經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈途徑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的術(shù)者外照射劑量評(píng)價(jià)

靳志濤 侯羿 劉波 南新中 蔣勇 王娟 丁力平 胡桃紅

經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈途徑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的術(shù)者外照射劑量評(píng)價(jià)

靳志濤 侯羿 劉波 南新中 蔣勇 王娟 丁力平 胡桃紅

目的 觀察經(jīng)橈動(dòng)脈途徑與經(jīng)股動(dòng)脈途徑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）手術(shù)中術(shù)者身體各部位的劑量當(dāng)量情況。方法 入選2012年4月至2013年10月期間接受PCI治療的患者195例，其中31例采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑（TFA組），164例采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑（TRA組），記錄手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間、劑量－面積乘積（DAP）和2名術(shù)者身體各部位的劑量當(dāng)量。結(jié)果 兩組患者基線資料均衡。TRA組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TFA組［（47.01±15.88）min 比（40.56±13.18）min，P=0.035］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間曝光時(shí)間和 DAP 指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TRA 組左腕關(guān)節(jié)劑量當(dāng)量為（0.41±0.11）μSv，高于 TFA 組的（0.37±0.09）μSv，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)者左顳部劑量當(dāng)量遠(yuǎn)高于右顳部。結(jié)論 術(shù)者身體左側(cè)接受了更高劑量的電離輻射，尤其是在TRA組術(shù)者左腕關(guān)節(jié)部位更為顯著。應(yīng)該重視PCI手術(shù)的輻射安全，進(jìn)行有效的放射防護(hù)，以降低術(shù)者敏感部位的劑量當(dāng)量。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；輻射劑量；放射防護(hù)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是在X線透視下，通過實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)術(shù)者完成介入手術(shù)操作。PCI術(shù)中醫(yī)生和患者不可避免地接受電離輻射，輻射劑量取決于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、病變復(fù)雜程度、術(shù)者技術(shù)水平等多方面因素[1]。PCI可以通過經(jīng)股動(dòng)脈途徑（transfemoral approach，TFA）或者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑（transradial approach，TRA）完成。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI患者無需臥床制動(dòng)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且隨著冠狀動(dòng)脈介入治療器械的改良及操作技術(shù)的提高，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI已經(jīng)可以成功處理左主干、鈣化病變、分叉病變等復(fù)雜病變，其出血并發(fā)癥及穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥較少，該優(yōu)點(diǎn)在強(qiáng)化抗凝治療和使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)顯得更為重要[2,3]。因此，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑逐漸取代經(jīng)股動(dòng)脈途徑成為PCI的主要方式。本研究通過觀察經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI術(shù)中術(shù)者身體各部位的劑量當(dāng)量，對(duì)優(yōu)化PCI術(shù)者的放射防護(hù)方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年4月至2013年10月期間在本院接受冠心病介入治療且符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定型心絞痛；②不穩(wěn)定型心絞痛；③非ST段抬高型心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影正常；②經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI失敗而中轉(zhuǎn)為經(jīng)股動(dòng)脈途徑完成手術(shù)；③急性ST段抬高型心肌梗死；④同時(shí)行血管內(nèi)超聲（Intravascular ultrasound，IVUS）或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）檢查；⑤肝腎功能不全；⑥年齡＞70歲。

共入選符合標(biāo)準(zhǔn)的患者195例，男性144例，女性51例，其中31例采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑（TFA組），164例采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑（TRA組）。患者均簽署知情同意書。

參與研究的術(shù)者2名，均為男性，具有經(jīng)橈動(dòng)脈及經(jīng)股動(dòng)脈PCI豐富經(jīng)驗(yàn)，從業(yè)時(shí)間均＞10年，并具備冠心病介入手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)。

1.2 研究方法 應(yīng)用GE Innova 3100IQ數(shù)字平板血管造影機(jī)（GE Healthcare），射線球管位于手術(shù)床下方，透視時(shí)幀頻為15幀/s，造影時(shí)幀頻為30幀/s。冠狀動(dòng)脈造影及介入治療時(shí)視野（FOV）為16 cm，采用人工手推對(duì)比劑方式進(jìn)行造影，對(duì)比劑為碘普羅胺（370 gI/L，Ultravist，Bayer Schering）。造影時(shí)左冠脈采用左前斜35°+足位30°、左前斜45°+頭位30°、右前斜 30°+頭位 30°、右前斜 40°+足位 30°等4個(gè)體位進(jìn)行觀察。右冠采用左前斜45°、頭位30°等2個(gè)體位進(jìn)行觀察，治療時(shí)根據(jù)病變情況選擇合適角度進(jìn)行投照。

