大張自體中厚皮移植在手部深度燒傷治療中的應(yīng)用探討

祁俊等

[摘要]目的：探討大張自體中厚皮移植對減輕深度手部燒傷患者畸形和提高患者生活質(zhì)量的療效。方法：55例75只手入院后采取創(chuàng)面局部外用抗菌藥物，及時(shí)行環(huán)狀焦痂切開減張術(shù)，燒傷后3～10天在麻醉下行手背、指背切、削痂大張中厚皮移植術(shù)，術(shù)后10 天開始功能鍛煉。結(jié)果：66只手皮片全部存活，6只手由于皮下積液有零星部分植皮壞死、后經(jīng)換藥等治療治愈。3只手Ⅱ期植皮全部成活，術(shù)后2～3周觀察手外形和功能取得良好的效果。結(jié)論：對手部深度燒傷早期切削痂+大張中厚皮片是恢復(fù)手功能的重要措施。

[關(guān)鍵詞]燒傷；手；自體皮移植

[中圖分類號]R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）05-0520-03

手是人類重要的勞動(dòng)器官與感覺器官。在日常的工作生活中，手頻繁地接觸外界，很容易受傷，就燒傷而言，手部燒傷的發(fā)生率始終高居首位，且以手背為多見且較重。手部，易發(fā)生瘢痕攣縮畸形，對患者今后的工作和生活產(chǎn)生很大的影響?；谑植康慕M織結(jié)構(gòu)及解剖學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)及時(shí)并恰當(dāng)?shù)闹朴喓侠淼男迯?fù)方案，同時(shí)需遵循整形外科的治療原則[1]。我院2005年6月～2011年6月采用深度創(chuàng)面切削痂+大張中厚皮移植術(shù)對55例患者75只手背、指背深度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行治療，臨床效果較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：其中男性30例43只手，女性25例32只手。年齡19～63歲，平均年齡31歲。病程1～2月。燒傷原因：熱力（熱液，熱氣等）燒傷28例43只手，熱壓傷5例7只手，電燒傷6例8只手，化學(xué)燒傷（酸，堿燒傷）12例17只手。燒傷總面積1%～85%，本組病例平均燒傷面積22%，其中24只手創(chuàng)面為深Ⅱ度偏深燒傷24只手， 51只手達(dá)Ⅲ度燒傷。

1.2 治療方法

1.2.1 早期燒傷手部創(chuàng)面處理：入院后對手部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，使用洗必泰反復(fù)沖洗后，外用碘伏或納米銀敷料包扎手部創(chuàng)面，使其維持在功能位。對手腕部或手指的環(huán)狀明確Ⅲ度燒傷需及時(shí)行焦痂切開減張術(shù)，以免因發(fā)骨筋膜室綜合癥影響全手的血循環(huán)，但需注意的是切開時(shí)需注意側(cè)方的指血管。

1.2.2 鼓勵(lì)患者早期手部功能鍛煉：清創(chuàng)包扎后，盡量保持手于功能位，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行手功能的主動(dòng)鍛煉。

