剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段后壁大出血11例分析

李桂梅

【摘 要】目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段后壁大出血的原因及防治措施。方法：對我院11例剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段后壁大出血的原因進(jìn)行分析。結(jié)果：子宮下段后壁肌纖維縮復(fù)力差是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的重要原因之一。結(jié)論：子宮下段多點(diǎn)注射縮宮素，局部填塞紗布壓迫止血、按摩子宮下段、局部縫扎是防治大出血的主要措施。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮下段后壁；大出血；診治

出血是剖宮產(chǎn)術(shù)中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，它不但威脅產(chǎn)婦生命安全，而且對產(chǎn)科醫(yī)生來說是一個(gè)很棘手的問題。子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮切口裂傷、凝血功能障礙是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的常見原因[1]。收集我院從2010年7月至2013年7月收治的剖宮產(chǎn)病例中，有 11例術(shù)中大出血是因子宮下段后壁收縮乏力所致，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年7月至2013年7月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段后壁收縮乏力所致大出血產(chǎn)婦11例，出血量為800～1800ml，平均1200ml，其年齡為26～42歲，平均32歲，孕周 38～40+2周，平均39+2周，初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，首次剖宮產(chǎn)者8例，二次剖宮產(chǎn)者3例，胎兒體重3500～4300g。

1.2 診斷方法

1.2.1臨床指征 （1）胎兒娩出后切口以上子宮體部收縮良好，宮腔內(nèi)無明顯活動(dòng)出血，但見子宮下段彌漫性血液上溢，呈鮮紅色，清理手術(shù)視野，見下段后壁活動(dòng)性出血，個(gè)別可見活動(dòng)性出血點(diǎn)，個(gè)別有大量血從陰道流出，手摸切口以上子宮輪廓清楚，質(zhì)硬，而子宮下段柔軟。（2）術(shù)中子宮體軟，不收縮，有大量血液從宮腔涌出，同時(shí)子宮下段也有血液上溢及陰道活動(dòng)出血， 立即宮體注射欣母沛并按摩子宮，幾分鐘后子宮體變硬，出血減少，而下段仍然活動(dòng)性出血，吸凈積血，見下段后壁活動(dòng)性出血點(diǎn)或滲血，子宮下段柔軟。

1.2.2 測量出血 從手術(shù)開始至結(jié)束所有敷料、紗布墊的出血量（稱重法），負(fù)壓吸引瓶中及陰道清理的血量之和。

1.3 處理

1.3.1 6例胎盤娩出后，干紗布清理宮腔，子宮體部收縮良好，宮腔出血不多，切口邊緣無活動(dòng)性出血，見子宮下段有鮮紅色血液快速上溢或下段后壁活動(dòng)性出血，手摸下段肌層柔軟。立即吸凈積血，以鹽水紗墊填塞壓迫子宮下段后壁，同時(shí)兩手環(huán)抱壓迫子宮下段及血管并行局部加壓按摩，并以縮宮素注射液20～40u在子宮下段前后壁肌層環(huán)形多點(diǎn)注射。約3～5min后緩緩取出紗墊，觀察出血情況，見局部出血明顯減緩、減少或停止，仍有活動(dòng)性出血點(diǎn)可用電凝或可吸收腸線“8”字縫合。血止后快速縫合子宮切口，關(guān)腹。

1.3.2 3 例胎盤娩出后，子宮體軟，出血洶涌，立即宮體注射欣母沛500μɡ，按摩子宮，收縮逐漸好轉(zhuǎn)，出血漸減少，子宮變硬，而子宮下段后壁仍出血，按照1.3.1中的方法處理后，出血漸止，1-0薇喬線迅速縫合子宮切口，關(guān)腹。手術(shù)完畢，按壓宮體，陰道出血不多。

1.3.3 2例術(shù)后觀察2h內(nèi)陰道出血量多，檢查子宮收縮差，內(nèi)診；宮頸軟，宮口開大3～4cm，，擠壓子宮有血塊排出，考慮出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，立即以縮宮素注射液20～40u經(jīng)陰道宮頸多點(diǎn)注射，握拳經(jīng)陰道頂住宮頸，行腹部—陰道雙手按摩子宮，直至出血停止，同時(shí)酌情給予輸血、補(bǔ)液，糾酸等抗休克治療。

