《社會保險法》中的生育保險問題研究

袁大海

一、生育保險的概述

1.生育保險的含義

所謂生育保險，是指國家通過立法規(guī)定，在勞動者因生育子女而導(dǎo)致勞動力暫時中斷時，由國家和社會及時給予物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。生育保險關(guān)系到廣大女職工的切身利益，對社會勞動力的生產(chǎn)與再生產(chǎn)具有十分重要的保護作用。我國生育保險工作的實踐證明，在市場經(jīng)濟條件下，實行生育費用社會統(tǒng)籌和社會化管理服務(wù)，對于均衡企業(yè)負擔、改善婦女就業(yè)環(huán)境、切實保障女職工生育期間的基本權(quán)益，發(fā)揮了重要作用。同時，生育保險對國家計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育等工作也產(chǎn)生了積極影響。

2.生育保險的特征

當前，我國生育保險具有以下特點：

（1）生育保險的享受對象主要是參保職工以及參保職工的未就業(yè)配偶?！渡鐣ｋU法》第54條規(guī)定，用人單位已經(jīng)繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇；所需資金從生育保險基金中支付。（2）生育保險的享受對象必須是合法婚姻者，即必須符合法定結(jié)婚年齡、按婚姻法規(guī)定辦理了合法手續(xù)，并符合國家計劃生育政策。即對于不符合法律規(guī)定的計劃外生育或非婚生育，均不得享受生育保險待遇。（3）生育保險的合法享受對象，無論其妊娠結(jié)果如何，均可以按照規(guī)定得到補償。也就是說對于依法可以享受生育保險的女職工而言，無論其胎兒存活與否，產(chǎn)婦均可享受有關(guān)待遇，并包括流產(chǎn)、引產(chǎn)以及胎兒和產(chǎn)婦發(fā)生意外等情況，均能享受生育保險待遇。（4）生育期間的醫(yī)療服務(wù)主要以保健、咨詢、檢查為主，與醫(yī)療保險提供的醫(yī)療服務(wù)以治療為主有所不同。生育期間的醫(yī)療服務(wù)側(cè)重于指導(dǎo)孕婦處理好工作與休養(yǎng)、保健與鍛煉的關(guān)系，使她們能夠順利地度過生育期。產(chǎn)前檢查以及分娩時的接生和助產(chǎn)，則是通過醫(yī)療手段幫助產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。分娩屬于自然現(xiàn)象，正常情況下不需要特殊治療。（5）產(chǎn)假有固定要求。產(chǎn)假根據(jù)生育期安排，分產(chǎn)前假期和產(chǎn)后假期。產(chǎn)前假期不能提前或推遲使用。產(chǎn)假必須在生育期間享受，不能積攢或挪用到其他時間享用。我國規(guī)定的正常產(chǎn)假為90天，其中產(chǎn)前假期為15天，產(chǎn)后假期為75天。（6）生育保險待遇有一定的福利色彩。生育期間的經(jīng)濟補償高于養(yǎng)老、醫(yī)療等保險。生育保險提供的生育津貼，一般為生育女職工的原工資水平，也高于其他保險項目。（7）職工個人不繳納生育保險費，而是由參保單位按照其工資總額的一定比例繳納，

二、生育保險與醫(yī)療保險的聯(lián)系和區(qū)別

生育保險和醫(yī)療保險主要相同之處是，兩者都是對暫時喪失勞動能力的職工提供保障，同時對享受者提供必要的醫(yī)療服務(wù)。生育保險的享受者在享受期內(nèi)，如果出現(xiàn)特殊情況，可能同時享受兩種待遇，即醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇。