1.2.3 手術(shù)治療：一般將手術(shù)時(shí)間放在燒傷后3～10天，用記號筆描出切削痂的范圍，近大、小魚際的邊緣切口盡量呈鋸齒狀。在全麻下行手背、指背深度燒傷切削痂+大張中厚自體皮移植術(shù)，術(shù)前使用止血藥，術(shù)中上止血帶，切削痂至見有光澤的健康組織，去除壞死的組織，切除栓塞的血管，盡量保留健康的筋膜。切削痂完畢后，以1∶500 000腎上腺素紗布濕敷止血，術(shù)中及時(shí)以電刀止血，必要時(shí)縫扎止血，證實(shí)無明顯活動(dòng)性出血后，從患者大腿或腹部以取皮鼓取完整大張中厚皮片移植于切削痂后創(chuàng)面，以0號線連續(xù)縫合使皮片保持一定張力，碘伏紗布覆蓋后繃帶加壓，外層干紗布加壓包扎。對需要行虎口及指蹼成形術(shù)的手指燒傷需做相應(yīng)處理。術(shù)后手部加壓包扎呈功能位，（腕背伸較多，約20°～25°，即用力握掌時(shí)腕關(guān)節(jié)所處的位置；拇指充分外展，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈；其他手指略分開，諸指間關(guān)節(jié)的屈曲位置較為一致，即掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)半屈曲，而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)微屈曲，指間放置凡士林紗布分隔開，術(shù)后抗生素治療7天，于10天植皮區(qū)打開包扎檢查皮片成活情況，如果自體皮存活良好，可繼續(xù)加壓包扎，若皮片下有少量積液，可放出后，繼續(xù)包扎，如無異常于12～14天拆線。需密切觀察手指的末梢循環(huán)。

1.2.4 術(shù)后鼓勵(lì)早期行手部功能鍛煉：開始作拇指內(nèi)收對指，手指屈伸，握掌等被動(dòng)鍛煉并逐漸過渡到自主鍛煉，以增加關(guān)節(jié)的屈伸幅度，并配合配彈力套輔助抗瘢痕治療。

2 結(jié)果

2.1 55例75只手所植皮片全部存活66只手，其中6只手出現(xiàn)少許散在點(diǎn)片狀皮片壞死，后經(jīng)換藥愈合，3只因手部燒傷嚴(yán)重，切痂后創(chuàng)基條件較差，暫緩中厚皮移植，經(jīng)VSD負(fù)壓吸引治療，待創(chuàng)面新鮮后行大張中厚皮網(wǎng)狀移植治療治愈。移植皮片邊緣7例9處出現(xiàn)索狀增生性癱痕，最高高出皮面約1cm。手術(shù)后注意早期功能鍛煉，手部指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，各指外展度，及對掌等功能正常；腕關(guān)節(jié)伸直達(dá)130°～150°，屈曲達(dá)80°～90°。術(shù)后2～3周觀察55例75只手手外形和功能恢復(fù)滿意，按手部功能恢復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)達(dá)優(yōu)。

2.2 典型病例：某男，45歲，因頭面部，雙上肢，雙下肢火燒傷2h入院。診斷：火燒傷45%TBSAⅡ度-Ⅲ度，低血容量性休克，吸入性損傷；其中右手及腕部深Ⅱ度偏深-Ⅲ度燒傷，見圖1A。于燒傷后7 天行右手背切削痂+大張中厚自體皮植皮（右大腿部取皮術(shù)）。15 天后打開敷料，進(jìn)行換藥，皮片全部存活，外形和功能恢復(fù)滿意，見圖1B。

3 討論

深度燒傷是造成燒傷患者傷殘的主要原因，對深度燒傷創(chuàng)面的處理，醫(yī)務(wù)工作者雖經(jīng)不懈努力，但仍然沒有很好地解決。主要是由于深度燒傷創(chuàng)面治愈后會(huì)發(fā)生瘢痕增生與攣縮。手部深Ⅱ度偏深及Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，一經(jīng)診斷明確，就不應(yīng)等待，全身情況允許，應(yīng)盡早地行切削痂植皮術(shù)。若行簡單的郵票植皮，對其功能的影響也較大，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)畸形、脫位或半脫位。

