安吉麗娜·朱莉并非中國女性的榜樣

未雨綢繆的

安吉麗娜·朱莉

因為一個基因突變，安吉麗娜·朱莉切掉了自己的雙側乳腺，以預防未來可能發(fā)生的乳腺癌。這是在對抗癌癥的戰(zhàn)爭中搶占先機，還是有點過度謹慎呢？

美國著名電影明星安吉麗娜·朱莉的母親在56歲那年因為乳腺癌而去世，那時她的母親剛剛嘗到做外祖母的喜悅。朱莉懷疑自己從母親那里遺傳到了癌癥基因，而檢測結果證實了她的懷疑。她攜帶有BRCA1基因的有害突變，醫(yī)生預測，這讓她罹患乳腺癌的幾率增加到了87%，罹患卵巢癌的幾率增加到了65%。

意識到自己有可能無法陪伴孩子們長大，安吉麗娜·朱莉決定立即行動，盡可能降低自己患癌癥的幾率：接受預防性手術。朱莉的手術大致分為3個部分，先保住乳頭，兩周后切除乳房組織，九周后，接受最后一次手術，植入假體重造雙乳。在3個月的乳腺切除術治療后，她罹患乳腺癌的風險下降到了不到5%，并能夠告訴她的孩子們“不用擔心媽媽死于乳腺癌了”。

手術后，朱莉將自己如何做這個決定、手術的大致過程寫成了文章，發(fā)表在著名的《紐約時報》上，一時間，全世界都聚焦于BRCA檢測與預防性手術上。有人為她的勇敢叫好，認為她是面對癌癥的勇士；有人認為僅僅因為發(fā)生癌癥的可能性，而切掉自己正常的乳房組織，聽起來有些激進。

朱莉在她的文章中寫道：“對于看到這篇文章的女性，我希望它有助于你明白自己擁有各種選擇。我希望鼓勵所有女性，尤其是有乳腺癌或卵巢癌家族史的女性，主動尋找相關資訊和醫(yī)療專家，幫助你度過生命中的這個關卡，并在充分了解訊息后做出你自己的決定?！?/p>

醫(yī)學的發(fā)展讓我們對于疾病以及自身有了越來越多的了解，的確，這讓我們掌握了更多的主動權。但這是否會引起我們的過度緊張，甚至導致過度治療呢？又或者，這只是關乎于個人的選擇以及自身的情況。每個人對生存質量的要求、自身的經濟狀況、所擁有的醫(yī)療知識等都有可能影響到其決定。

事件解讀

一夜成名的BRCA基因

安吉麗娜·朱莉公開了自己為防癌而切除了雙側乳腺的真實經歷，“BRCA”這個基因的名字一夜之間便在坊間流傳開來。是否需要像安吉麗娜·朱莉這樣因為BRCA基因突變而接受預防性手術呢？普通女性是否需要檢測BRCA基因？而 BRCA基因與癌癥的關系究竟是怎樣的呢？

什么是BRCA基因？

BRCA是乳腺癌的英文單詞（Breast Cancer）的縮寫。BRCA1（位于17號染色體上）和BRCA2（位于13號染色體上）代表兩個與乳腺癌相關的基因，它們其實是一類腫瘤抑制基因，能確保細胞的遺傳物質（DNA）的穩(wěn)定性，防止細胞產生變異?？墒亲儺惖腂RCA1和BRCA2則可能失去抑制腫瘤的作用，并與遺傳性乳腺癌和卵巢癌的發(fā)病相關。但需要明確的是，并非所有的基因變化或突變都是有害的。有些突變可能是有益的、中性的，而有害突變會增加患癌癥的風險。

如果女性遺傳了BRCA1或BRCA2的有害突變，那她罹患乳腺癌和卵巢癌的風險將大大增加，并且還存在家族遺傳性。如果一個人攜帶有害突變，那么他/她的兄弟姐妹或者子女也攜帶有害突變的幾率有50%。需要注意的是，男性和女性都有可能遺傳BRCA1/2基因的有害突變。

