益腎方干預(yù)慢性腎衰竭營養(yǎng)不良的機(jī)理研究

張曉菊等

【摘 要】目的：探討益腎方干預(yù)慢性腎衰竭營養(yǎng)不良的作用機(jī)制。方法：采用二步5/6腎切除法復(fù)制大鼠慢性腎衰竭模型，隨機(jī)分為正常組、模型組、尿毒清組、開同組及益腎方高、低劑量組。給藥6周，觀察血BUN、Scr、ALB、Hgb、EPO及Leptin水平；分析Leptin與EPO表達(dá)的相關(guān)性。結(jié)果：模型組大鼠BUN、Scr及l(fā)eptin水平較正常組顯著升高，ALB、Hgb及EPO水平顯著降低。與模型組比較，益腎方組BUN、Scr及Leptin水平顯著降低（P<0.01），ALB、Hgb及EPO水平顯著升高（P<0.01）；Leptin與EPO之間存在著顯著的負(fù)相關(guān)（r=-0.681，P<0.05和r=-0.676，P<0.05）。結(jié)論：益腎方干預(yù)CRF營養(yǎng)不良提高血清白蛋白的機(jī)制可能與：降低氮質(zhì)潴留，減輕毒素對蛋白合成的抑制有關(guān)；與改善腎功能，促進(jìn)Leptin的排泄有關(guān)；與升高血清EPO水平，從而降低Leptin的分泌有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】益腎保真方；慢性腎衰竭營養(yǎng)不良；促紅細(xì)胞生成素；瘦素

營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）患者臨床常見的重要并發(fā)癥，普遍存在于CRF人群中。據(jù)報道65%以上的終末期腎?。‥nd stage renal disease，ESRD）患者發(fā)生營養(yǎng)不良[1]。目前認(rèn)為營養(yǎng)不良的發(fā)病主要與機(jī)體蛋白合成下降、攝入不足、丟失增多、分解加快等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，瘦素（Leptin）可通過抑制食欲、減少能量攝取，抑制脂肪的合成等[2-4]機(jī)制引發(fā)營養(yǎng)不良，而腎臟是清除leptin的主要器官，且近乎100%從腎臟清除[5]，故CRF時腎臟清除leptin能力下降，導(dǎo)致高瘦素血癥的發(fā)生；同時促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少又能反饋性引起脂肪細(xì)胞分泌瘦素增多[6]。故探討Letin、EPO與CRF營養(yǎng)不良的作用機(jī)制具有一定的臨床應(yīng)用價值。

中醫(yī)藥在CRF營養(yǎng)不良的治療中具有明顯優(yōu)勢，大量文獻(xiàn)報道，采用補(bǔ)腎健脾、益氣固精、化瘀降濁諸法辯證治療，取得良好臨床療效，多年來我們采用益腎方治療慢性腎臟病獲良好療效，本研究旨在通過5/6腎切除大鼠慢性腎衰竭模型，進(jìn)一步探討該方干預(yù)CRF營養(yǎng)不良的作用機(jī)制，為臨床科學(xué)用藥提供理論依據(jù)。

1材料與方法

1.1實驗動物 SD大鼠，70只，雌雄各半，體重200±20g，清潔級，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院實驗動物中心提供。

1.2藥物制備 益腎方由仙靈脾、黃芪、人參、當(dāng)歸、大黃、莪術(shù)等組成，生藥水煎，濃縮成所需濃度待用，由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科提供。復(fù)方ɑ-酮酸片（開同）0.63g/片，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，尿毒清顆粒5g/袋，廣州康臣制藥公司生產(chǎn)。

1.3模型制作、分組及給藥方法 動物購入適應(yīng)性喂養(yǎng)1周，于實驗第2周，隨機(jī)抽取10只作為正常組，余60只參考文獻(xiàn)[7]采用二步5/6腎切除法復(fù)制CRF營養(yǎng)不良模型。隨機(jī)分為模型組、尿毒清組（2.5 g/kg·d）、開同組（0.78g/kg·d）、益腎保真方高劑量組（46.5 g/kg·d），益腎保真方低劑量組（15.6 g/kg·d）。于實驗第4周開始分別灌胃給藥，每日1次，每次2ml，連續(xù)6周，正常組及模型組給予等容積的蒸餾水。

