手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)手指組織缺損

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手指背皮膚缺損伴肌腱、骨外露在臨床上比較常見，采用鄰近組織帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)是比較優(yōu)化的選擇。掌背部皮瓣因質(zhì)地好、厚薄適中、操作簡便、血供可靠，在臨床工作中廣泛應(yīng)用。從2007年3月～2012年3月，筆者應(yīng)用手背筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損15例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組患者15例（男12例，女3例），年齡18～57歲，平均37.5歲。致傷原因：機(jī)器損傷7例，鈍挫傷5例，銳器切割傷3例。創(chuàng)面情況：創(chuàng)面皮膚軟組織缺損或挫傷嚴(yán)重壞死，均有肌腱或骨外露，肌腱損傷者5例。創(chuàng)面范圍：2.5cm×1.5cm～4.5cm×3.0cm。

1.2手術(shù)方法：皮瓣設(shè)計(jì)以掌骨為軸心線，蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于相鄰掌骨頭髁連線的中點(diǎn)。根據(jù)手指背創(chuàng)面面積及形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積比創(chuàng)面面積放大15%左右，皮瓣蒂長度為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)近側(cè)緣長度再加0.5cm。手術(shù)在臂叢麻醉，氣壓止血帶下操作，創(chuàng)面清創(chuàng)，肌腱損傷者給予修復(fù)肌腱。先在皮瓣近側(cè)切口達(dá)深筋膜下，在腱周組織表面掀起皮瓣，切開皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣至創(chuàng)面近側(cè)緣間皮膚，在真皮層向兩側(cè)分離，分離筋膜蒂，保留筋膜蒂寬約1.0cm。分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處將皮瓣逆轉(zhuǎn)約180°后覆蓋創(chuàng)面。無張力，縫合皮瓣與創(chuàng)緣。切開之明隧道直接縫合。本組皮瓣切取范圍3.0cm×2.0cm～5.0cm×3.5cm。本組12例供區(qū)寬度<3.0cm，直接縫合。3例供區(qū)寬度>3.0cm，采用游離皮片植皮修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后保暖護(hù)架烤燈應(yīng)用1周，常規(guī)擴(kuò)容、解痙、抗凝治療1周。寬松包扎，防止皮瓣受壓，尤其皮瓣蒂反折部避免受壓。術(shù)后2周拆線，手指運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。肌腱損傷者石膏固定3周，去除外固定功能練習(xí)。

2 結(jié)果

術(shù)后2～3天3例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端紫紅，靜脈回流障礙，出現(xiàn)張力水泡。適當(dāng)抬高患手，未予特殊處置，血運(yùn)逐漸改善，表皮脫落愈合。其余皮瓣均順利成活。術(shù)后隨訪時(shí)間6～18個(gè)月。外形滿意不臃腫，質(zhì)地與受區(qū)相近。手指活動(dòng)度：3例行肌腱修復(fù)術(shù)者術(shù)后肌腱有粘連，功能受限。經(jīng)過功能訓(xùn)練，末次隨訪時(shí)掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲約達(dá)80°，其余各指屈伸運(yùn)動(dòng)正常。

3 討論

深筋膜淺層和深層存在豐富的血管網(wǎng)，彼此吻合，形成網(wǎng)絡(luò)。血供主要來源是主干動(dòng)脈經(jīng)肌間隔或肌間隙發(fā)出的穿支和來自肌肉的肌皮穿支血管，深筋膜淺層血管網(wǎng)不僅緊貼深筋膜，而且行向表層，形成筋膜血管網(wǎng)循環(huán)系統(tǒng)[1]。這為進(jìn)行筋膜蒂皮瓣提供了解剖基礎(chǔ)。

手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣屬局部或區(qū)域性皮瓣，與遠(yuǎn)位皮瓣和游離皮瓣相比，有許多優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)一次完成，無需二次斷蒂手術(shù)，療程短，患者痛苦少易于接受；②血循環(huán)豐富，成活有保障；③不必解剖攜帶掌背動(dòng)脈，手術(shù)創(chuàng)傷小；④皮瓣筋膜蒂較長，旋轉(zhuǎn)弧度大，皮瓣切取移位靈活；⑤屬局域性皮瓣，就近取材，轉(zhuǎn)移組織與受區(qū)相近；⑥避免固定肢體，利于早期活動(dòng)和功能康復(fù)。

手術(shù)操作注意點(diǎn)：①設(shè)計(jì)的皮瓣需大于受區(qū)創(chuàng)面實(shí)際面積的10%～15%[2]，筋膜蒂長度應(yīng)比旋轉(zhuǎn)軸長度延長約0.5～1.0cm，若蒂部過短，皮瓣的牽張力增加，不利于皮瓣血運(yùn)[3]；②筋膜蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)宜在掌指關(guān)節(jié)處，蒂寬>0.5cm。掌指關(guān)節(jié)背側(cè)深筋膜層非常薄，形成蒂時(shí)容易損傷血管，術(shù)中解剖時(shí)注意保留適量厚度的皮下脂肪組織，防止深筋膜損傷[4]；③皮瓣切取時(shí)應(yīng)將深筋膜包含在皮瓣內(nèi)，皮瓣設(shè)計(jì)成水滴狀，靠近蒂部有呈三角形皮瓣，防止創(chuàng)口入口處筋膜蒂受壓；④旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)血管蒂隧道需切開，并向兩側(cè)掀起越3mm皮膚，以容納血管蒂，防止蒂受壓，影響皮瓣血運(yùn)；⑤皮瓣血供為低灌注低回流，皮瓣和創(chuàng)緣縫合時(shí)，寧松勿緊，皮瓣不能有張力，否則影響皮瓣血供[5]。

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[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-11-08

編輯/何志斌