產(chǎn)程圖的應(yīng)用

陳小格

【摘 要】目的：探討產(chǎn)程圖的應(yīng)用。方法：對(duì)產(chǎn)程圖進(jìn)行分析。結(jié)論：利用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程，對(duì)于界定頭位分娩時(shí)正常產(chǎn)與難產(chǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)傾向，進(jìn)行適當(dāng)處理十分重要。同時(shí)對(duì)提高產(chǎn)程管理質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦病率和圍產(chǎn)兒病率及死亡率均有著重要意義。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)程圖；產(chǎn)程；應(yīng)用

1 產(chǎn)程圖簡(jiǎn)述

上世紀(jì)50年代初，F(xiàn)riedman提出利用“產(chǎn)程圖”觀察產(chǎn)程，從而豐富了產(chǎn)程的科學(xué)知識(shí)，不僅提高了陰道自然分娩率，減少了一些不必要的剖宮產(chǎn)[1]，更重要的是使某些需要剖宮產(chǎn)，而一時(shí)又難以確定的病例得以及時(shí)手術(shù)，從而有效地提高了母嬰的安全系數(shù)。因?yàn)樵诋a(chǎn)程進(jìn)展中，通過(guò)“產(chǎn)程圖”將產(chǎn)婦本身的分娩各因素綜合地反映出來(lái)，彌補(bǔ)了測(cè)量及估計(jì)上的錯(cuò)誤，為剖宮產(chǎn)指征提供了較準(zhǔn)確的根據(jù)。

產(chǎn)程圖在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院普遍應(yīng)用，并證實(shí)對(duì)觀察產(chǎn)程有重要作用，故有必要對(duì)其基本知識(shí)略加說(shuō)明。產(chǎn)程圖可以監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，界定頭位分娩時(shí)正常產(chǎn)與難產(chǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)傾向，進(jìn)行適當(dāng)處理。同時(shí)提高產(chǎn)程管理質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦病率和圍產(chǎn)兒病率及死亡率。

2 產(chǎn)程圖繪制

產(chǎn)婦正式進(jìn)入產(chǎn)程后即開(kāi)始繪制產(chǎn)程圖，產(chǎn)程圖上的”0“點(diǎn)，為規(guī)律宮縮產(chǎn)程開(kāi)始的時(shí)間，并將臨產(chǎn)后收集的各項(xiàng)資料詳細(xì)記錄在產(chǎn)程圖上。產(chǎn)程圖中應(yīng)用規(guī)定的符號(hào)顯示信息，并連接成線。宮口擴(kuò)張曲線標(biāo)記為紅色“x”，胎頭下降曲線標(biāo)記為藍(lán)色“0”。當(dāng)規(guī)律宮縮至宮口開(kāi)大3cm為潛伏期，按宮縮強(qiáng)弱每2～4h檢查一次，當(dāng)宮口開(kāi)大3cm以上為活躍期，每1～2h肛/陰查一次，直至分娩。附屬表格記載檢查日期、檢查時(shí)間、血壓、胎心、宮縮等以及其他特殊發(fā)現(xiàn)及重要處理[2]。

產(chǎn)程曲線的畫(huà)法有兩種：①交叉型：宮頸擴(kuò)張曲線自左向右，從下向上；先露下降曲線自左向右，但由上向下，兩條曲線呈交叉發(fā)展。②伴行型：兩條曲線走向一致，均為自左向右，從下向上。

3 產(chǎn)程圖分析

在繪制的圖型基礎(chǔ)上，后來(lái)許多產(chǎn)科學(xué)者盡管進(jìn)行了各種各樣的改進(jìn)，但宮頸擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線卻是基本的。根據(jù)研究資料，總產(chǎn)程平均為14h 33min，其中潛伏期為9°8′±4°31′，活躍期的加速階段為1°56′±52′，最大傾斜階段為1°43′±60′，減緩階段為28′44″±18′44″，第二產(chǎn)程為46′±27′36″。

其中，何時(shí)為產(chǎn)程開(kāi)始尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，因此所得產(chǎn)程時(shí)限有所差別。一般正常按每10min有2次～3次宮縮為產(chǎn)程開(kāi)始。至于活躍期的開(kāi)始，一般以宮頸口展平并開(kāi)大2～3cm為據(jù)。

但是，上述宮頸口開(kāi)大的狀況，也偶見(jiàn)于尚無(wú)規(guī)律性宮縮的經(jīng)產(chǎn)婦，和曾有過(guò)一定時(shí)間的規(guī)律宮縮而后又消失的初產(chǎn)婦[3]。以上均不宜說(shuō)明已進(jìn)入活躍期。對(duì)此，建議根據(jù)宮頸擴(kuò)張曲線與水平線構(gòu)成的角度來(lái)判斷，即兩條線成14°角為潛伏期，而活躍期角度為60°，在兩線相交處為活躍期開(kāi)始。換句話說(shuō)，宮頸活躍曲線急轉(zhuǎn)直上出現(xiàn)在哪里，那里就是活躍期的起點(diǎn)。

明顯的骨盆異常及胎位不正，通過(guò)一般臨床檢查不難得出診斷。但對(duì)無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)的分娩遷延，是否需行剖宮產(chǎn)，常是一個(gè)相當(dāng)困難的問(wèn)題。半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，許多學(xué)者企圖尋求一種簡(jiǎn)便的方法對(duì)此做出決斷，然而，多帶有片面性，常是強(qiáng)調(diào)了分娩三大因素中的一個(gè)方面，而忽視了其他方面。