BRCA與癌癥有多大關系？

在美國白人婦女中，有5%～10%的乳腺癌以及10%～15%的卵巢癌都是由BRCA1和BRCA2基因突變引起的。如果乳腺癌患者發(fā)病年齡早、家族中有多位乳腺癌患者、同時患有其他癌癥，那么很有可能是BRCA1/2突變導致了乳腺癌。不過由于乳腺癌并不是單基因疾病，所以即使攜帶有BRCA1或者BRCA2的有害突變，也不代表就一定會患乳腺癌?；蚺c環(huán)境的交互作用最終導致了攜帶者會不會患病，基因測序結果能夠給出的只是一個患病幾率。

在美國白人女性中，約12%的人可能患乳腺癌，但攜帶有BRCA有害突變的美國白人女性中，卻有多達60%的人可能患乳腺癌。也就是說，BRCA基因的有害突變會讓乳腺癌風險升高5倍左右。這個幾率高得令人吃驚，但仍然不是100%，還有40%攜帶BRCA有害突變的美國白人女性終身不會罹患乳腺癌。因此，因為一個患癌癥的可能性，就切除完全健康的乳腺在一些人看來，是一種激進的做法。

在卵巢癌方面，1.4%普通美國白人女性可能會患上卵巢癌，而15%～40%攜帶BRCA有害突變的美國白人女性都會患上卵巢癌。雖然，幾率升高的幅度不如乳腺癌大，但是卵巢癌幾乎沒有什么有效的篩查方法，一旦發(fā)現就是晚期。所以，也有攜帶有害基因突變的女性選擇在做預防性手術時，將卵巢一并切除。沒有生育過的患者，醫(yī)生會建議她們等到生育后再切除卵巢，一般幾年的延遲并不會影響預防性手術的效果。

預防性手術有必要嗎？

在美國，有30%的女性發(fā)現自己攜帶BRCA有害突變后選擇了預防性手術。這些女性中有不少目睹了家族的其他女性在年輕的時候因為乳腺癌而去世。即使她們明白自己也可能終身不罹患乳腺癌，但為了不活在對乳腺癌的恐懼中，仍然選擇接受預防性手術。

根據美國癌癥研究所提供的相關信息，預防性乳房切除術有兩種，一種是全切（total mas-tectomy），即切除整個乳房和乳頭，另一種是皮下乳房切除術（subcutaneous mastectomy），指保留乳頭（nipple intact）切除乳腺。安吉麗娜·朱莉選擇的是后一種，不過醫(yī)生通常會推薦前者，因為這樣能更多地切掉乳房組織，以防任何殘留的組織癌變。

另外，由于基因會遺傳給下一代，為了讓自己的女兒、孫女能夠不再受到有害突變的困擾，她們可以選擇人工受精，在挑選胚胎的時候，避開攜帶有害突變的胚胎。這樣，她們的后代會擁有正常的BRCA1和BRCA2基因。

如果患者的檢測結果顯示攜帶有害突變，卻不想接受預防性手術，可以定期到醫(yī)院做檢查，并積極改變自己的生活方式。醫(yī)生知道患者屬于高危人群，也會對她密切關注，這樣即使產生腫瘤，也可以在1期就發(fā)現，而在這個階段進行治療，患者將有很大的幾率痊愈。所以，預防性手術并非BRCA有害突變攜帶者的唯一選擇。

大眾對此有誤解嗎？

安吉麗娜·朱莉作為世界聞名的電影明星，她接受預防性手術無疑產生了巨大的影響力。在美國，一些女性并沒有攜帶BRCA的有害突變基因，可因為對乳腺癌的恐懼或者家族中有女性患乳腺癌，也考慮切除自己的乳腺，這種趨勢有些瘋狂。其實美國20世紀70～80年代的一些研究顯示，對于一些早期乳腺癌患者來說，乳房腫瘤切除術（只是掃清病灶的局部切除）與雙乳切除術的效果以及安全性是一樣的。再加上不斷進步的篩查技術和系統，不少患者都在早期就發(fā)現了癌癥，這給了她們保住自己乳房的機會。但即使這樣，仍然有越來越多的美國女性接受了乳房切除術。

