基于新農(nóng)合保險基金運行淺析保險欺詐問題的成因及對策

張藝璐

摘 要：欺詐新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金會導致新農(nóng)合保險基金的流失，嚴重損害農(nóng)民的利益。因此有必要從根源上對新農(nóng)合保險欺詐的成因進行探尋，提出相應對策來維系體系的正常運轉，為農(nóng)村提供穩(wěn)健的保險服務。本文將就欺詐新農(nóng)合保險基金的行為，從成本收益的角度分析需求方、提供方、監(jiān)管方出現(xiàn)欺詐的原因。

關鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金欺詐；主體；成本收益

中圖分類號：R197.1；D92 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2596（2013）07-0107-03

根據(jù)目前的概念界定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險欺詐（以下簡稱新農(nóng)合），是指以非法占有為目的，采用虛構新農(nóng)合醫(yī)療保險事故或者隱瞞真相的方法，偽造、變造與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險事故有關的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險金的行為。

從定義中可以看出，新農(nóng)合欺詐涉及到三方主體。首先是欺詐行為的實施主體，是指以非法占有為目的并且由自己或者是讓他人實施欺詐行為的人。也就是說欺詐的一方可以是需求方，即投保人自身，也可以是與投保人有關的不法分子。其次是新農(nóng)合保險涉及到的其他主體，新農(nóng)合是由政府組織、引導、支持的，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構提供基本醫(yī)療服務、上級醫(yī)療機構提供轉診服務，因此還涉及到提供方即政府和醫(yī)療機構。再者，必須要有監(jiān)管方即醫(yī)療機構和政府，二者都應當進行有效的監(jiān)管。因此可以看出，新農(nóng)合保險欺詐涉及到的主體分別是：投保人也就是農(nóng)民，除了直接投保人外的可以進行欺詐的主體分別是政府和醫(yī)療機構。以下將根據(jù)上述主體，對新農(nóng)合保險欺詐的成因和對策進行分析。

綜合各方主體，從成本收益的角度看造成新農(nóng)合保險欺詐的總體原因是，實施欺詐行為的危險性小、技術難度低，致使欺詐的成本低但由此獲益大。下面將具體來分析成因。

一、需求方：新農(nóng)合保險的投保人被不法分子利用或難以抵抗收益的誘惑

根據(jù)媒體的報道，現(xiàn)實中有農(nóng)戶被不法分子利用，通過出借身份證、新農(nóng)合參合證等證件的行為，從而被動地參與到欺詐中。也有農(nóng)民因治病花費較多，為獲得報銷補償實施欺詐行為。例如2010年的一例欺詐案件的報道，黃某，安徽省含山縣人，在2008年6月至2009年6月期間，因經(jīng)常性進行腎功能衰竭治療，花費了大量的醫(yī)療費，遂購買11萬元的虛假發(fā)票來騙取超額報銷費用。這種欺詐行為是難以抵抗費用補償帶來收益的誘惑。

新農(nóng)合保險從設立到運行，主要針對的是農(nóng)民投保人。對于農(nóng)民來說，要求他們準確地從立法意圖和制度上了解新農(nóng)合保險的運行是很難的。事實上，農(nóng)民并不能深刻意識到新農(nóng)合制度對自身利益有什么重要的作用，因此會無意識地參與到欺詐行為之中。從公開的調(diào)查數(shù)據(jù)中顯示，80%以上的農(nóng)民并不真正了解新農(nóng)合。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對新農(nóng)合醫(yī)療保險金的籌措和使用方法，借出醫(yī)?？ǖ?5個人都不清楚。甚至還有部分參保農(nóng)民在明知借卡的人會利用醫(yī)保卡進行詐騙的情況下，仍然出借醫(yī)保卡。事實上，從農(nóng)民自身素質和法制意識看也不能要求他們有很高的防范意識。

需求方參與欺詐的成本收益。需求方參與欺詐的成本可以分為欺詐本身所需要的投入和由欺詐行為給自己內(nèi)心帶來的道德負罪感。農(nóng)民在欺詐中成為適格主體僅需要支出加入保險的費用，本身被動參與欺詐行為僅需將合作醫(yī)療證和戶口簿借給為他們提供利益的人。這部分屬于必要支出，不屬于欺詐行為的額外成本，所以這一部分的成本幾乎沒有。而從內(nèi)心的道德負罪感這一部分的成本來說，農(nóng)民甚至不會意識到這是一種欺詐行為，也就不必擔心會有相應的懲罰，這部分的成本也可以忽略不計，可以說農(nóng)民因此獲得利益是不需要為此支付成本的。從收益上看，農(nóng)民可以分得由于出借相關材料帶來的利益，因而認為因自己出現(xiàn)病情報銷所帶來的收益比不上現(xiàn)實的眼前利益更為誘人。由此不難理解農(nóng)民會為了一點小利，甘愿聽人指使造假報假來騙取新農(nóng)合基金的行為。

