連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)測量指標(biāo)介紹

梁嘉杰，匡莉

·全科醫(yī)生知識窗·

連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)測量指標(biāo)介紹

梁嘉杰，匡莉

實行連續(xù)性服務(wù)有助于降低入院可能性、減少醫(yī)療花費、有效控制慢性病以及提高患者滿意度，已成為我國醫(yī)療服務(wù)提供體系的重要發(fā)展方向。連續(xù)性服務(wù)的測量是連續(xù)性服務(wù)實證研究的基礎(chǔ)。本文通過研究國外文獻(xiàn)綜述，將連續(xù)性服務(wù)測量指標(biāo)分成持久度、緊密度、分散度和有序度四類，并對其進(jìn)行詳細(xì)介紹，為開發(fā)適用于中國當(dāng)今衛(wèi)生系統(tǒng)的連續(xù)性服務(wù)測量指標(biāo)提供參考。

連續(xù)性服務(wù);測量指標(biāo);全科醫(yī)學(xué)

連續(xù)性服務(wù)(continuity of care)是全科醫(yī)學(xué)實踐的重要特征［1］。研究表明，連續(xù)性服務(wù)有助于降低入院率和減少醫(yī)療花費、有效控制慢性病以及提升患者滿意度［2-4］。例如，與全科醫(yī)生保持關(guān)系的時間超過10年的患者與少于1年的相比，平均總醫(yī)療花費要少317美元［2］;與全科醫(yī)生保持至少2年關(guān)系的2型糖尿病患者，其生活質(zhì)量要高于關(guān)系少于2年的患者［3］;與全科醫(yī)生保持超過1年以上關(guān)系的患者，其滿意度明顯高于關(guān)系少于1年的［4］。在面臨人口老齡化、疾病譜改變、醫(yī)療費用迅速上漲、患者日益強調(diào)自我價值的大環(huán)境下，連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為各國建立和改善衛(wèi)生服務(wù)體系的重點。為此，本文對連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)測量指標(biāo)進(jìn)行了簡要介紹。

1 連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)的定義

國外普遍共識，連續(xù)性服務(wù)的定義是一個多維度概念，單一固定的描述難以涵蓋連續(xù)性服務(wù)的所有內(nèi)涵。Shortell［5］給連續(xù)性服務(wù)下的定義是“根據(jù)患者醫(yī)療需要所提供的協(xié)調(diào)的、不中斷的一系列醫(yī)療服務(wù)”，它有五個基本特點，即提供者的一致性、無效預(yù)約的最小化、服務(wù)的持久性、后續(xù)服務(wù)的最大化以及服務(wù)地點的單一化。Donabedian［6］從衛(wèi)生資源配置和規(guī)劃的角度描述醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性，即“在整體衛(wèi)生規(guī)劃中能夠讓醫(yī)療服務(wù)所包含的諸多要素以彼此相適應(yīng)地方式相互聯(lián)系，將患者服務(wù)結(jié)合在一起”。Bachrach［7］認(rèn)為心理健康領(lǐng)域的連續(xù)性服務(wù)應(yīng)該是個性化的服務(wù)方式，服務(wù)提供過程內(nèi)含著“橫向服務(wù)、縱向服務(wù)以及醫(yī)患關(guān)系都達(dá)到理想狀態(tài)”的承諾。劉濱等［8］結(jié)合我國基本醫(yī)療服務(wù)的特征以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點，認(rèn)為“可以將醫(yī)療連續(xù)性界定為從疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸到康復(fù)的過程中的醫(yī)學(xué)干預(yù)的連續(xù)性”，即患者在因健康問題進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)提供體系后，能夠獲得無縫隙的連續(xù)服務(wù)，服務(wù)不會因就診醫(yī)生的變化或者就診醫(yī)療機構(gòu)的變化而中斷或重復(fù)提供。葉婷等［9］認(rèn)為，“從需方的角度講，連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)是指衛(wèi)生服務(wù)利用者從出生到死亡的整個生命周期過程中，無論在健康或疾病的狀態(tài)下，都能獲得衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所提供的時間與空間上連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù);從供方的角度講，是指在以良好的衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)性為前提的基礎(chǔ)條件下，通過建立并完善居民健康檔案、信息共享、雙向轉(zhuǎn)診等諸多機制、條件與要素，從而向衛(wèi)生服務(wù)利用者提供無縫隙、不重復(fù)、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)”。