美國紐約紀念斯隆-凱特琳癌癥中心的乳腺癌部門主任Morrow醫(yī)生說，她在勸說一些患者接受保乳手術、放棄全切時，失敗了。這些患者想象自己有很高的幾率會復發(fā)或者長出新的腫瘤，但實際上幾率要遠遠低于她們的想象。還有一些患者認為，完全切除雙側乳房后再重造乳房，這樣重造后的雙乳會更加對稱和好看。Morrow醫(yī)生強調，對于攜帶BRCA有害突變的患者來說，預防性手術有著重大意義，但是對廣大普通女性來說，完全切掉自己的雙乳是沒有必要的。

鏈接：歐美人群中，個體攜帶BRCA1或者BRCA2突變，患癌癥幾率的增加情況

有BRCA1突變

●女性在50歲以前患乳腺癌的幾率將增加到39%，在80歲以前患乳腺癌的幾率增加到81%。

●女性在70歲以前患第二次原發(fā)性乳腺癌的幾率為40%～64%；第一次原發(fā)性乳腺癌后的5年內，患第二次原發(fā)性乳腺癌的幾率為20%。

●在50歲以前患卵巢癌的幾率為21%，在80歲以前患卵巢癌的幾率為54%。

●一些家庭中，男性和女性患結腸癌的幾率，會在70歲以前增加到6%（一般人的幾率為2%）。

●一些研究發(fā)現，男性在70歲以前患前列腺癌的幾率會增加到8%～25%，而一般人的幾率為14%。

有BRCA2突變

●女性在50歲以前患乳腺癌的幾率增加到34%，在80歲以前患乳腺癌的幾率增加到85%。

●男性在80歲以前患乳腺癌的幾率增加到7%。

●女性在70歲以前患第二次乳腺癌的幾率增加到50%，在原發(fā)性乳腺癌發(fā)生后5年內患第二次乳腺癌的幾率增加到12%。

●50歲以前，患卵巢癌的幾率增加到2%；80歲以前，患卵巢癌的幾率增加到27%。

●患其他種類癌癥，如前列腺癌、黑色素瘤、胰腺癌的幾率，也將比一般人要高。

深度分析

中國女性不可全套照搬

安吉麗娜·朱莉的事情告訴美國白人女性，如果她們的血親中有乳腺癌患者，那么基因測序可以幫助她們了解未來的患癌風險?？墒?，這一套理念是否可以照搬到我國來呢？國內的專家們則幾乎一邊倒地“投了反對票”，他們緣何這么看呢？

健康之家：中國人的BRCA基因突變與乳腺癌的關系明確嗎？

吳世凱：在中國人中，這種關系并不明確。美國經過長期對乳腺癌患者、攜帶BRCA基因的女性及其家庭進行研究，從大量的數據中得出，美國白人女性患乳腺癌的幾率與BRCA1/2基因的有害突變有相當高的相關性。但在我國，還缺乏相關的研究，或者研究的時間太短。如果一個女性在30歲時被檢測出攜帶該基因的有害突變，那么短短幾年的隨訪并不能確定她是否會因為突變而患上癌癥，因為癌癥可能發(fā)生在幾十年以后。

另外，在中國人的基因中，BRCA1/2發(fā)生突變的位點非常分散，遍布整條基因，未發(fā)現高頻率的突變熱點。這意味著，基因測序不能只檢測某幾個固定的編碼區(qū)，而是要進行全基因測序，這是一個耗費時間和金錢的工作，給BRCA突變與乳腺癌相關性的研究在技術上增加了難度。美國已經開始廣泛使用的基因風險評估模型，如Penn、Myriad和BRCApro，也完全不適用于中國人。總的來說，關于中國人患乳腺癌的幾率與BRCA基因突變的相關性到底如何，還有待更多的研究來探索。與我們在基因上較為相似的日本和韓國人，似乎也缺乏相關的研究數據來證實BRCA1/2突變與乳腺癌發(fā)生的相關性。

健康之家：那目前國人檢測BRCA基因有意義嗎？

吳世凱：對中國人來說，意義不大。既然從以往的研究當中，我們還無法得出中國人攜帶有害的BRCA1/2基因的突變到底意味著什么，當然就不能把是否攜帶BRCA1/2基因的突變當作是否要進行預防性手術的依據。檢測自己是否攜帶BRCA1/2的意義對于個人來說，也就沒有那么大。如果真的做了檢測，結果呈陽性，那么可以密切檢測，經常做乳腺檢查，并調整自己的生活方式。

