誘導(dǎo)膀胱灌注化療階段患者的生存質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素分析

陳興鳳 莊乾元 張文瑾 李苗苗 傅瑤 曹志琴

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一,其中約70%～80%膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)[1],經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)輔以術(shù)后膀胱灌注化療為NMIBC的臨床首選治療方案[2]。吡柔比星(pirarubicin, THP)為蒽環(huán)類藥物的半合成藥物,通常用于膀胱灌注化療。它能夠嵌入腫瘤細(xì)胞DNA鏈中,抑制DNA聚合酶的活性,從而使腫瘤細(xì)胞死亡[3],但其最常見的不良反應(yīng)為化學(xué)性膀胱炎,臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等癥狀,甚至可能出現(xiàn)血尿。

膀胱灌注分為術(shù)后即刻灌注(術(shù)后24 h內(nèi)完成)、誘導(dǎo)膀胱灌注(每周1次,共4～8周)和維持膀胱灌注(每月1次,共6～12個(gè)月)三個(gè)階段[4],灌注間歇期越短,化學(xué)性膀胱炎發(fā)生率越高[5]。THP為山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院常用灌注化療藥物,我們通過前期調(diào)查發(fā)現(xiàn),誘導(dǎo)膀胱灌注化療階段患者化學(xué)性膀胱炎的發(fā)生率高達(dá)56.06%,嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。本研究對誘導(dǎo)膀胱灌注化療階段患者的生存質(zhì)量及其影響因素進(jìn)行了分析和探討,以期為下一步改善患者的生存質(zhì)量提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

采用便利取樣法選取2022年1月至2022年6月在山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科門診行膀胱灌注化療的173例NMIBC患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②膀胱灌注藥物均為THP,灌注頻率均為每周1次;③所有患者均知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在語言溝通障礙、精神障礙或認(rèn)知障礙等不能充分知情同意者;②有除膀胱癌以外的其他惡性腫瘤病史。

二、調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的門診護(hù)士和2名研究生組成調(diào)查小組。首先由門診護(hù)士向患者說明本研究的目的和過程,取得患者同意后記錄患者的一般資料;然后由研究生采用自評為主、詢問為輔的調(diào)查方式對患者進(jìn)行單獨(dú)調(diào)查,對于文化程度較低且對問卷內(nèi)容理解有困難的患者,由1名研究生向患者進(jìn)行逐條解讀詢問,另外1名研究生代為記錄。問卷當(dāng)場回收并檢查其完整性。

三、調(diào)查工具

1.廣泛性焦慮量表(7-tiem Generalized Disorder Scaler, GAD-7)[6]:量表共計(jì)7個(gè)條目,采用0～3分四級評分法,總分值0～21分(0～4分為無焦慮,5～9分為輕度焦慮,10～14分為中度焦慮,15～21分為重度焦慮)。量表結(jié)構(gòu)效度范圍為0.62～0.77,Cronbach'α系數(shù)為0.74。

2.病人健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire, PHQ-9)[6]:量表共計(jì)9個(gè)條目,采用0～3分四級評分法,總分值0～27分(0～4分為無抑郁,5～9分為輕度抑郁,10～14分為中度抑郁,15～27分為重度抑郁)。量表結(jié)構(gòu)效度范圍為0.59～0.75,Cronbach'α系數(shù)為0.81。

3.簡易應(yīng)對方式量表(simplified coping style questionnaire, SCSQ)[7]:量表共計(jì)20個(gè)條目,包括積極問題關(guān)注、積極情緒關(guān)注、消極情緒關(guān)注、消極問題關(guān)注和心理疏導(dǎo)5個(gè)維度,采用0～3分四級評分法。SCSQ評分與心理健康水平顯著相關(guān),積極應(yīng)對評分越高的患者越傾向于采用積極應(yīng)對方式;消極應(yīng)對評分越高的患者越傾向于采用消極應(yīng)對方式。量表結(jié)構(gòu)效度范圍為0.73～0.89,Cronbach'α系數(shù)為0.90。