在理論上探求連續(xù)性服務(wù)的定義和內(nèi)涵是研究連續(xù)性服務(wù)的基礎(chǔ)，將連續(xù)性服務(wù)的“理論定義”轉(zhuǎn)化為“可操作性定義”，則構(gòu)成了該領(lǐng)域研究的另一重要內(nèi)容。建立連續(xù)性服務(wù)的測量指標(biāo)體系，是開展連續(xù)性服務(wù)實證研究的基礎(chǔ)性工作。通過實證研究，可以定量測量衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性程度，為深化連續(xù)性服務(wù)的內(nèi)涵、探索連續(xù)性的影響因素提供研究工具。

我國全科醫(yī)學(xué)起步較晚，但近年來發(fā)展迅速，為推進(jìn)連續(xù)性服務(wù)提供了很好的契機。加快連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)研究，開發(fā)適合于中國當(dāng)今衛(wèi)生系統(tǒng)的連續(xù)性服務(wù)測量指標(biāo)顯得十分迫切和意義重大。

2 連續(xù)性服務(wù)測量指標(biāo)

多年來，國外學(xué)者對測量連續(xù)性服務(wù)的指標(biāo)進(jìn)行了大量的研究，到目前為止，已建立的測量指標(biāo)超過了20個。Jee等［10］根據(jù)指標(biāo)的特點，把連續(xù)性服務(wù)測量指標(biāo)分成持久度(Duration)、緊密度(Density)、分散度(Dispersion)、有序度(Sequence)以及主觀評價(Subjective estimates)五大類。本文參考這個框架，詳細(xì)介紹前四大類的測量指標(biāo)及其含義(見表1)。

表1 連續(xù)性服務(wù)測量指標(biāo)的分類及其含義Table 1 Classification and explanation of measurement indices for continuity of care

2.1 持久度指標(biāo)

2.1.1 與某一個特定醫(yī)生保持關(guān)系的時間長度(length of time with one doctor)

指標(biāo)類型:定性指標(biāo)和刻度指標(biāo)。指標(biāo)解釋:詢問被調(diào)查者:“當(dāng)你生病的時候，有沒有你常去的診所或?？吹尼t(yī)生?”，如果回答有，就詢問跟那個醫(yī)生保持關(guān)系的時間有多長，分為5個等級:(1)少于1年;(2)1至3年;(3)3至5年; (4)5至10年;(5)10年以上［2］。

2.1.2 縱向連續(xù)(longitudinal care)

指標(biāo)類型:定性指標(biāo)和刻度指標(biāo)。指標(biāo)解釋:縱向連續(xù)度可從持久時間和接觸頻率兩個方面衡量。持久時間是指患者與醫(yī)生之間的關(guān)系的長短，以患者第一次到該醫(yī)生看病到目前為止之間的時間作測量，分5個等級:(1)第一次看這個醫(yī)生;(2) 3個月內(nèi);(3)3至12個月;(4)1至5年;(5)5年以上;接觸頻率是指在過去12個月內(nèi)，患者看該醫(yī)生的次數(shù)，分5個等級:(1)1次;(2)2～3次;(3)4～5次;(4)6～11次;(5)12次及以上［3］。

2.2 緊密度指標(biāo)

2.2.1 二進(jìn)制測量(binary measure)

指標(biāo)類型:定量指標(biāo)。指標(biāo)解釋:在每個調(diào)查時點上，依然在看與上一次就診時同一個醫(yī)生的患者的比例，如患者的回答是“是”，則該患者的指標(biāo)值為1，“否”為0［11］。比如在某個調(diào)查時點上，100個受訪者中有60個表示仍然在看同一個醫(yī)生，那么這個指標(biāo)的值就為(60×1+40× 0)/100=0.6。