防護(hù)裝置：手術(shù)間配備鉛玻璃屏（0.5 mmPb，Rayshield，AADCO）。該屏懸吊于手術(shù)間天花板并通過關(guān)節(jié)軸由術(shù)者進(jìn)行調(diào)節(jié)；手術(shù)床下配備鉛防護(hù)簾（0.5 mmPb，Rayshield，AADCO），該簾下緣距地面約10 cm。

防護(hù)器具：術(shù)者身著連體式或分體式半袖式鉛衣（0.5 mmPb，Shielding，KELIDA），均佩戴鉛圍脖（0.5 mmPb，Shielding，KELIDA）、鉛眼鏡（0.5 mmPb，Shielding，KELIDA）。

輻射劑量監(jiān)測(cè)方法：利用Innova 3100血管造影機(jī)內(nèi)置的輻射劑量測(cè)量系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)球管輻射總劑量（累積空氣比釋動(dòng)能）和劑量－面積乘積（dose area product，DAP）。

個(gè)人劑量當(dāng)量監(jiān)測(cè)方法：劑量計(jì)采用LiF（Mg，Cu，P）熱釋光個(gè)人劑量計(jì)探測(cè)器。劑量計(jì)佩戴部位：術(shù)者左側(cè)顳部、右側(cè)顳部、左腕關(guān)節(jié)背側(cè)、左踝關(guān)節(jié)外側(cè)、鉛衣內(nèi)側(cè)及外側(cè)（前正中線劍突下水平）；測(cè)量?jī)x器為RE2000個(gè)人外照射劑量計(jì)（RADOS，芬蘭）；劑量監(jiān)測(cè)設(shè)備均由第二炮兵防疫防護(hù)隊(duì)提供。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者基線資料，計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）、冠狀動(dòng)脈Gensini積分[4]，記錄冠脈病變支數(shù)、支架個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間、輻射劑量和個(gè)人劑量當(dāng)量等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用GraphPad Prism 5.0軟件制圖。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，兩組有序變量列聯(lián)表資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，正態(tài)樣本均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料 TFA組與TRA組基線資料均衡，兩組間冠狀動(dòng)脈情況和支架數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患者PCI術(shù)中資料及輻射劑量 TRA組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TFA組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TRA組曝光時(shí)間、術(shù)中輻射總劑量、總DAP、透視DAP、電影DAP等指標(biāo)均高于TFA組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 術(shù)者各部位劑量當(dāng)量監(jiān)測(cè) 結(jié)果顯示，TRA組左腕關(guān)節(jié)劑量當(dāng)量為（0.41±0.11）μSv，高于 TFA組的（0.37±0.09）μSv，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他各部位劑量當(dāng)量監(jiān)測(cè)結(jié)果兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。各部位劑量當(dāng)量誤差圖顯示，術(shù)者身體各部位劑量當(dāng)量以左腕關(guān)節(jié)最高，右顳部及鉛衣內(nèi)最低，且左顳部劑量當(dāng)量遠(yuǎn)高于右顳部。見圖1。

圖1 術(shù)者各部位劑量當(dāng)量誤差圖

3 討論

在PCI術(shù)中，隨著復(fù)雜病變的增多、曝光時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)者及患者所接受的輻射劑量也相應(yīng)增加，尤其是使用高幀頻透視時(shí)，射線劑量增加更為顯著，由此可能給患者和醫(yī)生帶來電離輻射損傷。介入醫(yī)生長(zhǎng)期接受電離輻射，面臨著白內(nèi)障、白血病、皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并存在誘發(fā)惡性腫瘤和可遺傳的基因突變的可能[5]。眾所周知，人體不同組織器官對(duì)射線敏感程度不同，晶狀體、甲狀腺、性腺等為射線敏感器官[6]，急性照射劑量2 Gy或慢性照射5 Gy即可誘發(fā)白內(nèi)障，達(dá)12 Gy時(shí)即可造成遲發(fā)性皮膚壞死[7]。對(duì)于術(shù)者來講，敏感部位的放射防護(hù)至關(guān)重要。通常術(shù)者使用軀干部防護(hù)鉛衣和鉛圍脖、鉛眼鏡，由于DSA設(shè)備參數(shù)不同、投照體位的差別及投照時(shí)間不同，對(duì)于術(shù)者身體不同部位的劑量當(dāng)量測(cè)量是比較困難的。為此，本研究將個(gè)人劑量計(jì)置于敏感器官如晶狀體、甲狀腺、性腺附近，以所測(cè)得的皮膚吸收劑量作為這些器官所接受的劑量當(dāng)量[8]。