現在，我國還是依靠遺傳樹來判斷患者因為遺傳而患上乳腺癌的幾率。例如，一位女性的母親、姐姐或者祖母中有人患上乳腺癌，那么她患乳腺癌的幾率會增加2～3倍。但幾乎沒有人會因此而選擇切除自己健康的乳房和卵巢。

多年的行醫(yī)經歷中，我只遇到過一位做出類似決定的患者。她是一位護士，擁有豐富的相關知識，被確診為乳腺癌時，還處于早期，一般只需要局部切除即可。但她為了將復發(fā)的幾率降至最低，堅持要切掉雙側乳房。在很多人都反對的情況下，我很尊重并支持患者的決定。因為這位患者相當年輕，患的又是多元發(fā)的原位癌，癌細胞極有可能殘留在沒有切除干凈的乳房中，在以后幾十年的生命中，很有可能復發(fā)。再加上，健全側乳腺和有癌癥的乳腺在共同的病理環(huán)境下成長，健全側的確有可能以后也患上癌癥。如果高水平的乳房重造技術能接軌乳房切除手術方案，成為“一條龍”的話，那么女性在面對手術時，顧慮也會更少。

健康之家：那中國女性靠什么來預防乳腺癌？

吳世凱：篩查和早診才是預防乳腺癌的重要手段。即使在美國，檢測BRCA基因突變也只推薦給有乳腺癌患者親屬的女性，并非常規(guī)的篩查手段。每位美國女性都有自己的乳房健康檔案，會按時接受觸診、乳腺鉬靶X線攝影檢查（簡稱鉬靶檢查）。在這種初步篩查中，每1000個女性中有100個女性需要進一步檢查，其中約有10個女性需要做活體切片檢查，最終會有2～3名女性被確診為乳腺癌。她們大多是1期患者，腫瘤直徑小于2厘米，在適當的治療后，有90%的幾率可以治愈。也就是說，美國這套完整的乳腺癌篩查系統，能夠在每1000名女性中挽救2～3名女性的生命。而我國目前還缺少這種系統，許多患者被確診時已經到了2期或者3期。

雖然，大部分城市女性每年都會做檢查，但是很多時候，對乳腺的檢查并不專業(yè)，也不仔細。相信不少女性都在體檢時聽說過“乳腺增生”，可并不知道這不是一種病，只是一種病理學概念，這大帽子之下有很多種情況，到底是導管有問題還是小葉有問題，到底是腫瘤還是正常生理現象，一個乳腺增生根本無法說清。如果在體檢時被告知“乳腺增生”，應該求助于經驗豐富的腫瘤?？漆t(yī)生，搞清楚自己的“增生”到底是什么情況。

美國依靠鉬靶檢查來給女性做乳腺癌篩查，但僅做鉬靶檢查對中國女性卻不夠。原因在于，美國婦女患乳腺癌的高發(fā)年齡一般在50歲左右，那時候女性已經絕經或者步入更年期，乳腺萎縮，醫(yī)生可以通過一張平面的X光照片來發(fā)現腫瘤。而中國女性乳腺癌的高發(fā)期在40歲左右，那時女性乳房中的腺葉組織還十分豐富，光靠X光照片，很難從一團白花花的組織中發(fā)現腫瘤。因此，在鉬靶檢查以外，中國女性還需要做一個超聲波檢查。這種檢查方便而且便宜，每次只需要70元左右，但是對做檢查的醫(yī)生要求較高。通常只有經驗和知識都相當豐富的乳腺腫瘤?？漆t(yī)生，才能夠通過超聲波圖像做出準確的判斷。

我建議中國女性做一個“123”篩查：每1年，花200元，做3個檢查（觸診是免費的、超聲波只需70元左右、鉬靶需要120元左右）。大部分女性可以在35歲以后開始做這個篩查。如果家族中有其他患乳腺癌的女性，則需要在20歲以后便開始。這樣，即使不幸患上乳腺癌，也能夠在早期就發(fā)現并且治療。直徑在2厘米以下的早期腫瘤，手術后的治愈率高達90%以上。有的女性擔心鉬靶檢查產生的輻射對身體有害，其實現代醫(yī)學技術的提高讓每次檢查對身體造成的傷害只相當于3/5支香煙。當然，有條件或者患乳腺癌風險較高的女性可以選擇核磁共振成像（MRI）檢查，斷層掃描能夠更清楚地顯現復雜的腺葉組織，而且沒有輻射。