2.2.3 連續(xù)性服務(wù)比例(fraction-ofcare continuity，f)指標(biāo)類型:定量指標(biāo)。指標(biāo)計算方法:在連續(xù)性測量期(continuity determining period，CDP)內(nèi)，不包括當(dāng)前這一次看病，看當(dāng)前這個醫(yī)生的次數(shù)占測量期內(nèi)所有看病次數(shù)的比例。指標(biāo)解釋:見圖1，在此例中［12］，測量期為1年，不包括此次看病，測量期內(nèi)一共看了4次病(A-C-A-B)，其中此次看的A醫(yī)生在這4次中占了2次，所以f =2/4=0.5。

圖1 連續(xù)性服務(wù)比例Figure 1 Fraction-of-care continuity

2.2.4 連續(xù)性服務(wù)折算比例(discounted fraction of care continuity，fτ)指標(biāo)類型:定量指標(biāo)。指標(biāo)計算方法:見圖2，在連續(xù)性測量期內(nèi)，假設(shè)此次看病的是A醫(yī)生，不包括此次看病，tk:測量期內(nèi)第k次看病距此次看病的時間長短，k=1，2....n;R:測量期內(nèi)患者看醫(yī)生A的次數(shù)的集合，r=1，2...m，m≤n;n:測量期內(nèi)患者看病總次數(shù)。定義:

圖2 連續(xù)性服務(wù)折算比例Figure 2 Discounted fraction of care continuity

2.2.5 基礎(chǔ)連續(xù)性服務(wù)指數(shù)(fundamental continuity of care index，F(xiàn)CCI)指標(biāo)類型:定量指標(biāo)。指標(biāo)計算方法: FCCI=(家庭醫(yī)生的就診數(shù)的比例)× (標(biāo)化的患者在家庭醫(yī)生就診花費時間)。指標(biāo)解釋:該指標(biāo)的第一部分，基層醫(yī)生的就診數(shù)的比例=患者到基層醫(yī)生的就診數(shù)除以到所有醫(yī)生的就診數(shù)，該部分計算公式與UPC相似，不同的地方在于FCCI的總就診數(shù)包括對任何類型醫(yī)生的就診，而UPC一般只計算家庭醫(yī)生。指標(biāo)的第二部分，標(biāo)化的患者在基層醫(yī)生就診花費時間是指根據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)所換算的患者在基層醫(yī)生就診花費的時間［13］。指標(biāo)特點: FCCI是近年新開發(fā)的指標(biāo)，指標(biāo)開發(fā)者認(rèn)為，患者與醫(yī)生實際接觸的時間長短比雙方保持關(guān)系的長短或接觸次數(shù)的多少更能反映患者與醫(yī)生關(guān)系的長度和深度。通過兩個部分的相乘，F(xiàn)CCI能綜合地反映患者與醫(yī)生之間互動情況。

2.3 分散度指標(biāo)

2.3.1 赫芬達(dá)爾指數(shù)(Herfindahl index)

2.3.6 再次改良的連續(xù)性指數(shù)(modified modified continuity index，MMCI)計算公式:

釋:服務(wù)提供者數(shù)，也就是在測量期內(nèi)患者看過多少個不同的醫(yī)生。MMCI值的范圍為0到1［18］，患者看的不同的醫(yī)生數(shù)越多，MMCI的值就越小。指標(biāo)特點: MMCI的計算公式與連續(xù)性得分相似，但后者主要計算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況，而MMCI并沒有這個限制。