1.4 .觀察項目：實驗期間，大鼠自由進(jìn)飲食，于實驗第9周末，禁食24h后腹主靜脈采血檢測血BUN、Scr、ALB、Hgb水平，放免法檢測血清EPO及Leptin水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，資料的結(jié)果用 表示。計量資料比較用多組間比較的單因素方差分析，相關(guān)性檢驗采用Pearson兩變量的相關(guān)性分析方法，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 各組給藥大鼠BUN、Scr的比較 與正常組比較，模型組顯著升高（P<0.01）；益腎保真方高、低劑量組與模型組比較顯著降低（P<0.01），與尿毒清組、開同組比較，則無顯著性差異（P>0.05）；益腎保真方組間比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。說明該方有降低BUN、Scr，保護(hù)腎功能作用，其療效與尿毒清、開同相當(dāng)（表1）。

2.2 各組給藥大鼠ALB、Hgb、EPO及l(fā)eptin的比較 與正常組比較，模型組ALB顯著降低（P<0.01）；益腎保真方高、低劑量組顯著高于模型組及尿毒清組（P<0.01），而與開同組比較無顯著性差異（P>0.05）；組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明該方能升高血清白蛋白，其療效優(yōu)于尿毒清，與開同相當(dāng)。

與正常組比較，模型組外周血Hgb顯著降低（P<0.01）；益腎保真方高、低劑量組顯著高于模型組、尿毒清組及開同組（P<0.01或P<0.05）；組間比較無顯著性差異（P>0.05）。說明該方能升高血紅蛋白，其療效優(yōu)于尿毒清及開同。

與正常組比較，模型組血清EPO值顯著降低（P<0.01）；與模型組比較，各治療組明顯升高（P<0.01或P<0.05）；與尿毒清組及開同組比較，益腎保真方高、低劑量組均顯著升高（P<0.01或P<0.05）；組間比較無顯著性差異（P>0.05）。說明該方能升高血清EPO，且療效優(yōu)于尿毒清、開同。

與正常組比較，模型組血清leptin水平顯著升高（P<0.01）；與模型組比較，各治療組均下降（P<0.01或P<0.05）；與尿毒清組及開同組比較，益腎保真方低劑量組明顯降低（P<0.01或P<0.05），高劑量組低于尿毒清組（P<0.05），而與開同組無顯著性差異（P>0.05）；組間比較無顯著性差異（P>0.05）。說明該方能降低血清leptin水平，以低劑量效果明顯，其療效優(yōu)于尿毒清及開同（表2）。

2.3 EPO與Leptin相關(guān)性分析 對EPO和leptin的表達(dá)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示：益高組相關(guān)系數(shù)r=-0.676，P<0.05；益低組相關(guān)系數(shù)r=-0.681，P<0.05。結(jié)果提示這兩組EPO與leptin存在著顯著負(fù)相關(guān)。（見圖1、圖2）

3討論

營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭（CRF）的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá)80%[1]。營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為疲乏無力、消瘦、皮下脂肪減少等。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“虛勞”“失精”范疇，為因虛致實，本虛標(biāo)實之癥。本病以脾腎虧虛為本，濕瘀濁毒為標(biāo)，治療以補(bǔ)益脾腎、益氣生血為主，輔以化瘀瀉濁。益腎保真方由生黃芪、人參、仙靈脾、當(dāng)歸、大黃、莪術(shù)等組成。方中黃芪、人參健脾益氣，使氣旺血生；仙靈脾溫腎助陽，益氣養(yǎng)精；當(dāng)歸養(yǎng)血、活血；大黃泄熱通腑，解毒降濁；莪術(shù)破血行氣，活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究證實，人參、黃芪可促進(jìn)蛋白合成[8，9]；大黃能降低肌酐、尿素氮，補(bǔ)充人體必需氨基酸[10]；仙靈脾可促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素的分泌，改善貧血狀態(tài)[11]。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該方對納差、疲乏無力等癥狀有明顯的改善作用，分析該方改善虛證癥狀的療效與提高蛋白合成，促進(jìn)造血、改善營養(yǎng)狀況有關(guān)。

研究證明，蛋白合成減少，分解加快為CRF營養(yǎng)不良發(fā)生的主要機(jī)制，而尿毒癥毒素蓄積抑制蛋白合成是CRF營養(yǎng)不良發(fā)生的重要機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn)，益腎保真方能降低BUN、Scr，升高ALB，推測其改善營養(yǎng)不良的機(jī)理可能與其降低了氮質(zhì)潴留，減輕了毒素對蛋白質(zhì)合成的抑制有關(guān)。

