食管及賁門(mén)癌術(shù)后心肺并發(fā)癥的治療及護(hù)理對(duì)策

高梅

摘 要 目的：食管、賁門(mén)癌患者的術(shù)后監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理心肺并發(fā)癥，可有效降低術(shù)后死亡率。方法：對(duì)315例食管賁門(mén)癌患者手術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備及手術(shù)后的心電及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肺并發(fā)癥，積極采取有效地治療及護(hù)理措施。結(jié)果：手術(shù)后心律失常發(fā)生率28.89%，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率40.9%，無(wú)1例死亡。結(jié)論：食管、賁門(mén)癌手術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)功能，及時(shí)有效地處理，能夠減少手術(shù)死亡率。

關(guān)鍵詞 食管 賁門(mén)癌 心肺并發(fā)癥 治療 護(hù)理

食管、賁門(mén)癌患者的治療仍以手術(shù)為主，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。防治心肺并發(fā)癥可明顯減少患者死亡率。1998～2003年對(duì)315例食管、賁門(mén)癌患者進(jìn)行血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者315例，男258例，女57例；年齡38～82歲，平均56.4歲。食管癌146例，上段15例，中段12例，下段82例；賁門(mén)癌98例。經(jīng)左胸手術(shù)136例，右胸、上腹右胸頂吻合123例，右胸、上腹左頸部吻合56例。食管胃雙層吻合89例，單層Gambee吻合Nissen折疊胃底重建手術(shù)152例，單層寬邊吻合74例。術(shù)前心電圖186例正常，竇性心動(dòng)過(guò)緩82例，期前收縮及心肌缺血47例。術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)72小時(shí)，及時(shí)處理心律失常及缺氧等并發(fā)癥。

結(jié) 果

本組患者315例，發(fā)生心律失常91例（28.89%），其中竇性心動(dòng)過(guò)速68例，房性早搏13例，室性早搏7例，房顫2例，心肌梗死并心源性休克1例。58例術(shù)前有心肌缺血，69例為70歲以上患者。左胸手術(shù)136例中有33例發(fā)生心律失常，右胸、上腹手術(shù)中有179例中有58例發(fā)生心律失常。肺部并發(fā)癥129例（40.9%），其中肺部感染97例，肺不張11例，胸腔積液18例，氣胸3例。

討 論

食管癌、賁門(mén)癌開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥仍較多，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，心肺功能影響大，易并發(fā)低氧血癥及心律失常。本組胸科非心臟手術(shù)后心律失常發(fā)生率28.89%。由于食管、賁門(mén)癌術(shù)后，因功能殘氣量減少、氣道閉塞、肺不張、膈肌及肋間肌的損傷導(dǎo)致通氣/灌注比例失調(diào)，發(fā)生低氧血癥[1]。麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物對(duì)呼吸的抑制，胸腔積液、胸胃擴(kuò)張、胸帶包扎過(guò)緊、切口疼痛也可使有效通氣量下降，麻醉插管對(duì)呼吸道黏膜的損傷及術(shù)后肺部感染導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，均影響肺通氣及換氣功能，致使機(jī)體缺氧，增加了心律失常的發(fā)生。