本研究顯示，TRA組介入手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TFA組，但是兩組曝光時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，與TFA組相比，TRA增加患者所接收的輻射劑量。一項(xiàng)隊(duì)列研究觀察了928例冠狀動(dòng)脈造影患者（股動(dòng)脈734例、橈動(dòng)脈194例），發(fā)現(xiàn)TRA組曝光時(shí)間比TFA組曝光時(shí)間長(zhǎng)58%[9]，其原因可能與經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，不熟悉橈動(dòng)脈專用器械操作習(xí)慣有關(guān)。不同術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣、操作技能也是不同的，有些術(shù)者可能偏好于某種手術(shù)途徑，導(dǎo)致對(duì)另外一種手術(shù)途徑的操作方法不很熟練；術(shù)者的操作習(xí)慣也很重要，過多的造影、反復(fù)的嘗試可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而增加輻射劑量；另外，手術(shù)的難易程度也取決于手術(shù)策略的制訂，一旦采取不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略，不僅會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，也可能給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)。Lo等[10]和Barringhaus等[11]的研究均發(fā)現(xiàn)，無論是TRA組還是TFA組，經(jīng)驗(yàn)欠豐富的術(shù)者曝光時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均高于經(jīng)驗(yàn)豐富者。另一項(xiàng)研究[12]發(fā)現(xiàn)，術(shù)者既往的病例數(shù)不僅僅能夠降低手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，還有助于減少手術(shù)曝光時(shí)間。本研究中，兩組間輻射總劑量和DAP劑量相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)者對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑較為熟悉有關(guān)，充分證明了熟練的操作技能對(duì)于降低手術(shù)曝光時(shí)間和射線劑量的重要性。

表1 兩組患者基線資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者基線資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

冠脈病變支數(shù) 支架數(shù)（個(gè)）單支 雙支 三支TFA 組 31 56.68±7.18 21（67.7） 26.13±3.42 60.55±24.78 13（41.9） 12（38.7） 6（19.4） 1.42±0.50 TRA 組 164 56.87±6.99 123（75.0） 25.80±3.26 58.10±25.42 67（40.9） 60（36.6） 37（22.6） 1.29±0.45 t值 0.137 0.711 0.517 0.494 1.372 P值 0.891 0.399 0.606 0.622 0.796 0.178組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 BMI（kg/m2）gensini積分（分）

表2 兩組PCI術(shù)中資料及輻射劑量比較（±s）

表2 兩組PCI術(shù)中資料及輻射劑量比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 曝光時(shí)間（min） 總劑量（mGy） 總DAP（Gy·cm2） 透視DAP（Gy·cm2） 電影DAP（Gy·cm2）TFA 組 31 40.56±13.18 17.63±8.99 1952.53±928.96 135.69±37.56 62.12±23.13 73.29±35.56 TRA 組 164 47.01±15.88 19.38±8.11 2291.30±659.99 152.23±47.43 70.15±27.79 71.48±30.68 t值 2.123 1.081 1.940 1.835 1.510 0.294 P值 0.035 0.281 0.060 0.068 0.133 0.769

表3 術(shù)者各部位劑量當(dāng)量監(jiān)測(cè)結(jié)果（±s）

表3 術(shù)者各部位劑量當(dāng)量監(jiān)測(cè)結(jié)果（±s）

組別 例數(shù) 左側(cè)顳部（μSv） 右側(cè)顳部（μSv） 鉛衣外（μSv） 鉛衣內(nèi)（μSv） 左腕關(guān)節(jié)（μSv） 左踝關(guān)節(jié)（μSv）TFA 組 31 0.26±0.09 0.10±0.03 0.25±0.06 0.05±0.02 0.37±0.09 0.21±0.09 TRA 組 164 0.26±0.09 0.09±0.04 0.26±0.12 0.06±0.03 0.41±0.11 0.24±0.10 t值 0.264 1.296 0.905 1.775 2.030 1.496 P值 0.792 0.196 0.368 0.078 0.044 0.136