目前發(fā)現(xiàn)瘦素（leptin）與CRF營養(yǎng)不良的發(fā)生密切相關(guān)[12]。Leptin是具有激素樣的蛋白，是ob基因的表達(dá)產(chǎn)物。其主要生理功能是感受機(jī)體的營養(yǎng)狀況，通過調(diào)節(jié)食物攝入和能量代謝來調(diào)節(jié)體重。leptin與其受體結(jié)合后，減少了能促進(jìn)食欲的神經(jīng)肽Y的生物合成，導(dǎo)致食欲下降，食物攝入減少，最終結(jié)果是體重減輕和機(jī)體脂肪量減少。leptin還能增加交感神經(jīng)活性，使機(jī)體能量消耗增加，亦導(dǎo)致體重減少[2-4]。

腎臟是leptin清除的主要器官。因此，臨床中各種腎臟疾病造成的腎小球濾過功能減退或腎小管功能損傷均可導(dǎo)致leptin在體內(nèi)清除下降，造成體內(nèi)蘊積[13]。本研究發(fā)現(xiàn)益腎方能降低血清leptin水平，推測其作用機(jī)制與改善腎功能促進(jìn)了leptin的排泄有關(guān)。

Leptin水平的升高，還與EPO水平降低密切相關(guān)。CRF時，EPO分泌減少，紅細(xì)胞生成減少，EPO減少又能反饋性引起脂肪細(xì)胞分泌瘦素增多[6]，故EPO分泌減少是瘦素分泌增多的原因之一。研究還發(fā)現(xiàn)[14]，應(yīng)用EPO治療腎性貧血的同時，可明顯降低血清leptin水平。其機(jī)制可能為：①EPO的增加降低了貧血對leptin合成或釋放的刺激作用，從而導(dǎo)致血中l(wèi)eptin水平下降；②EPO對leptin的合成可能具有直接的抑制作用。本研究證實益腎方能顯著升高CRF大鼠血清EPO水平，同時對EPO與Leptin表達(dá)的相關(guān)性分析表明，二者之間存在著顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。由此推測，益腎方改善CRF營養(yǎng)不良的作用機(jī)制，可能與升高血清EPO水平，降低了leptin的分泌有關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Bert Bammens，Kristin Verbeke，Yves Vanrenterghem，et al. Evidence for mpaired assimilation of protein in chronic renal failure[J]. Kidney Int，2003，64（6）：2196-2203.

[2] Young GA，Woodrow G，Kendall S，et al. Increased plasma leptin/fatRatio in patients with chronic renal failure： a case of malnutrition [J]. Nephrol Dial Transplant， 1997，12（11）：2318-2323.

[3].陳孝文，梁 東，劉華峰.慢性腎衰竭[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006年：118-127.

[4]Vuagnat BA，Pierroz DD，Lalaoui M，etal.Evidence for leptin-neu-Ropeptide Yaxis for the regulation of growth Hormonese cretionin therat[J].Neuro endocrinology， 1998，67（5）：291-300.

[5]Cumin -F， Baum -H-P， Levens -N. Leptin is cleared from the circulation primarily by the kidney， 1996， 20（12）： 1120-1126.

[6]Stenvinkel P，Heimburger O，Lonnqvist F，et al.Does the ob gene product leptin stimulate erythropoiesis in patients with chronic renal failure [J]？Kidney Int，1998，53（5）：1430-1431.

[7] 何立群，鄭平東，陳剛.大鼠腎大部切除誘發(fā)慢性腎衰模型的建立[J].上海市實驗動物科學(xué)，2000，20（1）：11-12.

[8] 宿延麗，宿艷霞.人參有效成分及其復(fù)方研究進(jìn)展.人參研究[J]，2008，2：7-11.

[9] 孫 偉，高 坤，何偉明，等.黃芪治“腎”的研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，2（26）：241-242.

[10] 朱偉，王學(xué)美.大黃治療慢性腎功能衰竭機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，5（25）：471-475.

[11] 李 花.淫羊藿藥理作用的研究現(xiàn)狀及展望[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（22）：3413-3414

[12] Besbas N，Ozaltin F，Coskun T etal.Relationship of leptin and insulin like growth factor Ⅰ to nutritional status in hemodiulyzed children[J]. Pediatr Nephol，2003，18（12）：1255-1259.

[13] 盧 揚，屈會起.瘦素與腎臟[J].國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊，2000，20（5）：193-195.

[14] 王世相，薄玉紅，江 楓，等.重組人促紅細(xì)胞生成素對尿毒癥患者血清瘦素水平的影響[J].中國血液凈化，2002，1（8）：18-20.