主動(dòng)脈球囊反搏對再灌注不良的急性前壁心肌梗死患者血漿腦鈉素和心功能的影響

馮春光，楊向軍，付 強(qiáng)，王彥炯，曹秋玫，阮紅云

急性心肌梗死再灌注治療包括靜脈溶栓、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (P－PCI)及冠脈旁路移植術(shù)，可使梗死相關(guān)血管早期持續(xù)開通，減少壞死心肌數(shù)量，限制梗死范圍，穩(wěn)定梗死心肌細(xì)胞電活動(dòng)，改善患者的左室重構(gòu)［1］。因此，再灌注不良與心力衰竭、心臟破裂、室壁瘤、嚴(yán)重心律失常甚至死亡等預(yù)后密切相關(guān)。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (IABP)是一種心臟循環(huán)的輔助性機(jī)械裝置，對于急性心肌梗死合并心源性休克治療的療效非常顯著［2］，但I(xiàn)ABP應(yīng)用于不伴休克的再灌注不良急性前壁ST段抬高心肌梗死患者的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究探討IABP應(yīng)用于上述患者后對其心功能和血漿腦鈉素 (BNP)濃度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2009年6月—2012年2月就診于徐州市中心醫(yī)院初次發(fā)生急性前壁ST段抬高型心肌梗死行P－PCI治療的患者，再灌注治療后相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高患者共40例，其中男29例，女11例，平均年齡為 (56.72±13.22)歲。入選標(biāo)準(zhǔn): (1)胸痛＞30 min，用硝酸甘油癥狀不能緩解;(2)心電圖至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV(急性前壁或廣泛前壁心梗);(3)入院時(shí)肌鈣蛋白正?；虼笥趨⒖贾? (4)沒有心源性休克發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有陳舊性心肌梗死病史;(2)影響心電圖ST段判斷的情況，例如:出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯、室性自主心律、應(yīng)用心室起搏器等;(3)心臟超聲圖像不滿意。在最優(yōu)藥物治療基礎(chǔ)上按是否應(yīng)用IABP分成分為A組 (IABP植入組，20例)、B組(對照組，20例)。

1.2 治療方法 其適應(yīng)證、禁忌證及方法同國內(nèi)文獻(xiàn)［2］。冠脈造影 TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、TIMI心肌灌注 (TMP)分級(jí)同常規(guī)［3－4］?；颊呷朐汉笤跓o禁忌情況下均應(yīng)用最優(yōu)藥物治療，包括抗血小板藥、抗凝藥、他汀類藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑、β－受體阻滯劑、硝酸酯類藥及控制血壓、血糖藥等。

1.3 心電圖 入院即刻及P－PCI術(shù)后1 h分別行心電圖檢查。再灌注不良表現(xiàn)［5－6］:計(jì)算心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)ST抬高的總和 (∑ST)和ST段下降幅度，其計(jì)算公式為: 〔∑ST(入院) －∑ST(PCI術(shù)后)〕/∑ST(入院)，按ST段下降幅度分為兩組:ST段迅速下降組 (下降≥50%)、ST段持續(xù)抬高組 (下降＜50%)，其中ST段持續(xù)抬高被作為再灌注不良表現(xiàn)［7］。

1.4 IABP的植入及模式 再灌注不良患者于當(dāng)天在無菌操作下，以Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈成功后植入球囊導(dǎo)管。反搏球囊的大小依據(jù)患者身高選擇，一般152～163 cm身高選擇30 ml球囊，163～183 cm身高選擇40 ml球囊，183 cm以上選擇50 ml球囊。床邊植入IABP時(shí)，球囊導(dǎo)管的深度以患者胸骨角至臍，再自臍至股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離為參考，植入球囊后即可行床邊X線檢查，酌情調(diào)整球囊導(dǎo)管位置。在導(dǎo)管室可于透視下將球囊頂端定位于左鎖骨下動(dòng)脈下方1～2 cm的降主動(dòng)脈內(nèi)，連接Datascope型主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，使用心電觸發(fā)模式。心率在120次/min以下時(shí):1∶1反搏;心率＞120次/min時(shí):1∶2反搏。為防止球囊表面血栓形成，于球囊導(dǎo)管中心腔每30 min注入2 ml肝素抗凝 (氯化鈉注射液500 ml+肝素1.25萬U)，使活化全血凝固時(shí)間 (ACT)維持在200～300 s。IABP應(yīng)用均在5 d以上。

