子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢內(nèi)分泌功能的影響

何俊峰等

摘 要 目的：探討子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）對卵巢內(nèi)分泌功能的影響。方法：對25例患者進(jìn)行子宮動脈栓塞，術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月分別測定血雌二醇（E2）、孕酮（PROG）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH），將測定結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果：25例患者，手術(shù)成功率100%，術(shù)后所有患者臨床癥狀均得到改善；術(shù)后1個月促卵胞生成激素（FSH）上升、血中雌二醇（E2）下降，差異有顯著性（P<0.05），但均在正常激素水平范圍內(nèi)。而3個月各項指標(biāo)均正常，分別與其自身UAE前比較，差異均無顯著性（P>0.05）。結(jié)論：子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢內(nèi)分泌功能無明顯影響，子宮動脈栓塞術(shù)治療婦科良性疾病是一種安全、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞 子宮動脈 栓塞 卵巢內(nèi)分泌功能

目前，子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）以微創(chuàng)為特點得到了迅速的發(fā)展，并且臨床上取得了良好的效果。同時，對UAE后出現(xiàn)的并發(fā)癥報道也越來越多，發(fā)生率約10%[1]，尤其是對子宮及卵巢功能的影響一直存在著爭議。本課題對25例婦科良性疾病患者行UAE前和后1個月、3個月監(jiān)測血中雌二醇（E2），促卵胞生成激素（FSH），促黃體生成激素（LH），孕酮（PROG），旨在探討UAE對卵巢內(nèi)分泌功能的影響。

資料與方法

2010年3月～2012年5月收治婦科良性疾病患者25例，其中子宮肌瘤19例，子宮腺肌癥6例，年齡23～48歲。子宮肌瘤患者中合并月經(jīng)過多12例，合并中度貧血6例，合并壓迫癥狀9例，合并腰部疼痛5例。子宮腺肌癥患者均為嚴(yán)重痛經(jīng)，其中伴有月經(jīng)增多2例。所有患者均無近期生殖道感染病史，無內(nèi)膜及宮頸病變。

子宮動脈栓塞方法：所有患者UAE均于月經(jīng)干凈后1周進(jìn)行。采用Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈，成功后，將4F小彎頭導(dǎo)管分別超選入兩側(cè)髂內(nèi)動脈行造影，觀察雙側(cè)子宮動脈走形及病灶染色情況，了解有無子宮動脈卵巢支及卵巢動脈顯影。然后將導(dǎo)管分別超選入雙側(cè)子宮動脈適合位置后，行造影觀察病灶供血情況，透視下經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑PVA顆粒（直徑500～700μm），直至造影劑流速減慢。再行子宮動脈DSA造影，證實病灶栓塞完全。

觀察指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3個月觀察以下指標(biāo)：①尿頻、尿急；②月經(jīng)，包括月經(jīng)周期、經(jīng)量及經(jīng)期；③子宮、腺肌瘤體積變化；④痛經(jīng)程度；⑤在術(shù)前和術(shù)后1、3個月測定促卵泡素，黃體生成素、孕酮、雌二醇，選擇在經(jīng)期后3～5天行性激素檢查。

統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計。正態(tài)分布的計量資料采用（ X±S）表示，術(shù)前與術(shù)后均數(shù)的比較采用t檢驗與方差分析，P<0.05時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床癥狀改善情況：25例患者的子宮動脈栓塞術(shù)均成功（見圖1，圖2）。術(shù)后隨訪，子宮肌瘤及子宮腺肌癥患者臨床癥狀均得到改善，其3個月病灶及子宮體積明顯縮小。子宮肌瘤患者有尿頻、尿急等壓迫癥狀9例中，術(shù)后癥狀完全消失6例（66.7%），癥狀明顯減輕3例（33.3%）；子宮腺肌癥患者術(shù)后3個月2例痛經(jīng)完全緩解，3例明顯緩解，1例部分緩解。見表1。

性激素水平的變化：25例患者中，術(shù)后1個月促卵胞生成激素（FSH）上升、血中雌二醇（E2）下降，差異有顯著性（P<0.01），但均在正常激素水平范圍內(nèi)。而3個月各項指標(biāo)均正常，分別與其自身UAE前比較，差異均無顯著性（P>0.05）。1例37歲患者術(shù)后1個月出現(xiàn)月經(jīng)絮亂，4個月恢復(fù)正常。見表2。

討 論

1995年法國醫(yī)師Ravina首次提出子宮動脈栓塞術(shù)作為子宮肌瘤治療方法之后[2]，人們相繼開展了子宮動脈栓塞術(shù)治療婦科良性疾病，并獲得了滿意的療效。但是，隨著UAE的廣泛應(yīng)用，UAE對女性生殖系統(tǒng)的影響也引起了專家學(xué)者的關(guān)注，特別是對卵巢內(nèi)分泌功能的影響。