而對于不法分子來說，利用農(nóng)民的成本是與農(nóng)民分自己因欺詐行為帶來的收益。不法分子為什么會甘愿分給農(nóng)民一部分自己的利益呢？從不法分子欺詐行為所需的成本來看，假設所有的不法分子都是理性人，那么不利用農(nóng)民現(xiàn)有的身份，要介入到新農(nóng)合保險中需要花費的成本是取得新農(nóng)合保險資格并且具有病情證明等材料的支出，還包括對取得的資格和材料的偽裝的成本，以及由此帶來內(nèi)心不安的道德成本和一旦被發(fā)現(xiàn)的懲罰成本。而利用農(nóng)民的身份，雖然需要支付一定的費用給農(nóng)民，但是不必支付偽造身份等不可預見的偽裝成本，同時被發(fā)現(xiàn)的可能性會相對降低，比自己偽造身份風險要小得多，從而成本會少。那么不法分子寧愿將自己的收益中支付給農(nóng)民一部分也要借用農(nóng)民的身份。

綜上，對于需求方自己來說，外因是目前的報銷制度和審查制度并不嚴格，農(nóng)民過度消費或者申報超額的費用補償被發(fā)現(xiàn)的概率很低；內(nèi)因是農(nóng)民一次欺詐的數(shù)額較小，面臨的懲罰的成本也很低，一旦成功可以獲得超過成本很多的收益。從農(nóng)民的生活現(xiàn)狀來看，許多農(nóng)民的收入仍然不高，所以面對此種誘惑獲得收益的快樂會超過因欺詐帶來的道德不安，因此樂意加入到欺詐行為中。

二、提供方：政府或者醫(yī)院反欺詐能力較低，相關工作人員利用職務欺詐

據(jù)報道，發(fā)生在全國農(nóng)村合作醫(yī)療試點市——云南宣威市的一起團伙詐騙鯨吞新農(nóng)合基金案，犯罪人員余某為宣威市東山鄉(xiāng)新農(nóng)合管理辦公室聘用職工，提供住院病情證明等材料的原件以偽造單據(jù)，同伙袁某負責聯(lián)系制作假單據(jù)，另外3名村民則負責收集農(nóng)戶戶口本和新農(nóng)合醫(yī)療證。住院費用基本在2.7萬元左右，報銷金額都接近1萬元封頂線，共涉及騙保農(nóng)戶60余戶，騙保金額60余萬元。

本案中涉及的就是工作人員參與欺詐。從制度本身看，新農(nóng)合的制度構建尚處在發(fā)展階段，制度還不完善，報銷流程和相關的檢驗監(jiān)管制度不完善，形成了制度漏洞較多欺詐難度小欺詐成本低的局面，欺詐行為一旦成功則收益較大。這種制度本身容易引發(fā)道德危險。對于政府或醫(yī)院相關工作人員來說，如果選擇欺詐，進行欺詐行為的成本是獲取病情報銷的材料并進行偽裝的支出，道德不安和一旦被發(fā)現(xiàn)所接受的包括對現(xiàn)有工作的影響和社會對個人評價降低的懲罰。

對這類主體來說，他們的收益是由此帶來的金錢利益和部分的心理滿足。但是由于他們的生活比較穩(wěn)定，對收益的渴望比需求方要相對較小一些，那么他們進行欺詐的動因是什么呢？

首先，他們足夠了解政策運行和有關保險需要的材料，具有信息上的優(yōu)勢，這為他們利用職務之便開展詐騙行為節(jié)約了成本，他們不需要再支付獲取信息的成本就可以獲得足夠的信息。僅憑依靠自己的職務就可以獲得利益，所以他們的欺詐的實際支出也很小。另一方面，監(jiān)管制度欠缺使得他們的行為被發(fā)現(xiàn)的概率大大降低，也就意味著接受懲罰的可能性降低，所以他們內(nèi)心的不安會隨著懲罰概率的降低而減少。目前配套的懲罰制度的缺位，使他們面臨的懲罰的威懾性大大降低，欺詐的成本就比較低了。但隨著國家投入的增多，使得他們成功的收益劇增，也就給了他們欺詐的動力。

這樣產(chǎn)生了一個結果，就是作為新農(nóng)合提供方的定點醫(yī)療機構，可以直接影響到新農(nóng)合基金的支出。同時，新農(nóng)合的提供方可以利用自身享有的信息優(yōu)勢，采取相關騙取新農(nóng)合基金的手段。由此會導致醫(yī)療過程中消費過度的情況，從而引發(fā)醫(yī)療支出持續(xù)上漲。而這必然會產(chǎn)生新農(nóng)合基金的浪費，威脅到新農(nóng)合基金運行的安全。

