1例妊娠合并慢性粒細(xì)胞白血病患者的護(hù)理體會(huì)

胡月洪

【摘 要】妊娠合并白血病在臨床上極為少見(jiàn)，發(fā)病率在國(guó)內(nèi)報(bào)道為16～40/10萬(wàn)，國(guó)外為18.8/10萬(wàn)，且占白血病總數(shù)的0.78%[1]。慢性粒細(xì)胞性白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性疾病，由于其對(duì)性腺和生殖系統(tǒng)的浸潤(rùn)，使白血病患者的受孕率低，即使受孕能維持到足月也很罕見(jiàn)。我科于2012年2月17日收治了1例足月妊娠合并慢性粒細(xì)胞性白血病的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

【關(guān)鍵詞】妊娠；慢性粒細(xì)胞白血??；護(hù)理

1 臨床資料

患者，女，已婚，24歲，0-0-0-0，因“停經(jīng)37+周，咳嗽1周，陰道流液2小時(shí)”于2012年2月17日7時(shí)50分入院。孕婦長(zhǎng)期居住于烏克蘭，入院前20余天回國(guó)。1月前出現(xiàn)雙腳腳背水腫，并逐漸上延至全身水腫，同時(shí)出現(xiàn)輕微活動(dòng)后氣急，睡覺(jué)需側(cè)臥位，未引起重視。一周前因“感冒”后出現(xiàn)鼻塞及咳嗽咳痰，伴胸悶氣促，夜間端坐呼吸，不能平臥，未就診。入院前2小時(shí)孕婦在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道流液，黃綠色，至我院急診，測(cè)血壓144/107mmHg，心率115次/分，陰道檢查：宮口開(kāi)1指，先露棘平，羊水III°，尿蛋白++++，遂收治入院。孕婦及其母親和一哥哥均有“遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥”，2005年，2007年在麗水人民醫(yī)院行“脾栓”治療。2008年檢查發(fā)現(xiàn)“慢性粒細(xì)胞性白血病”，行中西醫(yī)結(jié)合治療。孕前服用羥基脲治療，孕期服藥不規(guī)律。入院體格檢查：體溫37℃，脈搏114次/分，血壓143/99mmHg，呼吸37次/分，兩肺底可聞及濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹膨隆。入院后完善相關(guān)檢查，聯(lián)系各相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診討論，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。輔助檢查：白細(xì)胞263.9×109/L，中性粒細(xì)胞87.9%，淋巴細(xì)胞8.3%，血紅蛋白106g/L，血小板計(jì)數(shù)526.0×109/L，總蛋白59.2g/L，白蛋白28.5g/L。入院后給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗炎及對(duì)癥治療，并請(qǐng)外院血液科、心內(nèi)科、ICU會(huì)診。綜合考慮后，急診行全麻下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，娩一活嬰，Apgar評(píng)分4～7分，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

由于慢性粒細(xì)胞性白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性疾病，且患者是外地人，長(zhǎng)期居住國(guó)外，對(duì)杭州人生地不熟，當(dāng)?shù)弥兄型砥谔ツぴ缙啤⒃绠a(chǎn)率高，孕婦既擔(dān)心疾病預(yù)后又擔(dān)心胎兒健康，情緒波動(dòng)較大，多產(chǎn)生一系列不良心理：如焦慮、恐懼、絕望、抑郁及悲觀消極等心理改變。通過(guò)細(xì)心觀察患者的心理需求，護(hù)士應(yīng)耐心開(kāi)導(dǎo)，多與患者交流，加強(qiáng)健康宣教，及時(shí)告知體內(nèi)胎兒的情況，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)指導(dǎo)家屬給予更多的生活照顧及心理支持，保證充足睡眠，以積極樂(lè)觀心態(tài)接受治療和堅(jiān)持治療。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 預(yù)防感染

白血病患者本身抗感染能力低，極易發(fā)生感染，以口腔、肛周及肺部感染多見(jiàn)，易引起胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、流產(chǎn)等[2]。本例患者在入院時(shí)已發(fā)生肺部感染，因此，在治療上選用對(duì)胎兒影響較小的抗生素，如倍能、替硝唑、頭孢類(lèi)等。重視基礎(chǔ)護(hù)理，飯前、飯后用朵貝爾氏液漱口，避免發(fā)生口腔炎；保持皮膚及外陰清潔，外陰用0.1%PVP液沖洗，注意觀察陰道流液的量、色及氣味；體溫若超過(guò)39攝氏度，應(yīng)給予物理降溫，禁擦浴；囑病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不挖耳朵，不摳鼻子，不揉眼睛。

2.2.2 胎兒監(jiān)護(hù)

嚴(yán)密觀察孕婦的胎心、胎動(dòng)變化，定時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。由于孕婦入院時(shí)羊水三度，已發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)觀察胎心變化，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，常規(guī)給氧；臨產(chǎn)前給予地塞米松促胎肺成熟。