1.5 BNP檢測 A組、B組患者入院后1 d(再灌注前)、入院后 (IABP術(shù)后)2 d、7 d、90 d抽取肘靜脈血測定BNP濃度，采用西門子免疫化學(xué)發(fā)光檢測設(shè)備及試劑。正常值:0～120 pg/ml。

1.6 超聲心動(dòng)圖檢查 兩組患者均于入院后1 d、7 d和90 d行超聲心動(dòng)圖檢查，采用惠普5500彩色多普勒超聲診斷儀，X4探頭，頻率2～4 MHz，取心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔切面，根據(jù)改良的Simpson法測量左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)值，取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。采用M型超聲心動(dòng)圖，以胸骨旁長軸乳頭肌切面測量左室舒張末期直徑 (LVEDD)，取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，A組、B組之間計(jì)量資料的比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn) (當(dāng)出現(xiàn)理論值＜5時(shí)應(yīng)用校正數(shù)值)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組、B組之間一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。40例P－PCI治療患者中有36例術(shù)后血流TIMI 0～2級(jí)，4例術(shù)后血流TIMI 3級(jí)，但TMP分級(jí)為1～2級(jí)。入院后7 d、90 d A組BNP值明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。入院后7 d，A組、B組LVEDD值和LVEF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。入院后90 d，A組LVEDD值低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);A、B組LVEF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。應(yīng)用IABP后的并發(fā)癥為局部血腫3例 (3/20，15.0%)、穿刺處感染1例 (1/20，5.0%)、下肢缺血1例 (1/20，5.0%)、血小板計(jì)數(shù)下降1例 (1/20，5.0%)，均治療后好轉(zhuǎn)，無后遺癥。對照組無以上并發(fā)癥發(fā)生。穿刺處血腫患者未出現(xiàn)血紅蛋白明顯下降的情況;血小板計(jì)數(shù)下降標(biāo)準(zhǔn): ＜100×109/L，停用IABP后均恢復(fù)正常;下肢缺血患者未出現(xiàn)肢端壞疽等。

表1 患者一般情況Table 1 General characteristics of patients

表2 兩組BNP、LVEDD、LVEF值變化 (±s)Table 2 Changes of BNP，LVEDD，LVEF of two groups

表2 兩組BNP、LVEDD、LVEF值變化 (±s)Table 2 Changes of BNP，LVEDD，LVEF of two groups

組別 例數(shù) 入院后1 d BNP(pg/ml) LVEDD(mm) LVEF(%)入院后7 d BNP(pg/ml) LVEDD(mm) LVEF(%)入院后90 d BNP(pg/ml) LVEDD(mm) LVEF(%)A組 20 232±70 48±3 47.50±2.42 692±153 50±2 44.40±2.01 587±191 55±2 41.50±3.46 B組 20 220±64 49±3 46.45±3.59 805±151 51±3 42.95±2.84 722±174 58±3 39.85±2.83 t 3 1.651 P值 0.557 0.556 0.285 0.024 0.195 0.070 0.025 0.00值0.593 0.595 1.085 2.356 1.320 1.865 2.331 3.62 1 0.107

3 討論

急性心肌梗死后多數(shù)患者左室梗死區(qū)域和非梗死區(qū)域的心肌結(jié)構(gòu)和形態(tài)會(huì)發(fā)生一系列變化，其稱為左室重構(gòu) (LVR)。LVR與心力衰竭、心臟破裂、室壁瘤、嚴(yán)重心律失常甚至死亡等預(yù)后密切相關(guān)?，F(xiàn)已證明通過心肌再灌注治療 (包括靜脈溶栓治療、P－PCI及急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等)挽救瀕死心肌和減輕心室負(fù)荷來限制LVR是有效的治療方法［1］，急性心肌梗死的介入或溶栓治療后不少患者會(huì)出現(xiàn)慢血流或無再流 (no－reflow)現(xiàn)象，但是即便在梗死相關(guān)血管前向血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)者，仍有一部分患者會(huì)出現(xiàn)心肌水平的再灌注不良。這使得罪犯血管雖然能夠再通，但達(dá)不到組織水平真正意義上的再灌注，即“心肌組織水平無再流”。臨床上可表現(xiàn)為心外膜成功再灌注治療后近遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想，尤其是心功能進(jìn)行性惡化或重復(fù)的缺血性心臟事件發(fā)生［5］。單純藥物治療效果不佳，臨床預(yù)后差。有研究顯示PCI治療后ST段有無迅速正?；?(抬高ST段下降≥50%)的患者預(yù)后明顯不同，ST段分析可看做反映組織水平再灌注的無創(chuàng)性指標(biāo)［7－8］。本研究40例經(jīng)P－PCI治療患者心電圖均表現(xiàn)為ST段下降不明顯，其中有36例術(shù)后血流TIMI 0～2級(jí)，4例術(shù)后血流TIMI 3級(jí)，但TMP分級(jí)為1～2級(jí)。