關于這一點在國際研究中有針對此問題的相關探討。比如Williamson在探討出現(xiàn)這一問題的原因時提出了機會主義行為，他提出“在一般經(jīng)濟學意義上，道德風險來自于人的機會主義行為。機會主義行為指人們借助不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為，即保險欺詐行為”。因此從這一制度立足的本身，國家希望通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度來為農(nóng)村提供更多的保障，這一立足點一方面會給農(nóng)民帶來更多的社會醫(yī)療保障，但是也滋生了保險欺詐。

三、新農(nóng)合保險的監(jiān)管不到位，補償支付制度、管理制度易引發(fā)欺詐

從目前基金的運行情況看，新農(nóng)合涉及的范圍廣泛。據(jù)資料顯示，截至2007年6月30日，全國參加新農(nóng)合的人口數(shù)量達到7.2億，共占全國農(nóng)業(yè)人口的82.83%。因此，就全國范圍內(nèi)參合的總數(shù)而言，想要在全國開展新農(nóng)合工作的各個地方都建立起規(guī)范的新農(nóng)合基金的監(jiān)督機構，無論是從成本還是難度上考慮，都不太容易。因此相關的監(jiān)管工作的開展，會受到制度上的制約，難以到位。新農(nóng)合監(jiān)督工作的順利開展仍然需要各方作出努力。

目前，根據(jù)新農(nóng)合的相關規(guī)定，大部分開展新農(nóng)合的地區(qū)是參合農(nóng)民先付費治療，再憑單據(jù)在3個月內(nèi)到鎮(zhèn)合管辦報銷，返還現(xiàn)金?？梢?，新農(nóng)合的治療費用支付與保險費用的報銷是分開進行的。醫(yī)療機構收取治療費用后，再由合管辦來負責報銷。正是因為結算時兩者分離，沒有采取出院時結算，定點醫(yī)療機構墊付的方式，為報假賬留下了時間機會。這樣使得監(jiān)管的范圍很廣，預防成本很高，也不可能實現(xiàn)細致的全面監(jiān)管，反欺詐的成本會很高。新農(nóng)合制度設計上是“第三方支付”，實際上參合農(nóng)民最終僅需要支付全部費用中的一部分，不必全部承擔。這又會產(chǎn)生新的問題，就是使得參合農(nóng)民在就醫(yī)時有了心理保證，從而容易發(fā)生消費沒有節(jié)制的現(xiàn)象。

對監(jiān)管方而言，反欺詐的成本也就是新農(nóng)合監(jiān)管機構的反欺詐成本，主要是對報銷方面的要求進行審查的成本，這包括審查過程所花費的一切人力和物力資源，工作人員在進行審查的同時放棄了閑暇的權利。監(jiān)管方在花費一定成本進行審查后當然也會獲得一定的收益，包括職業(yè)滿足感或職業(yè)評價的提高。當然監(jiān)管人也可以選擇不審查，從而獲得享受閑暇的權利。這樣做的成本是如果被問責會面臨著被撤職或職業(yè)負面評價等一系列難以量化的成本。但是對于相關政策的不明確性，被問責的可能性很小，監(jiān)管方當然會傾向于選擇閑暇。這也就使得管理人員松懈，在實際中容易發(fā)生村委沒有認真核實材料，就在證明材料上蓋章，為報假賬開了綠燈?；蛘哙l(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員對當?shù)剞r(nóng)戶的實際情況缺乏了解或者粗心大意，不認真審核材料。由于合作醫(yī)療證目前沒有嚴格實行專證專用，代報或代領的現(xiàn)象被發(fā)現(xiàn)的可能性很小。欺詐不需要較高的技術和具備相應的材料就可以很容易地實現(xiàn)，因此使得欺詐現(xiàn)象有了可能。

四、相關對策

綜合三方主體在新農(nóng)合的運行中的各自作用，需要三方主體以各自發(fā)揮作用的形式來促進制度的完善。對需求方來說，需要給予適當?shù)囊龑Ш推占氨ｋU知識，讓他們更多地認識到新農(nóng)合保險基金的重要性，增加欺詐的可能成本。對于提供方來說，主要需要通過組織內(nèi)部的相關責任落實進行規(guī)制。在責任追究及相關處罰措施的實際操作中，難免會在落實上出現(xiàn)問題，需要對其進行規(guī)范。以明確可行的內(nèi)部規(guī)定予以制度化，降低欺詐的收益。對于監(jiān)管方，需要提升監(jiān)管的收益，將各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管人進行嚴格的問責制度與獎勵制度，將可能被偽造的信息進行制度化管理，充分利用信息平臺，降低監(jiān)管成本。同時要對各個環(huán)節(jié)的各個主體的懲罰進行明確，提高主體欺詐的實際支出和道德成本?！獏⒖嘉墨I：

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（責任編輯 張海鵬）