2.2.3 藥物護(hù)理

羥基脲目前仍為一般慢性期白血病患者治療的首選藥物。初始劑量為30～50mg/（kg？d），分2～3次口服，每周至少檢查1次白細(xì)胞，白細(xì)胞減至20×109/L時(shí)，劑量減半。停藥后白細(xì)胞數(shù)可迅速回升，因此用較小劑量維持，使白細(xì)胞保持在10×109/L左右。本例患者不定期服用羥基脲控制病情，該藥不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、脫發(fā)和頭痛等。因此用藥期間應(yīng)重視患者的主訴，使其正確服用，減少藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，密切觀察患者有無(wú)胃腸道反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.2.4 重度子癇前期的護(hù)理

重度子癇前期病人并發(fā)癥多、病情變化快，嚴(yán)重威脅母嬰安全。病人入院后置單人房間，予暗室布置，保持室內(nèi)空氣流通，避免聲光刺激，防止發(fā)生子癇；床邊備開(kāi)口器、壓舌板、舌鉗。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，重視患者自覺(jué)癥狀，若病人出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊、上腹部不適等癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)吸氧，保持呼吸道通暢，備好急救藥品、物品，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。硫酸鎂是治療重度子癇前期的首選藥，有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用。由于其治療量與毒副劑量相近，所以在用藥過(guò)程中要密切觀察是否有鎂離子早期中毒癥狀。每次用藥前和用藥過(guò)程中，均應(yīng)監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：膝反射必須存在，呼吸不少于16次/分，尿量每小時(shí)不少于25ml。一旦發(fā)生中毒，應(yīng)立即使用10%葡萄糖酸鈣解毒。

2.3 產(chǎn)時(shí)護(hù)理

手術(shù)前均需根據(jù)病情配新鮮血、血小板、準(zhǔn)備好纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等。因患者入院時(shí)已發(fā)生胎兒窘迫，故在做好充分準(zhǔn)備的前提下，選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。新生兒娩出后應(yīng)用縮宮素，防止發(fā)生產(chǎn)后出血；術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素防止感染。新生兒均按照高危兒處理，送新生兒室觀察。

2.4 產(chǎn)后護(hù)理與出院宣教

嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征及陰道出血量，謹(jǐn)防產(chǎn)后出血；按摩子宮底以促進(jìn)子宮收縮；注意惡露、子宮復(fù)舊的觀察和護(hù)理，觀察惡露的量、性質(zhì)、氣味、顏色；按摩子宮檢查宮底高度，了解子宮硬度，記錄子宮底部的下降情況。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用回奶藥，指導(dǎo)產(chǎn)婦保持乳頭清潔，防止發(fā)生乳腺炎；進(jìn)行產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的衛(wèi)生指導(dǎo)及避孕指導(dǎo)。因我院為婦產(chǎn)科醫(yī)院，本例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。

3 小結(jié)

妊娠合并白血病臨床上極為少見(jiàn)。對(duì)于慢性白血病患者是否可以妊娠，目前說(shuō)法不一。Mesquita[3]認(rèn)為，慢性粒細(xì)胞白血病可以妊娠，對(duì)妊娠期的白血病患者或緩解期患者用干擾素治療是比較安全的。但Camera[4]認(rèn)為妊娠可能使完全緩解的慢性粒細(xì)胞白血病患者病情復(fù)發(fā)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，白血病患者易合并貧血及發(fā)生感染，分娩或流產(chǎn)等可引起出血及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，使白血病患者病情加重，甚至造成患者死亡。故對(duì)于此類(lèi)孕婦應(yīng)引起重視，孕期應(yīng)常規(guī)、定期進(jìn)行血象等檢查。此類(lèi)患者處理復(fù)雜，需要血液科、產(chǎn)科及新生兒科合作，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，迅速正確的確立治療方案，治療過(guò)程嚴(yán)格監(jiān)控胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況，努力提高患者緩解率及胎兒存活率。

參考文獻(xiàn)

[1]王曉莉，程洪波，羅敏智等. 妊娠合并急性白血病1例報(bào)告[J].實(shí)用腫瘤雜志，2005，20（5）：442-443

[2] Cheighoum Y， Norbert V， Emmanuel R， et al. Acute Leukemia During Pregnancy[J]. Cancer，2005，104（5）：110-117.

[3] Mesquita MM， Pestana A， Mota A. Successful pregnancy occurring with interferon-alpha therapy in chronic myeloid leukemia[J]. Acta Obstet Gynecol Scand ， 2005 Mar ， 84（3） ： 300-301.

[4] Camera A， Campanile M， Catalano D et al. Relapse of acut lymphoblastic leukemia during pregnancy [J] . Eur J Gynacol Oncol，1996， 17（4） ： 303-305.