2.4 有序度指標(biāo)有序連續(xù)性(sequential continuity，SECON)，指標(biāo)類型:定

3 連續(xù)性服務(wù)測量指標(biāo)應(yīng)用舉例

我們模擬了一個被調(diào)查患者的幾種看病模式，見表2。由于持久度指標(biāo)是定性指標(biāo)和刻度指標(biāo)，本表中沒有包括。假設(shè)本次調(diào)查擬測量某患者在1年內(nèi)的服務(wù)連續(xù)性，若患者在1年內(nèi)總共看了10次病。舉例如下，第一個看病模式下，該患者每次都看同一個醫(yī)生A，根據(jù)計算公式，可得出UPC、K、HH、COC、SECON的值都為1。第二個看病模式下，該患者前9次都是看醫(yī)生A，最后一次看醫(yī)生B，可得出UPC=9/10=0.9，K=(10-2)/ (10-1)=0.88，HH=0.92+0.12= 0.82，COC=(92+12-10)/10(10-1)=0.8，SECON=8/(10-1)= 0.89;第五個看病模式下，患者看10次病的經(jīng)歷中，所看的醫(yī)生分別是ABCDABCDAB，那么UPC=3/10=0.3，K= (10-4)/(10-1)=0.66，HH=0.32+0.32+0.22+0.22=0.26，COC=(32+32+22+22-10)/10(10-1)= 0.17，SECON=0。

表2 三種類型連續(xù)性服務(wù)測量指標(biāo)數(shù)值例子Table 2 Three types ofmeasurement indices example for continuity of care

根據(jù)樣本標(biāo)準(zhǔn)差和樣本均數(shù)的比值，算出各個指標(biāo)的變異度。隨著看病模式的變化，患者轉(zhuǎn)換醫(yī)生的次數(shù)逐漸增多時，緊密度指標(biāo)中UPC的變異度比K指數(shù)大，說明UPC比K更加敏感;分散度指標(biāo)中，COC的變異度比HH大，說明COC比HH更敏感;而SECON強調(diào)的是前后兩次看病醫(yī)生的連續(xù)性，當(dāng)患者頻繁轉(zhuǎn)換就診醫(yī)生時，SECON值會變得很低。

4 討論

4.1 現(xiàn)有指標(biāo)的局限性及應(yīng)用前提上文分別從持久度、緊密度、分散度性、有序度四個方面對測量連續(xù)性服務(wù)的常用指標(biāo)進(jìn)行介紹。由于每個指標(biāo)都是針對連續(xù)性的某一個方面進(jìn)行設(shè)計的，各指標(biāo)都有其相應(yīng)的優(yōu)缺點，有可能低估或高估了服務(wù)的連續(xù)性程度，在實際運用下結(jié)論時應(yīng)加以甄別。例如，持久性指標(biāo)中的“與一個醫(yī)生相處的時間長度”這一指標(biāo)開發(fā)的時間較早，指標(biāo)沒有考慮患者與醫(yī)生接觸的次數(shù)和頻率，雖然患者與醫(yī)生建立關(guān)系的時間很長，但該患者在測量期間與醫(yī)生接觸的次數(shù)可能很少，也可能多次接觸［10］。緊密度指標(biāo)中，UPC最常用，調(diào)查數(shù)據(jù)可來源于醫(yī)院或保險公司的數(shù)據(jù)庫或者問卷調(diào)查等。該指標(biāo)只計算患者接受某一個特定服務(wù)提供者(例如，家庭醫(yī)生)的服務(wù)的比例，如果患者聽從該醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意見，去看別的醫(yī)生以獲得更好的服務(wù)，這種情況下UPC值會降低［10］，但這不意味患者獲得的連續(xù)性服務(wù)程度有所下降。至于分散度指標(biāo)，與密度性指標(biāo)不同，它關(guān)注于一個患者看多個醫(yī)生的情況，數(shù)據(jù)多數(shù)來源于保險公司的數(shù)據(jù)。分散性指標(biāo)沒有考慮到一個急性病患者需要接觸多個醫(yī)生的情況，患者接觸到越多的醫(yī)生，分散性指標(biāo)得分就越低［10］，但他獲得的連續(xù)性服務(wù)也可能會更好。有序度指標(biāo)現(xiàn)在并不常用，主要是難量化，該指標(biāo)對慢性患者和急性病復(fù)診的患者有用，但對于某些患者，需要在專科醫(yī)生和全科醫(yī)生之間來回就診時［10］，有序性指標(biāo)反映的意義就欠準(zhǔn)確。可見，連續(xù)性服務(wù)測量指標(biāo)都是從不同的角度來測量連續(xù)性服務(wù)的某個方面，單一指標(biāo)不能反映全面的結(jié)果。