治療：⑴心律失常的治療：①最常見(jiàn)的是竇性心動(dòng)過(guò)速，要先找出心律失常的原因，高熱引起的則給以物理降溫或應(yīng)用退熱藥物。血壓偏低，血容量不足引起的則給以快速輸液、輸血，補(bǔ)足血容量，可以使心率降低。對(duì)患者缺氧引起的竇性心動(dòng)過(guò)速，要解除呼吸道梗阻及糾正通氣血流比值，以緩解缺氧。②室上性心動(dòng)過(guò)速：在心電監(jiān)護(hù)下靜脈推注心律平或異搏定觀察，本組5例，其中2例應(yīng)用心律平靜脈推注后轉(zhuǎn)為竇性心律；3例應(yīng)用異搏定靜脈推注后轉(zhuǎn)為竇性心律，但1例出現(xiàn)房顫，給以靜脈推注西地蘭后漸好轉(zhuǎn)。⑵肺部并發(fā)癥的治療：①肺部感染者首先要鼓勵(lì)、協(xié)助患者咳嗽吐痰，從而保持呼吸道通暢；其次應(yīng)用足量、有效的抗生素治療，同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗(yàn)，以便選擇敏感的抗生素。②胸腔積液者要根據(jù)胸腔積液的多少?zèng)Q定治療方案；中量以上的胸腔積液，影響呼吸功能，可行胸腔閉式引流或胸腔穿刺抽液。小量胸腔積液或包裹性胸腔積液可先行胸水B超定位后穿刺抽液。③氣胸的治療：由于胸腔內(nèi)粘連，分離粘連時(shí)肺組織造成損傷、漏氣，導(dǎo)致氣胸?；颊吒行貝?，呼吸困難，查體見(jiàn)：氣管偏向鍵側(cè)，患側(cè)呼吸音減低或者消失。一旦確診首先要調(diào)整胸腔閉式引流管，保持閉式引流管通暢。本組3例出現(xiàn)氣胸，均經(jīng)胸腔閉式引流，肺膨脹良好后拔管。④肺不張的治療：手術(shù)后由于氣管分泌物較多、黏稠不易咳出，造成支氣管阻塞導(dǎo)致肺不張。再者胸腔積液、氣胸均可導(dǎo)致肺壓縮不張，影響通氣和換氣，造成低氧血癥。治療首先要保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳嗽排痰，體位引流，使不張的肺膨脹良好。

護(hù)理對(duì)策：術(shù)前護(hù)理：⑴術(shù)前指導(dǎo)是患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，故向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的目的和意義，增加自我護(hù)理知識(shí)，提高患者的自理能力。并教育吸煙患者術(shù)前絕對(duì)戒煙，因吸煙會(huì)使術(shù)后痰多黏稠，難以咯出，增加呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。⑵深呼吸運(yùn)動(dòng)：①腹式呼吸：鼻吸氣時(shí)腹部徐徐膨隆，稍憋氣后縮唇慢呼氣，每回呼吸5次。②呵欠動(dòng)作：每5～10分鐘呵欠1次，持續(xù)吸氣約5秒后慢呼氣。③雙側(cè)下胸?cái)U(kuò)張和單側(cè)下胸?cái)U(kuò)張呼吸：雙手分別置于腋下第6肋，吸氣時(shí)手感胸部擴(kuò)張。以手置于呼吸弱的一側(cè)胸，身體稍傾向或臥向健側(cè)，吸氣時(shí)盡量讓氣體進(jìn)入患側(cè)，以手感或繃帶檢查呼吸結(jié)果。④上肺呼吸：手置以鎖骨，吸氣時(shí)凸出，呼氣時(shí)下凹。⑤吸氣動(dòng)作：一次比一次更深的腹式呼吸，共3次。⑶咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)正確的咳嗽體位與咳嗽方法：①坐位咳嗽時(shí)，身體稍向前彎腰盤(pán)腿。②側(cè)臥位咳嗽時(shí)，取屈膝側(cè)臥位。③坐著順利咳嗽體位：坐在椅子或床邊，把兩肩稍向內(nèi)彎，頭稍向下，把一小枕放在胃部，兩手夾住它?？人詴r(shí)，用手壓腹咳嗽。④通過(guò)腹式或胸式呼吸方法，放松喉部肌肉張口稍伸舌連續(xù)咳嗽2、3聲。⑷吸氣訓(xùn)練器使用：吸氣訓(xùn)練即是鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的深而慢的最大吸氣運(yùn)動(dòng)的一種裝置，通過(guò)觀察小球升起的刻度來(lái)判斷吸氣量的多少。方法：做1次正常的深呼吸后，把吸氣嘴緊含嘴里把球吸起，然后取出吸氣嘴，縮唇慢呼氣，共5次。