鏈接：藥物預防并不那么靠譜

在歐美，除了預防性手術這種激進的手段以外，女性還可以選擇靠服用藥物來預防癌癥。但一些研究顯示，其效果并不令人滿意。美國預防服務工作組匯集了多個研究試驗結果后發(fā)現，雖然，相較于不服用任何藥物，服用三苯氧胺活雷諾昔酚5年，能夠在1000例乳腺癌中減少7～9例發(fā)生，但沒有顯著降低人群的乳腺癌死亡率。除此以外，藥物會導致發(fā)生骨折、血栓栓塞、子宮內膜癌、子宮出血、其他婦科疾病的幾率增高。最后，由于藥物需要天天服用，相比一年一次的檢查，很多人都難以堅持。

Tips：如何自查

除了每年一次到醫(yī)院進行篩查，每個月也可以在家進行自診。月經結束后一周，乳房組織十分松散，有利于發(fā)現乳腺的異常改變。這時，女性可以平躺在床上，把右手枕在腦后，用左手手指肚輕輕觸壓右側乳房，檢查有無腫塊。用同樣的方法再檢查左側乳房。檢查時要注意，別重按和抓捏，以防把正常乳腺組織誤認為腫塊。為了檢查到乳房的各個部位，可以按照一定順序：先外后內，先上后下，最后檢查乳頭部位。查完乳房，再檢查腋窩，把手指插到腋窩頂部，然后慢慢地從上到下按摸。每月堅持檢查，可以讓女性熟悉自己的乳腺結構，只有對自己健康、正常的乳腺十分熟悉后，才能夠在有異常的時候第一時間發(fā)現。

深度分析

國內專家如何看

譚先杰教授 北京協和醫(yī)院：這實在是一個不好回答的問題。我們知道，任何疾病的發(fā)生都有概率問題，具體到個人，醫(yī)生很難預測到底會不會發(fā)病，所以需要患者做出選擇。對于普通婦女，出現哪些跡象，就提示可能存在BRCA1/2基因突變而需要進行相關檢查呢？一般認為，如果有以下情況，需要特別警惕，包括：家族中有多名年齡較小就發(fā)生乳腺癌的患者；有乳腺癌或卵巢癌家族史；同一名婦女先后或同時發(fā)生乳腺癌和卵巢癌；雙側乳腺都患癌，德系猶太人后裔；家族中有男性乳腺癌患者等。

劉強教授 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院乳腺腫瘤醫(yī)學部副主任：有基因缺陷并不意味著就一定會得癌癥，以歐美的資料看，有BRCA1或BRCA2突變的女性，一生中發(fā)生乳腺癌的幾率會增高5～7倍，達60%～90%，而患卵巢癌的幾率會升高10～40倍，達15%～50%。

唐金海教授 江蘇省腫瘤醫(yī)院院長：還是需要嚴格把握手術適應癥，稍不慎重有可能被劃入“過度預防及治療”的范疇。朱莉的做法雖然在微博上得到了不少人的認同，但并不值得效仿，并不是每一位患者都需要預防性切除。

李恩孝教授 西安交大一附院腫瘤科內科：這種類似整形美容手術中的隆胸，但國內更推崇乳腺切除后，用患者自己的肌肉、脂肪組織再造，減輕假體帶來的慢性刺激。

鄒強教授 華山醫(yī)院外科副主任、乳腺外科專家：對于朱莉采用的這種“預防性切除+假體植入”的手術方法來預防乳腺癌，對于自身帶有會大幅度增加患乳腺癌可能的基因BRCA1的人群來說，在國際上是一種比較公認的方法，術后確實可以降低發(fā)病率，但即使在國外，這種手術也不普遍。在國內，一般情況下，患者更是難以接受！

