鼻內(nèi)鏡下孤立性蝶竇后鼻孔息肉診治探討

鐘振華等

摘 要 目的：探討孤立性蝶竇后鼻孔息肉的診斷及鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)方法，提高診治水平。方法：收治孤立性蝶竇后鼻孔息肉患者3例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：3例術(shù)前均行鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查；明確診斷后在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，查清根蒂起源，開放竇口，徹底咬除息肉根蒂。3例經(jīng)隨訪6個月，蝶竇黏膜光滑，無復(fù)發(fā)，均治愈。結(jié)論：鼻竇CT及術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查是確定后鼻孔息肉根蒂起源的主要方法；鼻內(nèi)鏡下徹底鉗除蝶竇口周及竇內(nèi)息肉根蒂是蝶竇后鼻孔息肉手術(shù)治療的重點(diǎn)，是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 蝶竇 鼻息肉 鼻內(nèi)鏡術(shù)

孤立性蝶竇病變是指原發(fā)于蝶竇并且局限于蝶竇內(nèi)的疾病，沒有侵犯周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)。李慶忠等認(rèn)為蝶竇部位深在[1]，局限于蝶竇腔內(nèi)的病變無特定癥狀和體征，并且蝶竇后鼻孔息肉發(fā)病率極低，如果耳鼻咽喉科醫(yī)師對該病的認(rèn)識不足，術(shù)中未能徹底清除位于蝶竇口周或竇內(nèi)的根蒂，極易造成該病的反復(fù)發(fā)作。該病臨床比較少見，對3例蝶竇后鼻孔息肉患者行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

例1：患者，男，16歲，以“左側(cè)鼻塞6年”為主訴入院，患者6年來左側(cè)鼻塞，漸行性加重，輕微頭痛，無黏膿涕、無涕中帶血等，右側(cè)鼻腔通暢。體檢及鼻內(nèi)窺鏡檢查：左側(cè)鼻腔可見一巨大灰白色荔枝肉樣新生物，柔軟，占據(jù)中鼻道，總鼻道，向后經(jīng)后鼻孔垂向鼻咽部；右側(cè)鼻腔未見明星異常。鼻竇冠狀位CT掃描示（圖1，2）：左側(cè)鼻腔全長、左側(cè)蝶竇及后鼻孔鼻咽部可見軟組織密度影，雙側(cè)上頜竇、雙側(cè)篩竇、雙側(cè)額竇、右側(cè)鼻腔未見確切異常。纖維鼻鏡示：（圖3）鼻咽部見腺樣體，左鼻腔總鼻道見息肉樣新生物，向后脫出至后鼻孔。

例2：患者，男，10歲，以“鼻塞流涕5個月”為主訴入院?；颊呶逶聛肀侨橛辛魈?，右側(cè)重，無頭痛，無涕中帶血。查體：右側(cè)鼻腔見暗紅色息肉樣新生物，向后垂向鼻咽部。鼻竇CT掃描示（圖4）。

圖4

例3：患者，女，20歲，以“頭痛半年”為主訴入院，半年來無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，枕后鈍痛，同時伴有鼻塞。行頭顱CT發(fā)現(xiàn)鼻竇軟組織密度影，轉(zhuǎn)入我科。查體：左側(cè)鼻腔見紅色息肉樣新生物，質(zhì)軟。進(jìn)一步查鼻竇CT示左側(cè)蝶竇軟組織密度影。

手術(shù)方法：患者于全麻下行鼻內(nèi)鏡下蝶竇后鼻孔息肉切除術(shù)：鼻內(nèi)鏡下切割吸引鉆經(jīng)鼻腔口腔切除息肉，在中鼻甲內(nèi)側(cè)后上方1cm左右，找到蝶篩隱窩，擴(kuò)大蝶竇自然口至1.0cm×1.0cm左右，用切割吸引鉆開放蝶竇前壁，邊吸引邊切割，清除病變，插入不同角度內(nèi)鏡觀察竇內(nèi)病變及蝶竇各壁，徹底清理蝶竇內(nèi)息肉及蝶竇底壁內(nèi)的根蒂，以避免復(fù)發(fā)。術(shù)中見1例根蒂位于蝶竇底壁為囊腫樣組織，術(shù)中摘除。2例根蒂位于蝶竇開口處。竇內(nèi)黏膜光滑。術(shù)畢，海綿填塞。術(shù)后48小時撤海綿。

結(jié) 果

3例患者均一次性手術(shù)治愈，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個月，術(shù)腔整潔，黏膜光滑，均無復(fù)發(fā)。術(shù)后病理均提示：息肉。

討 論

鼻息肉的形成原因可能不一樣，其發(fā)展過程中受各種因素的反復(fù)刺激，其作用機(jī)制也較為復(fù)雜。李長青等對上頜竇后鼻孔息肉和鼻息肉的病理學(xué)特征進(jìn)行了比較研究[2]，發(fā)現(xiàn)上頜竇后鼻孔息肉纖維型較多，而鼻息肉浸潤型較多，認(rèn)為上頜竇后鼻孔息肉與變態(tài)反應(yīng)關(guān)系不大，偏重于炎性過程。由于蝶竇后鼻孔息肉較罕見，對其病理研究比較少。Shin SH等認(rèn)為蝶竇后鼻孔息肉的組織病理學(xué)特性是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的炎性細(xì)胞浸潤[3]、聚集，并且由于蝶竇后鼻孔息肉經(jīng)過狹窄的開口懸吊于鼻腔、后鼻孔或鼻咽，息肉營養(yǎng)血管的缺血受壓可引起局部血管反復(fù)閉塞和梗死，最終壞死或成為血管瘤樣息肉。與本組兩例患者鼻腔新生物局部呈暗紅色壞死樣改變相吻合。

