大面積腦梗死的臨床分析及治療體會(huì)

彭錚

摘 要 目的：探討大面積腦梗死的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法：對(duì)78例大面積腦梗死患者進(jìn)行詳細(xì)的臨床觀察及療效研究。結(jié)果：本組患者死亡28例（35.9%），植物狀態(tài)4例，梗死后出血11例，出院46例均留有意識(shí)水平下降、偏癱、言語(yǔ)障礙、吞咽困難不同程度后遺癥。結(jié)論：大面積腦梗死起病急，病情重，死亡率高，治療關(guān)鍵是早診斷，盡早使用脫水藥，控制顱壓，是指治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 大面積腦梗死 臨床表現(xiàn) 治療

為了探討大面積腦梗死患者的臨床特點(diǎn)，為了改善患者預(yù)后，2009年12月～2012年9月收治大面積腦梗死患者78例，進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，結(jié)合文獻(xiàn)討論如下。

資料與方法

本組患者78例，男46例，女32例，年齡46～79歲，平均62歲。既往患有高血壓59例，糖尿病24例，冠心病43例，TIA 5例。

臨床表現(xiàn)：患者均為急性起病，其中平靜時(shí)起病為54例，活動(dòng)中起病24例，起病時(shí)以突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱、失語(yǔ)、雙眼同向凝視，意識(shí)障礙等為首發(fā)癥狀。有70例患者在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙（嗜睡21例，淺昏迷12例，中度昏迷21例，深昏迷18例）。

影像學(xué)表現(xiàn)：患者均為48小時(shí)內(nèi)由頭CT或MRI確診為大面積腦梗死，其中左側(cè)48例，右側(cè)20例，額顳頂葉梗死24例，顳頂葉梗死49例，額顳葉梗死8例，頂枕葉1例，小腦梗死10例，繼發(fā)梗死后出血14例，中線移位59例，合并側(cè)腦室受壓32例。

治療及轉(zhuǎn)歸：患者入院后給予監(jiān)測(cè)生命體征，早期給予脫水藥物應(yīng)用，降顱壓，控制腦水腫。與此同時(shí)，給予改善供血，抗血小板，清除自由基，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及保護(hù)胃黏膜等預(yù)防并發(fā)癥治療，并及時(shí)復(fù)查頭CT及相關(guān)化驗(yàn)。其中5例藥物控制腦壓不良，在家屬同意下轉(zhuǎn)我院神經(jīng)外科行去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)。

結(jié) 果

本組患者死亡28例（35.9%），死亡原因：腦疝18例，腦心綜合征6例（其中并發(fā)心肌梗死2例，心功能不全4例），肺部感染2例，消化道出血2例。植物狀態(tài)4例，梗死后出血11例，出院46例均留有意識(shí)水平下降、偏癱、言語(yǔ)障礙、吞咽困難不同程度后遺癥（生活能自理7例，其余均需要家屬陪護(hù)）。

討 論

概念：大面積腦梗死經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)檢查認(rèn)為：頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支的完全卒中，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱，偏身感覺(jué)障礙及病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹，椎基底動(dòng)脈主干梗死可見(jiàn)意識(shí)障礙、四肢癱和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹等[1]；呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象。也有報(bào)道認(rèn)為于頭CT或MRI顯示：①病灶面積>20cm2；②病灶累及≥2個(gè)腦葉伴有中線移位；③梗死直徑>4cm2；④梗死范圍大于同側(cè)大腦半球1/2或2/3的面積；⑤小腦梗死體積>1/3小腦半球，紋狀體內(nèi)囊區(qū)梗死灶徑線≥3.0cm[2]。

臨床特點(diǎn)：常見(jiàn)病因?yàn)閯?dòng)脈硬化，高血壓，糖尿病，冠心病，風(fēng)心病等，少見(jiàn)原因?yàn)橄忍煨阅X動(dòng)脈畸形，紅細(xì)胞增多癥等，患者年齡多>50歲，起病急重，常伴有顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙等癥狀，愈后差。好發(fā)于大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)68例（87.2%）左側(cè)多于右側(cè)，左側(cè)48例（61.5%），右側(cè)20例（25.6%），本組患者出現(xiàn)梗死后出血14例（17.9%），梗死后出血患者預(yù)后差，僅2例存活。

診斷及治療：早期診斷非常重要MRI+DWI（磁共振彌散加權(quán)成像）可于2小時(shí)內(nèi)顯示缺血性病變，為早期治療提供重要信息。沒(méi)有條件的醫(yī)療單位可以根據(jù)頭CT的早期征象予以診斷，包括病變區(qū)腦溝、腦池變窄消失，大腦中動(dòng)脈高密度征，灰白質(zhì)分界不清，病變部位、范圍與病變區(qū)保持一致等表現(xiàn)[3]。確定梗死部位及面積以制定治療方案，原則上大面積梗死患者不宜給予溶栓治療，以防止梗死后出血形成，應(yīng)早期給予脫水顱壓，根據(jù)梗死面積給予甘露醇，甘油果糖及速尿等交替使用，控制腦水腫，防止腦疝形成。因大量使用脫水藥必須保證液體入量，防止水電解質(zhì)失衡為減輕心臟負(fù)擔(dān)減少靜脈補(bǔ)液，如條件允許情況下均應(yīng)給予鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)支持及液體入量。另外給予控制血壓，血糖，抗凝，降纖，保護(hù)腦細(xì)胞，清除自由基，防止再灌組損傷，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，肺部感染，泌尿系感染等并發(fā)癥治療。大面積腦梗死治療過(guò)程中出現(xiàn)癥狀加重應(yīng)注意梗死后出血的可能[4]，可行頭CT檢查確定。出現(xiàn)梗死后出血患者應(yīng)立即停用抗凝及抗血小板藥物應(yīng)用。加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡，密切觀察生命體征變化。病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)展康復(fù)治療，以提高生活治量。如內(nèi)科保守治療效果不良盡早轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行去骨瓣減壓術(shù)，或后顱窩減壓術(shù)等，目的為挽救患者生命，但是對(duì)提高愈后生存質(zhì)量無(wú)明確改善。

綜上所述，大面積腦梗死，起病急，重，致殘率及致死率高，嚴(yán)重增加社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)。應(yīng)該以預(yù)防為主積極處理，干預(yù)腦卒中的危險(xiǎn)因素，如發(fā)病前出現(xiàn)短暫腦缺血等情況應(yīng)盡早行血管檢查，如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或介入治療以減少大面積梗死發(fā)病率。超早期及時(shí)正確診斷，采取積極有效的治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 王維治，主編.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：131.

2 馬慧穎.大面積腦梗死34例臨床分析[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23（1）：36.

3 安樂(lè)紅.超早期大面積腦梗死24例CT影像學(xué)分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，6（18）：4500-4501.

4 濮孟久，李京.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].臨床薈萃，2007，22（5）：75.