PCI時(shí)術(shù)者站立于手術(shù)床旁，射線球管位于患者頭側(cè)床下，需要多個(gè)不同投照體位方能顯示病變部位，射線入射角度不恒定，因此術(shù)者身體不同部位所接受的射線劑量亦不同。本研究發(fā)現(xiàn)，TRA組和TFA組術(shù)者身體不同部位射線劑量基本相當(dāng)，僅TRA組左腕關(guān)節(jié)接受劑量大于TFA組，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于穿刺途徑不同，導(dǎo)致TRA組手術(shù)時(shí)術(shù)者左手更加靠近射線源有關(guān)。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)者左側(cè)顳部射線劑量明顯高于右側(cè)。一方面射線源位于左側(cè)，另外一方面左側(cè)顱骨板與右側(cè)顱骨板的雙層吸收使得右顳部射線劑量明顯降低。術(shù)者左側(cè)距離影像探測(cè)器較近，接受直接照射的射線劑量較高，因此術(shù)者左側(cè)接受的射線劑量必然高于右側(cè)。有文獻(xiàn)指出[13]，介入醫(yī)生長(zhǎng)期暴露于電離輻射下罹患腦部腫瘤的概率增加。作者在發(fā)現(xiàn)連續(xù)4位介入醫(yī)生被確診左側(cè)大腦半球惡性腫瘤后，再檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，另有9名醫(yī)生也發(fā)病于該部位，這可能與射線球管位于醫(yī)生左前方，左側(cè)大腦半球長(zhǎng)期接受射線照射有關(guān)。另一篇文獻(xiàn)匯總了31個(gè)腦部及頭頸部腫瘤病例（包括23名介入心臟病學(xué)醫(yī)生、2名心臟電生理醫(yī)生和6名介入放射醫(yī)生），射線接觸史為12～32年，在有完整影像學(xué)資料的26例患者中，22例（85%）位于左側(cè)，亦證實(shí)得不到任何放射防護(hù)的左側(cè)大腦和左側(cè)頭頸部罹患惡性腫瘤的概率增高[14]。由于其自重原因，臨床工作中鉛帽使用率并不高。本研究觀察結(jié)果及上述文獻(xiàn)資料均提示，介入醫(yī)生需重視身體左側(cè)的有效防護(hù)，盡量佩戴鉛帽，以避免長(zhǎng)時(shí)間累積輻射損傷的出現(xiàn)。

經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的優(yōu)勢(shì)毋庸置疑。在術(shù)者放射防護(hù)方面，除了優(yōu)化手術(shù)流程、加強(qiáng)防護(hù)措施、改良操作方法外，應(yīng)該盡可能降低透視幀頻，充分利用光柵遮擋射線，采用透視存儲(chǔ)（fluro store）技術(shù)以減少電影采集機(jī)會(huì)等；同時(shí)，應(yīng)該重視曝光時(shí)間、照射距離和防護(hù)用具三大要素對(duì)于介入醫(yī)生的重要性，使介入醫(yī)生了解術(shù)者身體不同部位接受輻射的差異，佩戴相應(yīng)防護(hù)器具，有效做好放射防護(hù)，盡量在做好PCI手術(shù)的同時(shí)，降低術(shù)者敏感部位的輻射劑量。

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Comparison of operator radiation exposure during percutaneous coronary intervention via transradial and transfemoral approach

JIN Zhi-tao＊， HOU Yi， LIU Bo， et al.＊Department of Cardiology， General Hospital of the Second Artillery，Beijing 100088，China

HU Tao-hong， E-mail:hutaohong2010@163.com

Objective To investigate the operator radiation exposure during percutaneous coronary intervention via transradial access and the traditional approach of transfemoral access.Methods In this study，we evaluated 195 patients who underwent percutaneous coronary intervention（PCI） by two operators from April 2012 to October 2013.The outcomes of interest were dose area product（DAP） and effective dose equivalent absorbed by operators of all the procedures， comparing transradial approach （TRA）（n=164） and transfemoral approach（TFA）（n=31）.Results Over all， the baseline characteristics of TFA vs TRA groups were comparable.Procedure time was significantly longer during TRA procedures ［（47.01±15.88）min vs（40.56±13.18）min， respectively， P=0.035］， however， Fluoroscopy time and DAP were similar between the two groups.Effective dose equivalent of the operator’s left wrist was significantly higher among TRA group as compared with those in the TFA group ［（0.41±0.11）μSv vs （0.37±0.09）μSv， respectively， P=0.044］， and it was the left side of the head which was exposed about three times higher than the right side.Conclusion The left side of the whole body on the operator have high radiation exposure during percutaneous coronary intervention procedure in both groups，and it was even more significant at the left wrist in TRA group.Major awareness of radiation safety and training in radiological protection are essential and imperative.

Percutaneous coronary intervention；Radiation dose；Radiation protection

100088 北京市，第二炮兵總醫(yī)院心血管內(nèi)科（靳志濤、丁力平、胡桃紅），醫(yī)學(xué)工程科（侯羿、蔣勇）；第二炮兵防護(hù)防疫隊(duì)（劉波、南新中）；北京市西城區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所（王娟）

胡桃紅，E-mail:hutaohong2010@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.012

R541.4

A

1672-5301（2014）09-0812－04

2014-07-15）