生育保險和醫(yī)療保險的主要區(qū)別是：

（1）生育保險待遇的享受對象為參保職工以及參保職工的未就業(yè)配偶，而醫(yī)療保險待遇享受的對象是全體職工。（2）生育保險的享受時間是育齡女職工，還取決于婦女的年齡、結(jié)婚時間、生育順序等。在我國實行計劃生育國策，因此，女職工一生基本只享受一次生育保險待遇，極少享受兩次以上。醫(yī)療保險沒有年齡的限制，無論哪一個年齡段都可能發(fā)生，在享受次數(shù)上也沒有限制。（3）生育保險享受者的醫(yī)療服務(wù)，基本上以生育保健和孕期檢測為主。正常的分娩無須進行治療，只要求定期對產(chǎn)婦進行身體檢查，以及對產(chǎn)婦和胎兒的監(jiān)護，以保證正常分娩。而醫(yī)療保險享受者主要目的是進行治療，以及必要的檢查、藥物、理療和手術(shù)等方面的醫(yī)療手段的實現(xiàn)，以達到患者痊愈，早日走向工作崗位的目的。（4）生育假期的享受期限，國家有明確規(guī)定。如正常產(chǎn)產(chǎn)假為90天，并且嚴格規(guī)定產(chǎn)前假為15天。醫(yī)療保險對享受者的假期沒有時間限制，一般以病愈為期限。（5）生育保險的待遇保障標準一般高于醫(yī)療保險待遇。我國醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的原則，職工個人要繳納保險費，建立個人賬戶；而生育保險職工個人不繳納保險費。

三、我國生育保險制度的適用范圍

《社會保險法》順應(yīng)當前我國生育制度改革的大趨勢，擴大了生育保險的適用范圍?！渡鐣ｋU法》第53條規(guī)定：“職工應(yīng)當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費?！逼渲?，“職工”不僅包括企業(yè)職工，也包括機關(guān)、社會團體和事業(yè)單位中的勞動合同制職工。2012年國務(wù)院《女職工勞動保護特別規(guī)定》第2條規(guī)定：“中華人民共和國境內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、個體經(jīng)濟組織以及其他社會組織等用人單位及其女職工，適用本規(guī)定?！币来艘?guī)定，我國境內(nèi)所有女職工均依法享有生育產(chǎn)假、生育津貼及與生育相關(guān)的保護特別待遇；我國境內(nèi)用人單位，不論組織形式或者所有制類型，均應(yīng)依法保障女職工的生育產(chǎn)假、生育津貼及與生育相關(guān)的保護特別待遇。

四、生育保險待遇的內(nèi)容、標準和給付

《社會保險法》第54條規(guī)定：“用人單位已經(jīng)繳納生育保險費的，其職工享受生育保險

待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。”

1.生育醫(yī)療費用

《社會保險法》第55條規(guī)定：“生育醫(yī)療費用包括下列各項：（一）生育的醫(yī)療費用；（二）計劃生育的醫(yī)療費用；（三）法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用?！睂嵺`中，生育保險醫(yī)療費用項目主要包括檢查、接生、手術(shù)、住院、藥品、計劃生育手術(shù)費用等。

2.生育津貼

《社會保險法》第56條規(guī)定：“職工有下列情形之一的，可以按照國家規(guī)定享受生育津貼：

（1）女職工生育享受產(chǎn)假；（2）享受計劃生育手術(shù)休假；（3）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)?！?/p>

五、生育保險基金的等集和管理

生育保險基金是社會保險基金中的一個組成部分，是專門為生育職工支付有關(guān)待遇的款項。其主要作用是為生育而暫時離開工作崗位的女職工支付醫(yī)療費用和生育津貼。關(guān)于生育保險基金的籌集，《社會保險法》第53條規(guī)定：“職工應(yīng)當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費?！蹦壳?，我國企業(yè)職工生育保險基金的籌資原則是“以支定收，收支基本平衡”。由參加統(tǒng)籌的用工單位按照職工工資總額的一定比例向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納生育保險費，建立生育保險基金，職工個人不需要繳納生育保險費。關(guān)于企業(yè)職工生育保險費的費率，根據(jù)《企業(yè)職工生育保險試行辦法》規(guī)定，生育保險費的提取比例由當?shù)厝嗣裾鶕?jù)計劃內(nèi)生育人數(shù)和生育津貼、生育醫(yī)療費等項費用確定，并可根據(jù)費用支出情況適時調(diào)整，但最高不得超過企業(yè)職工工資總額的1%。

關(guān)于生育保險基金的管理，依照《社會保險法》和《企業(yè)職工生育保險試行辦法》的規(guī)定，生育保險基金由各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責管理，同級財政、審計以及社會保險監(jiān)督機構(gòu)負責監(jiān)督。