4 異常產(chǎn)程圖的識(shí)別

了解了上述情況之后，關(guān)鍵在于如何識(shí)別異常圖型，并決定是否應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

4.1 關(guān)于潛伏期的延長(zhǎng)：Friedman認(rèn)為超過(guò)20h為延長(zhǎng)；婦產(chǎn)科學(xué)（2002年七年制教材）定為16h。但是，對(duì)潛伏期延長(zhǎng)的數(shù)據(jù)，以多少為宜，尚待統(tǒng)一。

在過(guò)去，很少病例因潛伏期延長(zhǎng)而行剖宮產(chǎn)，但入口平面處明顯的頭盆不稱(chēng)，也可表現(xiàn)為始終處于原發(fā)性宮縮乏力，后子宮收縮不協(xié)調(diào)的狀態(tài)中，無(wú)論休息與刺激都無(wú)法改善者也只有以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。目前大力推行計(jì)劃生育，分娩前有人工流產(chǎn)史者不在少數(shù)，故應(yīng)注意宮頸粘連所引起的宮頸難產(chǎn)，必要時(shí)也應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

關(guān)于有潛伏期延長(zhǎng)傾向時(shí)，是否采用人工破膜，刺激宮縮，意見(jiàn)不很一致。多數(shù)人認(rèn)為不需要，但在排除頭盆不稱(chēng)和胎位不正之后，其他方法刺激宮縮效果不佳時(shí)，亦可行人工破膜。但最好宮頸已完全容收，或已開(kāi)張2cm以上，或檢查時(shí)觸之羊膜囊明顯突出者，破膜效果較好。

4.2 活躍期宮頸擴(kuò)張遲緩或阻滯：進(jìn)入活躍期后宮頸應(yīng)以大于1cm/h的速度擴(kuò)張，如果擴(kuò)張率低于1cm/h即為遲滯，停滯2h不進(jìn)展則為阻滯，均說(shuō)明產(chǎn)程進(jìn)展異常。

活躍期雖歷時(shí)較短，但十分重要，絕大多數(shù)難產(chǎn)都在此時(shí)表現(xiàn)出來(lái)。故一旦發(fā)現(xiàn)活躍期延長(zhǎng)，應(yīng)首先要尋找原因，當(dāng)宮頸擴(kuò)張3～4cm即可行陰道檢查，若胎膜未破，可先行人工破膜。通過(guò)檢查了解骨盆情況及胎頭位置，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重胎頭位置異常，如高直后位，前不均傾位、頦后位及額位等，均應(yīng)及時(shí)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。因上述嚴(yán)重胎頭位置異常，形成后則很難改變。

對(duì)沒(méi)有明顯骨盆和胎頭位置異常者，可考慮催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，若用藥2～4h無(wú)進(jìn)展，宮頸擴(kuò)張率仍低于0.5cm/h者，亦應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

胎頭下降遲緩和阻滯，均為頭位難產(chǎn)在產(chǎn)程較晚期（第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程）的表現(xiàn)，這說(shuō)明胎頭在中骨盆或中骨盆以下遇到了困難。胎頭下降異常較宮頸擴(kuò)張異常更為重要，故應(yīng)及時(shí)做陰道檢查，了解中骨盆及出口有無(wú)狹窄，并注意宮頸及胎頭的情況。如頭盆不稱(chēng)或枕后伴有漏斗型骨盆狹窄（中至重度狹窄）、宮頸明顯水腫、胎頭顱縫嚴(yán)重重疊等，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)。否則，試用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮或本來(lái)宮縮良好，而胎頭下降停滯90min以上，或第二產(chǎn)程已超過(guò)90min而胎頭仍在+2以上者，亦應(yīng)及時(shí)施行剖宮產(chǎn)術(shù)。

5 結(jié)論

對(duì)難產(chǎn)的預(yù)測(cè)仍然是世界性的難題，人們已經(jīng)嘗試了多種方法來(lái)預(yù)測(cè)頭盆不稱(chēng)帶來(lái)的產(chǎn)程異常，比如從外在形體特征、內(nèi)外骨盆測(cè)量、X線、MRI、超聲等影像學(xué)檢查等，均沒(méi)有取得滿意的預(yù)測(cè)效果，那么試產(chǎn)無(wú)疑是最好的檢驗(yàn)頭盆關(guān)系的臨床測(cè)試[4]，如果能在產(chǎn)程早期及時(shí)地預(yù)測(cè)異常產(chǎn)程發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，勢(shì)必能夠最大限度地避免發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯的可能，改善母兒結(jié)局。產(chǎn)程圖因其直接應(yīng)用于試產(chǎn)活動(dòng)中，信息可以涵蓋整個(gè)分娩過(guò)程，具有簡(jiǎn)便、直觀的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)客觀、科學(xué)的重建應(yīng)該可以成為評(píng)價(jià)及早期預(yù)測(cè)難產(chǎn)的有利工具。

參考文獻(xiàn)

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[4]王麗.產(chǎn)程圖在產(chǎn)程中的應(yīng)用分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009（07）：761-762.