餐前注射，必要時(shí)可餐后立即給藥

B.推薦起始劑量為早餐前6單位，晚餐前6單位

C.晚餐前用量應(yīng)根據(jù)早餐前血糖水平進(jìn)行調(diào)整

D.當(dāng)餐前血糖在8～9mmol/L時(shí)，建議增加劑量為4單位

2）由于門冬胰島素30為預(yù)混制劑，在注射前必須先混勻，以下操作正確的是：

A.第一次使用前應(yīng)將筆芯在手掌間水平滾搓10次，然后再上下?lián)u動(dòng)10次，重復(fù)滾搓和搖動(dòng)動(dòng)作直至藥液呈均勻的白色霧狀

B.從第二次使用開始，每次注射前只需將裝有筆芯的注射筆上下?lián)u動(dòng)至少10次，直至藥液呈均勻的白色霧狀即可

C.每次注射前需檢查筆芯中至少剩余12個(gè)單位的胰島素，以保證充分混勻，如余量不足12個(gè)單位，應(yīng)更換新筆芯

D.以上都是

答案提交截止日期為2013年4月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2013年第4期。

活動(dòng)須知

1、請(qǐng)登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號(hào)科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病天地·臨床》編輯部（收）。

2、每期評(píng)選6位獲獎(jiǎng)?wù)撸ㄒ坏泉?jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名）,獲獎(jiǎng)名單將連同答案一起刊登，獎(jiǎng)品由諾和諾德公司提供。