2 結(jié)果

11例剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后因子宮下段后壁收縮乏力致大出血者，經(jīng)上述方法處理后，9例于10～30分鐘血止，子宮收縮良好，陰道出血轉(zhuǎn)為中等量或少量間歇性血性惡露，2例行子宮次全切除術(shù)。重者經(jīng)輸血、補(bǔ)液等抗休克治療后，生命體征平穩(wěn)，嚴(yán)密觀察24～48h，病情平穩(wěn)，切口甲級愈合，均于術(shù)后6～7天痊愈出院。產(chǎn)后42天門診復(fù)查恢復(fù)良好。

3 討論

本組中7例宮縮規(guī)律，進(jìn)入活躍期，由于試產(chǎn)時(shí)間長，產(chǎn)婦精神過度緊張，進(jìn)食少，體力疲憊，子宮下段肌肉長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，加之宮壁水腫，影響了子宮下段后壁的收縮力；4例因巨大兒、前次剖宮產(chǎn)、家屬要求，未試產(chǎn)直接行剖宮產(chǎn)術(shù)。因孕婦在接近預(yù)產(chǎn)期時(shí)，站立或臥床休息時(shí)，子宮下段后壁承受的壓力遠(yuǎn)比前壁大，再加胎兒平均體重超過3.5kɡ，使子宮下段尤其子宮下段后壁長時(shí)間受壓，致局部供血不足，肌纖維缺血缺氧，胎兒娩出后，下段肌纖維無縮復(fù)力而不能盡快收縮，血竇不能閉合，而導(dǎo)致術(shù)中大出血。用縮宮素后宮體肌層收縮良好，但未經(jīng)縫合的子宮切口，影響了子宮的完整性，使切口以下子宮下段肌層特別后壁肌層收縮不良而發(fā)生術(shù)中大出血。前次剖宮產(chǎn)病例由于子宮前壁下段疤痕的影響，前壁肌纖維伸展受限制，下段后壁肌纖維過度拉長、變薄，長時(shí)間受壓[2]，亦使子宮下段縮復(fù)力減弱，不能盡快收縮而導(dǎo)致下段后壁發(fā)生難以控制的大出血。若因前置胎盤行剖宮產(chǎn)時(shí)，胎盤剝離娩出后，不能因?qū)m腔出血不多即縫合子宮切口，因?yàn)槌鲅赡軓年幍懒鞒?，掩蓋了出血現(xiàn)象，要仔細(xì)檢查宮頸內(nèi)口有無活動(dòng)性出血，這種出血也常常發(fā)生在子宮下段后壁。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血情況危急，來勢兇猛，短時(shí)間即可發(fā)生大量出血，產(chǎn)婦很快會(huì)陷入休克狀態(tài)，進(jìn)而引起多器官功能障礙，危及患者生命，因此，對有高危因素的病例，進(jìn)行預(yù)測非常重要。要對孕婦病情綜合分析，術(shù)前配血，準(zhǔn)備藥品，做到心中有數(shù)，在充分有準(zhǔn)備的情況下行剖宮產(chǎn)術(shù)，一旦發(fā)生大出血，尤其子宮下段后壁這種少見的、處理棘手的大出血，才能冷靜分析出血原因，爭取第一時(shí)間果斷處理。不理想時(shí)，對嚴(yán)重產(chǎn)后出血的病例，在其他方法止血無效的情況下，子宮次全切除是搶救產(chǎn)婦生命最為有效的措施。但子宮必竟是人體的一個(gè)臟器，對年輕產(chǎn)婦來說尤為重要，子宮切除會(huì)給產(chǎn)婦生理及心理造成了一定創(chuàng)傷。因此，正確處理術(shù)中、術(shù)后大出血，是產(chǎn)科醫(yī)師必須掌握的技能。

參考文獻(xiàn)

[1]袁玲，袁春濤.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血31例原因分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2007，4（1）：64.

[2]趙宇清.子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2002，2：557-558.