BNP是由心室肌細(xì)胞分泌的由32個(gè)氨基酸組成的多肽類激素，半衰期為20 min，在左室收縮功能減弱、心房和心室舒張期透壁壓力增加時(shí)，BNP分泌和釋放反應(yīng)性增加，是心功能不全的診斷、療效和預(yù)后的重要標(biāo)志［9］。急性心肌梗死急性期血漿BNP濃度顯著升高，并提示高的心衰和心血管事件發(fā)生率，BNP可作為急性心肌梗死后心血管事件的預(yù)測因子［10］。國外研究發(fā)現(xiàn)早期再灌注可降低 BNP水平、減輕LVR;血漿BNP水平是判斷急性心肌梗死患者早期LVR過程的一項(xiàng)簡單、有效的預(yù)測指標(biāo)［11］。因此無效的再灌注治療可明顯提高BNP及LVR水平。

IABP是一種心臟循環(huán)的輔助性機(jī)械裝置，工作原理是:(1)舒張末期主動(dòng)脈瓣開放前IABP球囊放氣，可降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減輕左心室后負(fù)荷。(2)球囊在舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉后立即充氣，增加峰值舒張壓，提高狹窄和正常冠狀動(dòng)脈內(nèi)的灌注壓，并支持腦、腎、周圍臟器的血流。IABP可降低心室后負(fù)荷、減少心肌耗氧、增加冠狀動(dòng)脈血流速度、增加心輸出量、增加冠脈灌注、減少缺血和改善心功能。有研究表明IABP能使心輸出量增加10% ～40%［12］。目前主動(dòng)脈球囊反搏主要用于急性心肌梗死合并心源性休克的治療［2］，介入術(shù)中危重癥的輔助治療［13－14］，對急性心肌梗死再灌注不良的研究較少。

本研究以再灌注治療后相關(guān)心電圖導(dǎo)聯(lián)持續(xù)ST段抬高的患者作為再灌注不良研究對象，雖然沒有休克出現(xiàn)，但入院時(shí)BNP水平明顯高于正常，隨著時(shí)間的延長LVR愈加明顯，BNP水平繼續(xù)升高，在最優(yōu)藥物治療基礎(chǔ)上加用IABP治療后即入院后7 d BNP濃度均明顯低于對照組，停用IABP后這種效應(yīng)仍會(huì)繼續(xù)，入院后90 d隨訪，植入組BNP濃度仍低于對照組。兩組在入院后7 d LVEDD值無明顯差異，考慮與梗死時(shí)間短有關(guān)，隨訪90 d后植入組LVEDD值明顯低于對照組，即對照組LVR更明顯。由于自身調(diào)節(jié)和藥物治療的原因，兩組之間無論入院后7 d還是入院后90 d的LVEF值無明顯差異，但植入組LVEF值有升高趨勢。因此，再灌注不良的急性前壁ST段抬高心肌梗死患者在最優(yōu)藥物治療基礎(chǔ)上，盡早使用IABP輔助治療可以改善冠脈灌注、減少心臟負(fù)荷、增加心輸出量，有效降低機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌激素，從而減輕LVR及改善心功能，是提高搶救成功率和改善患者長期預(yù)后的有效手段。本研究僅涉及再灌注不良的左室前壁心?；颊?，對于心梗累及面積較小的患者，IABP植入是否有效、是否有必要還需要進(jìn)一步研究明確。

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