本文所介紹的測量指標(biāo)廣泛地應(yīng)用于基層衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性測量，但這些指標(biāo)本身沒有對患者接受服務(wù)的完整性做出判斷，即:沒有評價患者在測量期所經(jīng)歷的連續(xù)性服務(wù)是否足夠、合理。因此，當(dāng)某一國家的基層衛(wèi)生服務(wù)體系非常完整，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制很普遍很健全，病患者都有簽約的家庭醫(yī)生作為其健康管理者和服務(wù)協(xié)調(diào)者時，這意味著，家庭醫(yī)生已經(jīng)為患者做出了完整的、恰當(dāng)?shù)姆?wù)安排。此時可以基于患者看病的經(jīng)歷，運用上述指標(biāo)能很好的測量患者所接受衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。

4.2 指標(biāo)實際使用應(yīng)注意的問題連續(xù)性服務(wù)測量的研究文獻(xiàn)指出，研究者要注意具體指標(biāo)的適用人群，是否包括老人和兒童;是患有某一種疾病的特定人群，還是全年齡人群。要注意患者就診的具體種類，除普通門診之外，是否包括住院、急診等。要注意不同指標(biāo)中對衛(wèi)生服務(wù)提供者給出的具體定義，除全科醫(yī)生外，是否包括?？漆t(yī)生、實習(xí)醫(yī)生和護士等;要注意指標(biāo)使用的地域限制，是限制于醫(yī)生診所、診療中心還是社區(qū)醫(yī)療中心里;要注意樣本的納入和排除情況，某些指標(biāo)不適用于就診醫(yī)生數(shù)或總就診數(shù)太少的個體。

前文提到，連續(xù)性服務(wù)測量的效果與該國或地區(qū)是否擁有完善的、基礎(chǔ)性的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制有關(guān)。在我國，全科醫(yī)生首診制度尚未廣泛推行，?？苹尼t(yī)療服務(wù)提供體系使得患者在某一個?？凭驮\的時候，只能夠通過多次重復(fù)掛同一個醫(yī)生的號來確保衛(wèi)生服務(wù)提供者的一致性，但這樣可能會導(dǎo)致候診時間過長甚至掛不上號，如果患者身體其他部分感到不適的時候，只能到其他?？凭驮\，這樣又會失去在原?？偏@得的連續(xù)性服務(wù)，更不用說在機構(gòu)間轉(zhuǎn)診的接續(xù)問題。因此，開發(fā)出符合我國實際情況的、有效的、能夠合理引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)行為的連續(xù)性服務(wù)測量指標(biāo)體系將具有重要意義。

4.3 未來的研究方向連續(xù)性服務(wù)是一個多維度的概念，本文介紹的測量指標(biāo)僅能從患者就醫(yī)經(jīng)歷的角度對連續(xù)性進(jìn)行測量，還需要開發(fā)多維度的或者是復(fù)合的測量指標(biāo)供研究使用。例如，可以考慮建立綜合評價指標(biāo)體系，賦予連續(xù)性服務(wù)幾類指標(biāo)不同的權(quán)重，計算連續(xù)性的綜合測量得分。還可以開發(fā)出基于衛(wèi)生服務(wù)提供者視角、或醫(yī)患雙方視角的連續(xù)性測量指標(biāo)，評價機構(gòu)提供的連續(xù)性服務(wù)程度。

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Introduction of Evaluation Indices for Continuity of Care

LIANG Jia-Jie，KUANGLi.School of Public Health，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510080，China

Continuous care helps to reduce ratesof hospitalization and medical costs，effectivelymanage chronic diseases，and improve patients'satisfaction.Continuity of care is top on the listof goals for China'shealth services.Evaluation of continuity of care is the basis of empirical studies of continuity of care.We divided the evaluation indices into four categories based on literature reviews on international experiences.The four categories are duration，density，dispersion and sequence.We provide detailed explanations for all these categoriesand hope to provide references for the development ofevaluation indices for continuity of care suitable for China's currentmedical system.

Continuity of care;Measurement indices;General practice

R 197

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.035

2012-10-08;

2012-11-30)

(本文編輯:崔沙沙)

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(20121A031003)

510080廣東省廣州市，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

匡莉，510080廣東省廣州市，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院;E-mail:kuangli@sysu.edu.cn