術(shù)后護(hù)理：⑴心理護(hù)理：讓患者了解手術(shù)經(jīng)過(guò)，講明術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀、并發(fā)癥及對(duì)策，以提高患者的心理適應(yīng)能力，以便配合治療及護(hù)理，教會(huì)患者如何配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。⑵鎮(zhèn)靜止痛：食管、賁門(mén)癌手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，疼痛明顯，使患者煩躁不安。疼痛可以引起胸廓運(yùn)動(dòng)減少，通氣減少，造成限制性通氣障礙，機(jī)體缺氧，易發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速。因此，有效鎮(zhèn)靜止痛可明顯減少心律失常的發(fā)生。⑶合理氧療：食管、賁門(mén)癌術(shù)后早期存在一定程度的低氧血癥，因而早期氧療至關(guān)重要。認(rèn)為，術(shù)后持續(xù)低流量吸氧72小時(shí)可明顯減輕低氧血癥的發(fā)生，減輕機(jī)體缺氧，從而減少了心律失常的發(fā)生。⑷呼吸道管理：保持呼吸道通暢是有效氧療的基礎(chǔ)。由于氣管插管的刺激、術(shù)中肺組織的擠壓，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，支氣管痙攣，影響肺通氣和換氣，易造成低氧血癥。①協(xié)助患者咳痰：協(xié)助患者按壓切口減輕疼痛、配合患者1～2小時(shí)翻身拍背、于胸骨上窩刺激氣管等方法促使患者有效咳嗽、排痰，適當(dāng)?shù)捏w位引流以利于深部的痰液排出。②超聲霧化吸入：術(shù)后患者支氣管炎癥及痰液排出困難，導(dǎo)致痰液黏稠、不易咳出，影響呼吸道通氣，通過(guò)超聲霧化吸入可稀釋痰液、減輕支氣管炎癥，有利于咳痰，保持呼吸道通暢，減輕機(jī)體缺氧。③吸痰：痰多黏稠，無(wú)力咳出，聽(tīng)診肺部有明顯痰鳴音，血氧飽和度低于90%時(shí)，提示呼吸道有較多分泌物阻塞，應(yīng)及時(shí)氣管內(nèi)吸痰。④氣管切開(kāi)：對(duì)纖支鏡吸痰失敗、血氧飽和度低于85%，提示有呼吸衰竭或成人呼吸窘迫綜合征時(shí)，應(yīng)及時(shí)氣管切開(kāi)，及時(shí)吸痰，保持呼吸道濕化[2]。⑤治療肺部感染：氣管侵襲性操作及手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致肺部感染，患者發(fā)熱、心律增快及缺氧也可增加心律失常的發(fā)生機(jī)會(huì)，應(yīng)協(xié)助排痰、做痰培養(yǎng)及藥敏，以選擇有效抗生素。⑥胸腔積液的處理：術(shù)后引流管不暢是導(dǎo)致胸腔積液的主要原因，通過(guò)聽(tīng)診及床旁X線透視可確定診斷，一旦確診，及時(shí)調(diào)整引流管使引流通暢，必要時(shí)行胸穿抽液，解除肺壓迫。⑸心律失常的護(hù)理：注意觀察心律、心率的變化，同時(shí)注意血氧飽和度的變化，分析心率增快的原因，及時(shí)對(duì)因治療，以防加重心律失常，隨時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物及電除顫。

參考文獻(xiàn)

1 許建，高天華.胸部手術(shù)后早期低氧血癥的處理[J].中華胸心血管外科雜志，1996，12（2）：79-80.

2 朱艷萍，楊喜城，劉夕珍，等.預(yù)充氧對(duì)減少吸痰導(dǎo)致組織缺氧的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志，1999，34（12）：714-716.