Chrisman在研究中[3]，發(fā)現(xiàn)<45歲的無一例發(fā)生卵巢功能衰竭，而>45歲的約14%閉經(jīng)。人們認(rèn)為UAE后導(dǎo)致卵巢功能減低主要原因為卵巢的誤栓，栓塞時栓塞劑可通過子宮動脈與卵巢動脈的側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入卵巢動脈，導(dǎo)致卵巢誤栓，引起卵巢的血流受阻、缺血性損傷使卵巢功能下降或衰竭[4，5]。本組資料通過對比研究，栓塞前與栓塞后1個月比較FSH上升、E2下降，差異有顯著性（P<0.01），但均在正常性激素水平范圍之內(nèi)。而3個月E2、FSH、LH、PROG各項指標(biāo)均正常，分別與其自身UAE前比較，差異均無顯著性（P>0.05）。FSH上升、E2下降原因可能為：UAE阻斷子宮動脈與卵巢動脈的側(cè)枝循環(huán)，導(dǎo)致卵巢血供暫時減少，卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)。另外子宮也是內(nèi)分泌器官，可通過對下丘腦垂體的作用來抑制FSH的升高，減少卵泡的消耗，局部通過子宮靜脈和卵巢動脈的逆向交換減少卵泡的閉鎖，Sessum研究證實[6]，子宮組織對卵泡的正常發(fā)育起到重要的作用，故子宮動脈栓塞可短暫引起子宮功能失調(diào)，間接影響卵巢功能。本研究僅1例子宮肌瘤患者年齡37歲，術(shù)后暫停月經(jīng)，4個月后月經(jīng)恢復(fù)正常，F(xiàn)SH（術(shù)前3.78IU/L、術(shù)后1個月13.59IU/L、術(shù)后3個月8.35IU/L），E2（術(shù)前136.21ng/L、術(shù)后1個月49.36ng/L、術(shù)后3個月87.55ng/L），其余患者無1例出現(xiàn)停經(jīng)現(xiàn)象。分析其造影圖，栓塞前示雙側(cè)子宮動脈卵巢支與卵巢動脈主干均顯影，栓塞后雙側(cè)子宮動脈卵巢支均未見顯影，結(jié)合文獻(xiàn)報道我們考慮是栓塞了子宮動脈卵巢支并部分栓塞劑進(jìn)入卵巢內(nèi)，使卵巢的血流短暫的減少，引起月經(jīng)暫停。Kim等研究發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)有栓塞劑顆粒[7]，但卵巢組織未出現(xiàn)壞死，說明即使子宮動脈栓塞時有少量栓塞劑非靶向進(jìn)入到卵巢，也不會對生育年齡的卵巢功能造成很大的影響。分析原因，可能是子宮卵巢間存在較多血管交通，且生育年齡的卵巢血供較豐富，部分動脈被栓塞后很快有交通支的開放來彌補被栓塞血管的血供，不會造成卵巢組織的缺血性壞死。

卵巢是由卵巢動脈和子宮動脈卵巢支雙重血液供應(yīng)的器官，子宮動脈卵巢支起源于子宮動脈，部分開始于子宮動脈遠(yuǎn)端，子宮動脈遠(yuǎn)端迂曲較細(xì)，因此栓塞時既使用同軸微導(dǎo)管技術(shù)也不可能完全避開，且栓塞劑很可能通過其他側(cè)枝吻合口處進(jìn)入卵巢內(nèi)[8]，故在子宮動脈栓塞術(shù)中防止栓塞劑進(jìn)入卵巢的措施尤為重要。首先，具有良好的栓塞技術(shù)，手術(shù)過程認(rèn)真分析造影圖，盡量采用超選擇性子宮動脈插管，操作一定輕柔以避免動脈痙攣。其次，栓塞劑顆粒直徑的選擇，直徑較大栓塞治療效果不良，直徑較小可能造成正常組織不易形成側(cè)枝循環(huán)導(dǎo)致缺血壞死，本研究中栓塞劑顆粒均選用直徑500～700μm。再次，推注栓塞劑速度及栓塞劑劑量應(yīng)適當(dāng)[9]，速度太快易造成栓塞劑返流，栓塞劑劑量少栓塞不徹底，劑量多易形成過度栓塞。特別是雙側(cè)子宮動脈卵巢支及卵巢實質(zhì)在造影中均顯影，誤栓卵巢的幾率會更高。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢內(nèi)分泌功能無明顯影響，在治療婦科良性疾病方面是一種安全、有效的方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。

參考文獻(xiàn)

1 Lupaneui T，Clerissi J，Basile A，et al.Treatment of uterine fibm-myoma with bilateral uterine artery embolization：state of the art[J].Minerva Ginecol，2007，59（4）：427-439.

2 Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru VN，et al.Arterial embolization to treat uterine myomata.Lancet，1995，346（9）：671-672.

3 Chrisman H，Saker M，Ryu RK，et al.The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function.J Vasc Interv Radiol，2000，11（6）：699-703.

4 郭文波，楊建勇，陳偉，等.子宮肌瘤栓塞中誤栓卵巢支對卵巢功能的影響[J].中華放射學(xué)雜志，2005，39（9）：934-937.

5 Pron G，Mocarski E，Bmmett J，et al.Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata：the Ontario multicenter trial.Obstet Gyneeol，2005，105：67-76.

6 Sessums JV，Murphy DP.The influence of endometrium upon the rabbit ovary after hysterctomy[J].Surg Gynecol Obstet，1993，56：600.

7 Kim HS，Thonse VR，Judson K，et al.Utero-ovarian anastomosis：histopathologic correlation after uterine artery embolization with or without ovarian artery embolization.Vasc Interv Radiol，2007，18：31-39.

8 陳勝利，盧建華，朱棟梁，等.有限性子宮動脈栓塞保護(hù)子宮動脈-卵巢動脈吻合.介入放射學(xué)，2009，18（2）：100-103.

9 艾志剛，楊彥粉，管潔.子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病80例療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，2010，19（4）：325.