子宮切除術對難治性產(chǎn)后出血的療效

胡永平等

摘 要 目的：研究子宮切除術在難治性產(chǎn)后出血治療的臨床效果。方法：收治難治性產(chǎn)后出血患者92例，進行子宮切除術進行治療。結果：患者手術因素中前置胎盤13例，子宮收縮乏力47例，DIC為11例，其他9例，瘢痕子宮12例；胎兒分娩24小時內(nèi)出現(xiàn)大出血43例，分娩后24小時后出現(xiàn)大出血49例；患者出血量1700～9490ml，平均出血量3701±1832ml，術后出現(xiàn)相關并發(fā)癥3例，死亡1例。結論：對難治性產(chǎn)后出血患者，應該積極采用子宮切除術以提患者生存率。

關鍵詞 子宮切除術 難治性產(chǎn)后出血 臨床療效

產(chǎn)后出血大多數(shù)患者可以在保守治療后好轉(zhuǎn)。而對于保守治療無效的患者，子宮切除術是最終療法[1]。回顧性研究2010年2月～2012年2月收治的難治性產(chǎn)后出血，并采用子宮切除術進行治療的患者，記錄相關數(shù)據(jù)分析其效果，總結如下。

資料與方法

2010年2月～2012年2月收治難治性產(chǎn)后出血患者92例，年齡19～41歲，平均29.1±4.51歲，分娩方式為自然分娩68例，剖宮產(chǎn)24例；初產(chǎn)婦71例，經(jīng)產(chǎn)婦21例，分娩孕期33～43周；妊娠次數(shù)1～4次，平均2.2±0.7次。

治療方法：對所有患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉，而后進行手術治療，其中子宮次全切術31例，子宮全切術61例。

結 果

患者手術因素中前置胎盤13例，子宮收縮乏力47例，DIC 11例，其他9例，瘢痕子宮12例。

患者的手術原因分析。胎兒分娩24小時內(nèi)出現(xiàn)大出血43例，分娩后24小時后出現(xiàn)大出血49例?；颊叱鲅?700～9490ml，平均出血量3701±1832ml，術后出現(xiàn)相關并發(fā)癥3例，死亡1例。

討 論

胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量>500ml者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是導致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。在我國產(chǎn)后出血近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第1位原因。產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科常見病和最危險的并發(fā)癥，占我國產(chǎn)婦死亡人數(shù)的49.9%[2]。許多專家認為產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量達1000ml時才能稱為產(chǎn)后出血。而同時，由于產(chǎn)后出血量很難精確評估，最近由美國婦產(chǎn)科大學重新提出了產(chǎn)后出血的定義，認為在產(chǎn)時、產(chǎn)后紅細胞壓積減少10%或需要輸血治療均稱為產(chǎn)后出血[3]。早期產(chǎn)后出血的原因主要有產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等；而晚期產(chǎn)后出血的原因主要有胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留、子宮胎盤附著面感染或復舊不全、剖宮產(chǎn)術后子宮切口裂開。產(chǎn)后子宮自主止血方式為平滑肌收縮，壓縮血管從而達到止血效果。隨著治療和預防產(chǎn)后出血藥物的不斷進步和更新，如麥角新堿、縮宮素、卡貝縮宮素、米索前列醇、卡前列甲酯、卡前列素氮丁三醇及卡波前列素等；止血劑：氨甲環(huán)酸、血凝酶、重組活性凝血因子Ⅶ，產(chǎn)后出血的出現(xiàn)率減少而控制率日益增加，在產(chǎn)后子宮出血的患者中，絕大部分患者經(jīng)保守治療可以治愈，而部分不能止血的則容易發(fā)展成為為難治性產(chǎn)后出血。當患者發(fā)生難治性產(chǎn)后出血，即產(chǎn)后出血達到1500ml時，提示預后不良。而對于休克持續(xù)時間較長的患者，則可能出現(xiàn)嚴重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退后遺癥。因此，難治性產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科的發(fā)展瓶頸。

傳統(tǒng)治療難治性產(chǎn)后出血的方法是采用外科“子宮切除術”或“髂內(nèi)動脈結扎術”達到止血目的，但是髂內(nèi)動脈結扎術有效率低[4]，所以子宮切除術為最終的治療方式。子宮切除術對產(chǎn)后止血治療的效果肯定，但是其意味永久喪失生殖功能的，而且對卵巢的內(nèi)分泌功能有著巨大的影響，所以，一般情況下只有對于多種手段都無法控制的出血才采取子宮切除術。在本臨床研究中，胎盤自身因素以及子宮收縮乏力為子宮切除的重要指征，尤其是對與年輕女性，從而在對患者難治性產(chǎn)后出血的治療中應當謹慎選擇[5]。

在本臨床研究中瘢痕子宮以及前置胎盤導致產(chǎn)后出血的概率遠大于正常子宮，而人工流產(chǎn)增加前置胎盤發(fā)生的概率，多次妊娠可以導致瘢痕子宮，故對于有流產(chǎn)史及多次妊娠史的患者一旦出現(xiàn)了難治性的產(chǎn)后出血，則應該積極的行子宮切除術以降低因出血導致的死亡或者其他的并發(fā)癥。同時，降低人工流產(chǎn)率可有效降低產(chǎn)婦難治性產(chǎn)后出血的發(fā)生，從而降低患者子宮切除的機會。

當患者出血量一旦>2000ml時則應該積極的行子宮切除術，以中斷病情防止相關并發(fā)癥的出現(xiàn)，因為對于失血>2000ml的患者來說，其發(fā)生失血性休克的可能性較失血2000ml以內(nèi)大大增加[6]，所以，作者建議對于失血量>2000ml的患者應行子宮切除術以達到止血的效果，而減少相關止血藥物或其他治療手段的應用以防止拖延病情而導致不良后果。

本組胎兒分娩24小時內(nèi)出現(xiàn)大出血43例，分娩后24小時后出現(xiàn)大出血49例；患者出血量1700～9490ml，平均出血量3701±1832ml，術后出現(xiàn)相關并發(fā)癥3例，死亡1例?？傊?，對難治性產(chǎn)后出血患者，應該積極采用子宮切除術以提患者生存率。

參考文獻

1 曾瑾，顧美皎，方玲.難治性產(chǎn)后出血干預性治療方法的對比研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（6）：343-345.

2 周琦，趙支萍.產(chǎn)后出血血管性介入治療進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2005，4（4）：197-199.

3 Pantea P，Ceana N，Camran N，et al.Hemorrhage in obstetrics and gynecology[J].Curr OpinObstet Gynecol，2001，13（4）：419.

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