蝶竇后鼻孔息肉主要表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔漸進(jìn)性鼻塞，伴有頭痛、流涕等鼻竇炎癥狀本組3例患者均符合上述癥狀。

單發(fā)后鼻孔息肉大多起源于上頜竇，此外尚有少部分起源于中鼻甲以上的鼻腔外側(cè)壁及額竇，起源于蝶竇極少。1892年Zuckerkandle首先報道了蝶竇后鼻孔息肉病例以來。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡及CT等影像技術(shù)的發(fā)展，報道病例逐漸增多，其已成為確定單發(fā)后鼻孔息肉根蒂起源的最主要方法。

CT鼻竇冠狀位在顯示上頜竇口時較軸位優(yōu)越性明顯，因?yàn)楹蟊强紫⑷獯蠖鄟碜陨项M竇，故確定后鼻孔息肉根蒂起源多行冠狀位CT；對于蝶竇后鼻孔息肉，行軸位則更好，后者可清晰顯示蝶竇自然口，對判斷根蒂是否來自蝶竇有其一定的優(yōu)越性。然而鼻竇CT在辨別根蒂來自蝶竇或中鼻甲以上的鼻腔外側(cè)壁有一定難度。蝶竇后鼻孔息肉為根蒂部經(jīng)嗅裂后段向上與蝶竇開口處相連，蝶竇腔內(nèi)可見充滿軟組織密度影或見與竇口軟組織密度影相連的局限性（多不呈液平面樣）軟組織密度影。除極少部分因?yàn)榈]后鼻孔根蒂堵塞狹窄的后段嗅裂而妨礙后組篩竇引流導(dǎo)致同時有后組篩竇軟組織密度影外，其余鼻竇多未見軟組織密度影。中鼻道及上頜竇口無根蒂。郭玉德認(rèn)為起源于中鼻甲以上的鼻腔外側(cè)壁的后鼻孔息肉為根蒂部經(jīng)嗅裂后段向外上與鼻腔外側(cè)壁如中鼻甲[4]、上鼻甲、上鼻道、后組篩竇等處相連，后組篩竇可見軟組織密度影，少部分蝶竇腔內(nèi)亦可充滿軟組織密度影或液平面。中鼻道及上頜竇口無根蒂。由于嗅裂區(qū)極狹小，后鼻孔息肉根蒂較肥大（尤其是后組篩竇及蝶竇引流同時受阻），較易于蝶竇來源的后鼻孔息肉混淆。此時術(shù)中充分收縮、酌情祛除阻礙視野的相關(guān)病變后的內(nèi)鏡檢查方法是區(qū)別兩者的最準(zhǔn)確方法。因此術(shù)前鼻竇CT及詳細(xì)鼻內(nèi)鏡檢查是確定單發(fā)后鼻孔息肉根蒂起源的最主要方法，是提高臨床診斷的關(guān)鍵。

由于蝶竇后鼻孔息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要是病變清除不完全、引流不暢，因此鼻內(nèi)鏡手術(shù)的關(guān)鍵就是術(shù)中鼻內(nèi)鏡下認(rèn)真觀察竇內(nèi)病變及蝶竇各壁，徹底清理蝶竇內(nèi)息肉及蝶竇底壁內(nèi)的根蒂，擴(kuò)大蝶竇前壁引流孔，較少復(fù)發(fā)。如伴有鼻竇炎、鼻中隔偏曲等病變時可同時手術(shù)處理。蝶竇開放時根據(jù)術(shù)中視野情況決定是否行中鼻甲后端切除以擴(kuò)大視野，本組3例患者均未行中鼻甲后端切除。蝶竇后鼻孔息肉壓迫周圍組織壓，蝶篩隱窩會相對變寬一些，順著息肉蝶篩隱窩處的蒂部可較易探及蝶竇開口。同時在行蝶竇后鼻孔息肉切除時，清除蝶竇內(nèi)病變時一定要謹(jǐn)慎，術(shù)前須仔細(xì)研究CT表現(xiàn)，了解有無解剖變異，避免損傷頸內(nèi)動脈、海綿竇、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，以防引起大出血、視力下降、腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，充分認(rèn)識孤立性蝶竇后鼻孔息肉的組織病理學(xué)特點(diǎn)，術(shù)前輔助CT和鼻內(nèi)鏡檢查，有助于臨床醫(yī)師鑒別及明確診斷，提高診療水平。經(jīng)鼻竇內(nèi)鏡下經(jīng)行孤立性蝶竇后鼻孔息肉手術(shù)，具有照明好，能放大，視野清晰，能準(zhǔn)確辨別病變組織及周圍重要結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，增加手術(shù)的安全性及準(zhǔn)確性，減少術(shù)中致死性并發(fā)癥的發(fā)生率，清除病變徹底，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

1 李慶忠，王榮光.孤立性蝶竇病變的診斷與治療[J].國外醫(yī)學(xué)·耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2001，25（2）：88-91.

2 李長青，金春順，文蓮姬.上頜竇后鼻孔息肉病理學(xué)及臨床特征的研究[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9（3）：171-173.

3 Shin SH，Lee SH，Jeong HS，et al.The effect of nasal polyp epithelial cells on eosinophil activation[J].Laryngoscope，2003，113（8）：1374-1377.

4 郭玉德.后鼻孔息肉的新異型[J].國外醫(yī)學(xué)·耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2002，26（2）：116.