郭智濤教授 廣東省第二中醫(yī)院乳腺科：帶有BRCA1基因的人患乳腺癌的幾率很高，做乳房切除手術是國外比較常用的方法，也是最有效的醫(yī)療方案。如果單純切除腺體，其實就是個小手術，但要做乳房再造整形，手術則大很多，目前這樣的手術一般都要整形醫(yī)生來做才比較好。至于術后是否會影響美觀，做完整形雖然還是跟真正的乳房有一定差距，但有七八成的效果。我接觸過的患者滿意度也比較高，都在八成以上。同時，乳房切除手術對身體的影響，主要是心態(tài)方面，以及可能引起并發(fā)癥，比如感染。術后也不適宜做劇烈的運動。

胡震副教授 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院：如果真有一天，基因檢測下來你有高危因素，其實并不一定要通過手術等激進的辦法，也可以通過經常體檢，來降低癌癥死亡率。你不是一定要把乳房拿掉，高危人群可以每年做檢查，更早地發(fā)現自己患癌，這樣也可以提高生存率。

徐兵河教授 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院：預防性乳腺切除術后必定會對生活質量產生影響，醫(yī)生會告知有遺傳病史的患者其患病風險及該病的病情嚴重程度，切除與不切除的預后結果等相關情況，由病人自主選擇。

李慧萍主任 北京大學腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內科：在歐美等發(fā)達國家，這種預防性切除手術是有爭議的，研究顯示，隨著診斷和治療水平的提高，早期發(fā)現的乳腺癌是可以治愈的。有家族史的人可以進行這一基因的檢測。建議有基因突變的人，要進行密切監(jiān)測，這樣，可以做到盡早發(fā)現，盡早治療。

番外 基因預警離我們有多遠

查明基因與癌癥的關系，可以在一定意義上起到預防的效果，那么，還有哪些可以預警癌癥的基因呢？

乳腺癌與遺傳有關，但又不全因為遺傳而導致，這種癌癥被稱為有遺傳易感性，實際上大部分腫瘤都有遺傳易感性。多個基因再加上環(huán)境因素，讓癌癥的預測變得非常困難。乳腺癌與BRCA1以及BRCA2基因突變的關系最為明顯，于是它最先跳入了大眾的視線中。

科學家們還在努力尋找更多基因與其他癌癥之間的關系，希望在以后，個體能夠通過基因檢測預測各種各樣的癌癥患病幾率。這么做，不僅能讓高危個體做好危機管理，盡可能早地被診斷，還可以讓低危個體避免接受過多侵入性檢查。這些并不是太遙遠的夢想，歐美一些國家已經邁出了第一步。

英國腫瘤研究基金會（Cancer Research UK）完成了一次關于癌癥與基因的大型研究，對10萬名癌癥患者的DNA與普通人群的DNA進行了對比，并重點研究了20萬個特定的基因突變。結果分析顯示，有80個基因編碼區(qū)域會對患癌癥的幾率造成影響，包括49個對乳腺癌有影響的突變，23個對前列腺癌有影響的突變，以及11個對卵巢癌有影響的突變。雖然這些癌癥還有60%的遺傳危險因素不明，但目前的研究成果已經是基因預測癌癥方面的一個大躍進了。

在23個與前列腺癌相關的突變中，有18個突變與最為兇險的前列腺癌相關。如果基因測序顯示男性攜帶這些突變的話，那么他有很高的幾率會患上前列腺癌。這些男性按照基因檢測定期做篩查，也許生命會因此被挽救。為什么要檢測這么多個突變呢？因為一般單個的基因突變很難對患癌癥的幾率造成太大的影響，不過多個基因累加在一起，這種影響就變大了。例如，1%的男性攜帶有數量最多的有害突變，這讓他們患前列腺癌的幾率比一般男性要高4.7倍。

在乳腺癌方面，即便排除BRCA1和BRCA2這兩個高危突變，擁有最多其他有害突變的女性患乳腺癌的幾率也高達30%。一旦基因預測癌癥的技術成熟，只要在體檢的時候提供一份唾液樣本，就能夠知道自己在未來患各種癌癥的幾率。不過遺憾的是，這些基因與癌癥的相關性只適用于高加索人群，即白人。中國漢族及其他民族的基因與癌癥之間的關系，則還需要靠國內的學者和醫(yī)生去發(fā)現和挖掘。