4.生存質(zhì)量調(diào)查表[均由歐洲癌癥研究與治療組織(The European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)開發(fā)]:①癌癥患者生存質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30),該表于2000年經(jīng)中科院心理研究所漢化[8],量表共計(jì)30個(gè)條目,15個(gè)維度,包括3個(gè)癥狀維度[疲乏(fatigue, FA)、惡心嘔吐(nausea/vomiting, NV)、疼痛(pain, PA)]、5個(gè)功能維度[軀體功能(physical function, PF)、角色功能(role function, RF)、情緒功能(emotional function, EF)、認(rèn)知功能(cognitive function, CF)、社會(huì)功能(social function, SF)]、1個(gè)整體生活質(zhì)量維度(global quality of life, GQL)和6個(gè)單一癥狀維度[呼吸困難(dyspnoea, DY)、睡眠障礙(sleepless, SL)、食欲下降(appetite loss, AP)、便秘(constipation, CO)、腹瀉(diarrhoea, DI)、經(jīng)濟(jì)困難(financial difficulties, FI)]。②淺表性膀胱癌患者生存質(zhì)量評價(jià)量表(EORTC QLQ-BLS24),該表為QLQ-C30量表的特異性補(bǔ)充[9],共計(jì)24個(gè)條目,5個(gè)維度,其中包括3個(gè)癥狀維度[尿路癥狀(urinary symptom, US)、腸道癥狀(abdominal bloating and flatulence, AB)、治療引起的問題(intravesical treatment problem, TP)]和2個(gè)功能維度[性功能(sexual functioning, SEF)、對將來的擔(dān)心(future perspective, FP)]。量表采用分類評分法[10],功能維度和GQL得分越高,患者生存質(zhì)量越好;癥狀維度得分越高,生存質(zhì)量越差。有研究報(bào)道EORTC QLQ量表Cronbach’α系數(shù)為0.85[9],除CF、SEF的Cronbach’α系數(shù)(分別為0.55和0.64)接近0.70以外,其余維度Cronbach’α系數(shù)均大于0.70,EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-BLS24量表分半信度為0.68,表明量表內(nèi)部一致性較好,適用于NMIBC患者生存質(zhì)量評價(jià)。本研究中量表的各條目結(jié)構(gòu)效度范圍為0.64～0.92,Cronbach’α系數(shù)為0.81。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),滿足正態(tài)性時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(率)表示。生存質(zhì)量各領(lǐng)域的影響因素采用多重線性回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

173例患者年齡為27～84歲,平均年齡(63.34±10.75)歲,患者一般資料見表1。

表1 173例誘導(dǎo)膀胱灌注化療患者一般資料[例(%)]

二、誘導(dǎo)膀胱灌注化療階段患者的焦慮、抑郁水平

本研究173例患者中,輕度焦慮51人(29.48%),中度焦慮77人(44.51%),重度焦慮35人(20.23%);輕度抑郁57人(32.95%),中度抑郁74人(42.77%),重度抑郁36人(20.81%)。焦慮得分為(10.90±4.54)分,總體為中度水平;抑郁得分為(10.75±3.77)分,總體為中度水平。

三、誘導(dǎo)膀胱灌注化療階段患者的應(yīng)對方式各領(lǐng)域得分

本研究173例患者的積極問題關(guān)注得分(0.87±0.49)分,積極情緒關(guān)注得分(2.35±0.39)分,消極情緒關(guān)注得分(1.98±0.41)分,消極問題關(guān)注得分(1.92±0.57)分,心理疏導(dǎo)得分(2.17±0.62)分;總體積極應(yīng)對得分(1.34±0.43)分,消極應(yīng)對得分(2.02±0.36)分。

四、誘導(dǎo)膀胱灌注化療階段患者的生存質(zhì)量各領(lǐng)域得分

本研究173例患者的RF、EF、CF、SF、GQL、NV、DY、AP得分均顯著低于EORTC提供的腫瘤患者各維度得分參考值[9],PF、PA、SL、FI得分均顯著高于參考值(P<0.05),FA、CO、DI得分與參考值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2;EORTC QLQ-BLS24量表無參考值比較,具體得分:US(54.62±35.85)分,AB(46.13±13.27)分,TP(51.29±22.14)分,SEF(90.00±8.92)分,FP(52.44±18.93)分。

表2 173例誘導(dǎo)膀胱灌注化療患者EORTC QLQ-C30量表各領(lǐng)域得分與參考值比較

五、誘導(dǎo)膀胱灌注化療階段患者生存質(zhì)量影響因素的多重線性回歸分析

首先對各指標(biāo)與生存質(zhì)量得分進(jìn)行相關(guān)性分析,相關(guān)系數(shù)均<0.50,說明各個(gè)客觀指標(biāo)與生存質(zhì)量領(lǐng)域得分直線相關(guān)性低。為考察生存質(zhì)量的影響因素,以生存質(zhì)量總分為因變量(Y),擬選指標(biāo)為自變量(X)進(jìn)行多重線性回歸分析,具體賦值見表3。

表3 誘導(dǎo)膀胱灌注化療患者生存質(zhì)量影響因素多重線性回歸分析的自變量賦值

采用逐步回歸分析方法篩選自變量,以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),β=0.10為剔除水準(zhǔn)。結(jié)果顯示,重度焦慮(X13)、輕度抑郁(X21)、中度抑郁(X22)、重度抑郁(X23)、是否積極問題關(guān)注(X3)、是否積極情緒關(guān)注(X4)、是否消極情緒關(guān)注(X5)和是否消極問題關(guān)注(X6)均為患者生存質(zhì)量的影響因素(P<0.05)。自變量均容許度>0.1,VIF<5,自變量間不存在多重共線性?；貧w方程:Y=75.727-6.148 X13-11.025 X21-11.574 X22-6.170 X23+2.863 X3+2.974 X4-6.794 X5-3.091 X6,調(diào)整R2=0.109,F=13.016,P<0.05,見表4。