確深度手燒傷后，手的外觀及功能恢復(fù)的程度取決于術(shù)后真皮層及皮下組織厚薄，而真皮及皮下組織的厚薄取決于術(shù)中保留的多少及移植皮膚的厚度[2-3]。只要患者供皮足夠，宜行大張自體中厚皮移植。中厚皮色澤接近正常皮膚，基本能保持原有伸縮性，中厚皮成活后其生長發(fā)育接近或達(dá)到正常皮膚的生長速度可有效的防止畸形的發(fā)生。同時(shí)手術(shù)時(shí)保留較多的健康皮下組織，組織豐滿彈性良好，也減輕疤痕攣縮的發(fā)生。若移植的皮片過厚，（如全厚皮片），雖然成活良好，功能及顏色較好，但移植的皮片高于周圍的皮膚，對手部的美學(xué)產(chǎn)生影響，因此根據(jù)手部的情況選擇中厚皮片較為適宜，但同時(shí)需指出的是手術(shù)時(shí)對壞死組織，及“間生態(tài)組織”的處理，筆者單位建議宜手術(shù)去除干凈為宜，從術(shù)后看可大大減少毛囊炎，感染等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)術(shù)中宜用雙氧水，洗必泰，生理鹽水等反復(fù)沖洗，加強(qiáng)無菌操作，保證皮片的成活。

對于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，手部燒傷患者往往合并有頭面頸部燒傷，且可能伴有不同程度吸入性損傷，因此對于早期入院患者，全身情況良好者，通常于傷后3～7 天手術(shù)，一是此時(shí)水腫高峰期基本已過，減少了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高手術(shù)安全性；二是此時(shí)界限清楚，手部深度創(chuàng)面尚未溶痂，出血少，視野清晰。傷后10天內(nèi)手術(shù)者近期療效優(yōu)良率顯著高于10天以后手術(shù)者。對特大面積的深度燒傷，如缺乏供皮區(qū)，不適用于該方法。同時(shí)本組病例有6例皮片由于皮下積液有少部分植皮壞死、后經(jīng)換藥等治療治愈，皮片壞死與皮片下血腫、創(chuàng)面殘余壞死組織有關(guān)，因此，術(shù)中充分止血，熟練掌握切、削痂平面，術(shù)中無菌操作，及術(shù)后正確的加壓包扎是提高植皮存活率的關(guān)鍵。應(yīng)注意在虎口和指蹼間避免有直線創(chuàng)緣，應(yīng)盡量形成“Z”字形或“W”形。皮片連續(xù)縫合，皮片上放置油紗布，外用敷料包扎，并加適當(dāng)壓力，使皮片與創(chuàng)面緊貼，各指應(yīng)分開包扎，虎口和指蹼間敷料尤其注意包扎要確實(shí)，術(shù)后使用抗生素抗感染治療。

手背部的皮膚薄，沒有指紋，只有張力線，皮下為疏松結(jié)締組織，沒有皮下垂直纖維將皮膚與深層組織相連[4]。手部燒傷后組織水腫，滲出液中的蛋白質(zhì)順肌腱延伸，沉積于手部肌肉、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍，久之蛋白質(zhì)析出、纖維化，導(dǎo)致手內(nèi)肌，韌帶與關(guān)節(jié)囊孿縮，形成關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響手的功能。早期手部抬高和主動(dòng)功能鍛煉，可減輕局部水腫和粘連形成，然而患者由于對疼痛的恐懼，常將手保持在“舒適”的體位（爪形手姿勢）[5]，因此，應(yīng)反復(fù)向患者交待功能鍛煉在燒傷治療中的重要性，爭取患者由手指的屈，伸被動(dòng)鍛煉過渡到自主鍛煉。術(shù)后輔助抗瘢痕藥物以及彈力套的使用也是必不可缺的。

總之，對于深度手部燒傷創(chuàng)面，只要皮源供應(yīng)充足，進(jìn)行早期切削痂移植大張皮修復(fù)創(chuàng)面具有重要臨床意義及實(shí)用價(jià)值。

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[4]楊宗城.中華燒傷醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：228.

[5]吳焱秋，柴家科，陳寶駒，等.燒傷后手指嚴(yán)重屈曲攣縮和指蹼粘連的I期修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2004，13（1）：37-39.

[收稿日期]2012-12-23 [修回日期]2013-03-08

編輯/張惠娟