表4 誘導(dǎo)膀胱灌注化療患者生存質(zhì)量影響因素多重線性回歸分析

討 論

如今臨床對惡性腫瘤的治療不僅關(guān)注于切除惡性腫瘤病灶和延長患者的生存時(shí)間,更關(guān)注如何減輕癥狀、緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥和提高患者的生存質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示,誘導(dǎo)膀胱灌注化療階段患者的生存質(zhì)量較差,其在RF、EF、CF、SF和GQL領(lǐng)域受到膀胱灌注不良反應(yīng)的嚴(yán)重影響,患者尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多等并發(fā)癥頻發(fā)并導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙。膀胱灌注并發(fā)癥的發(fā)生率與灌注藥物的特性(濃度、分子量和親脂性)、藥物在膀胱內(nèi)保留時(shí)間、膀胱黏膜吸收情況和膀胱灌注臨床操作流程等因素有關(guān)[12]。已有研究證實(shí),灌注后延遲拔除尿管或留置氣囊尿管有利于降低患者尿道疼痛的發(fā)生率,這可能與該操作減少了藥物與患者尿道黏膜的直接接觸時(shí)間,從而減少了尿道黏膜水腫和充血等尿道損傷情況有關(guān)[13-14]。

面對重大事件時(shí),患者會(huì)出現(xiàn)不同的心理應(yīng)激反應(yīng),當(dāng)超過其心理承受能力范圍時(shí)就會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)障礙,焦慮和抑郁是適應(yīng)障礙的臨床表現(xiàn)形式之一[15],不利于患者的疾病治療與身體康復(fù)。本研究中的患者焦慮、抑郁得分均為中等水平,64.74%的患者處于中重度焦慮水平,63.58%的患者處于中重度抑郁水平,這說明誘導(dǎo)膀胱灌注化療階段患者的心理適應(yīng)障礙問題突出。多因素分析結(jié)果表明,重度焦慮和輕、中、重度抑郁均為患者生存質(zhì)量的影響因素(P<0.05),分析其原因可能為:①患者缺乏膀胱灌注化療的相關(guān)知識(shí);②患者需每周往返醫(yī)院進(jìn)行化療,所消耗的時(shí)間、精力和財(cái)力均會(huì)增加患者的負(fù)性情緒;③膀胱灌注化療引起的尿頻、尿急和尿痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率越來越高。在膀胱灌注前,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確告知患者病理診斷、灌注的目的和計(jì)劃(藥物名稱、劑量、給藥方式、持續(xù)時(shí)間、配合方式及隨訪計(jì)劃)、灌注期間的注意事項(xiàng),詳細(xì)講解灌注藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和處理方式等相關(guān)知識(shí)[5],以滿足患者的健康知識(shí)需求,緩解患者的負(fù)性情緒,提高患者的遵醫(yī)行為和生存質(zhì)量[16]。

面對不同的心理應(yīng)激反應(yīng),患者在選擇應(yīng)對方式時(shí)根據(jù)是否有利于緩沖應(yīng)激可分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩種方式[17]。本研究中173例患者的積極應(yīng)對、消極應(yīng)對和FP評分分別為(1.34±0.43)、(2.02±0.36)和(52.44±18.93)分,表明誘導(dǎo)膀胱灌注化療階段的患者在受到焦慮、抑郁與擔(dān)心疾病預(yù)后等諸多負(fù)性情緒的困擾時(shí),更傾向于采取以情緒為中心的消極應(yīng)對方式,這與葉梅等[18]研究結(jié)果一致。而消極應(yīng)對方式會(huì)導(dǎo)致患者負(fù)性情緒加重,并降低患者的生存質(zhì)量[19]。本研究結(jié)果顯示,積極問題關(guān)注、積極情緒關(guān)注、消極情緒關(guān)注和消極問題關(guān)注均為影響患者生存質(zhì)量的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn),性別、文化程度、膀胱灌注方案、手術(shù)方式和化療階段為影響NMIBC患者應(yīng)對方式的重要影響因素[10,20]。文化程度越高,面對因子得分越高;化療階段越早,回避因子得分越高,化療中、晚期階段的患者可能因?yàn)榧膊夯皩χ委熓バ判亩嗖捎们?yīng)對方式;和女性相比,男性具有較低的面對因子評分,這可能與男性不善傾訴的性格特點(diǎn)有關(guān)。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重患者應(yīng)對方式的評估,分人群和分階段為患者制定不同的指導(dǎo)和幫助措施,將其消極的應(yīng)對方式轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的應(yīng)對方式,對提升患者的生存質(zhì)量具有積極意義。

膀胱灌注化療過程中各階段間歇期不同,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)不同階段(即刻、誘導(dǎo)和維持灌注)開展患者的管理工作,以便實(shí)現(xiàn)全程追蹤和管理。由于本研究并未對膀胱灌注化療患者進(jìn)行長期跟蹤隨訪,建議今后的研究能夠進(jìn)行縱向研究,以探討負(fù)性情緒、應(yīng)對方式和生存質(zhì)量隨著化療周期的延長和并發(fā)癥發(fā)生率的變化而產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)變化,為制定不同階段患者的干預(yù)措施提供參考。