消滅“濕包”

郝文靜 周偉芳

什么是“濕包”

醫(yī)療器械在使用后、再使用前必須進行清洗、滅菌，以預(yù)防和控制感染。最終滅菌醫(yī)療器械指的是經(jīng)清洗、干燥、初包裝密封后，連同包裝材料一起進行滅菌處理的醫(yī)療器械。最終滅菌醫(yī)療器械包裝的目的是使產(chǎn)品在預(yù)期使用、貯存壽命內(nèi)，預(yù)期運輸和貯存條件中保持產(chǎn)品的無菌性。包裝是最終滅菌醫(yī)療器械不可分割的重要組成部分，失去了包裝隔絕外界的保護作用，器械或敷料的無菌化便無從談起。

壓力蒸汽滅菌因高效、安全、滅菌效果可靠等諸多優(yōu)勢，成為目前醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用最廣泛的滅菌方式之一，主要用于耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械及敷料的滅菌。2012版《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：耐熱、耐濕的手術(shù)器械應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌。

蒸汽遇到冷的物品時會迅速釋放熱能，冷凝成小水滴。一般情況下，這些冷凝小水滴會在滅菌過程中汽化排出，不會對最終滅菌醫(yī)療器械產(chǎn)生影響。但在滅菌結(jié)束后，若冷凝水滴未從滅菌物品包裝內(nèi)完全蒸發(fā)，則會造成濕包。

濕包本身無菌無害，但冷凝水滴潤濕包裝后，會在包裝材料上形成一條液體通道，給包裝外細菌的侵入帶來“機會”，增加包裝內(nèi)容物被污染的可能性。所以，如果在醫(yī)療器械滅菌后出現(xiàn)濕包，即認為滅菌失敗，并且需要拆包、重新包裝后再次滅菌。這不僅影響了滅菌物品的周轉(zhuǎn)效率，還浪費了人力、物力與能源。更重要的是，相對于顯性濕包而言，隱形濕包因具有較大的隱蔽性，易被檢查人員疏忽而投入使用，造成感染隱患，后果更加嚴重。

因此，如何降低濕包率是醫(yī)院供應(yīng)室亟待解決的問題之一。

現(xiàn)有的文獻資料顯示，濕包研究主要集中在濕包產(chǎn)生的原因、滅菌干燥時間及滅菌物品裝載、卸載工藝控制等。其中，較多研究證實了適宜滅菌包裝材料的選擇對最終滅菌醫(yī)療器械濕包率的降低具有明顯作用，主要是因為不同包裝材料對水蒸氣的透過率有所不同。這些研究采用的方法多為使用不同的包裝材料（如棉布、醫(yī)用皺紋紙、紙塑包裝袋等）對醫(yī)療器械進行包裝、滅菌處理后，開包檢查物品的干燥情況，以此來判定包裝材料對濕包的影響。然而，該研究方法試驗過程復雜，需要完成整個滅菌過程，并且滅菌工藝與操作手法的不同會對結(jié)果產(chǎn)生較大影響。

單就包裝材料而言，能否在包裝材料進入滅菌工序前，控制因其導致的濕包問題呢？筆者認為，既然包裝材料對水蒸氣的透過率是引起濕包的主要因素之一，那么就可以通過實際使用前對包裝材料的水蒸氣透過率進行檢驗，來間接地控制滅菌過程中因包裝材料對水蒸氣的通透性差而引起的濕包問題。

測定水蒸氣透過率

水蒸氣透過率是包裝材料阻隔性能的一個方面，用于表征水分子滲透通過包裝材料的能力。包裝材料的水蒸氣透過率與材料的密度、使用溫度以及包材兩側(cè)的濕度差等因素有關(guān)。下面以最終滅菌醫(yī)療器械常用的包裝材料——醫(yī)用皺紋紙為例，介紹其水蒸氣透過率的測試方法。

測試采用的儀器為W3/060水蒸氣透過率測試系統(tǒng)。測試條件控制為溫度38℃，相對濕度90%。溫度與濕度差雖是影響材料水蒸氣透過率的主要環(huán)境條件，但目前并沒有標準明確規(guī)定最終滅菌包裝材料的阻隔性測試方法。由于導致濕包的主要原因是冷卻過程中包裝內(nèi)水蒸氣的蒸發(fā)情況，故本次試驗選擇按照GB 1037-88中的試驗條件A進行試驗。

具體測試方法為選取試樣平整的部分，采用專用取樣器裁取直徑為74mm的圓形試樣，將試樣裝入W3/060水蒸氣透過率測試系統(tǒng)自帶的透濕杯中，透濕杯中裝有適量的蒸餾水，此時透濕杯內(nèi)為100%的相對濕度環(huán)境。將裝有試樣的透濕杯放入儀器開始試驗，并在儀器試驗腔中通入相對濕度為10%的壓縮空氣，這樣就在試樣兩側(cè)形成了相對濕度差為90%的相對濕度環(huán)境。試驗過程中，由于試樣兩側(cè)存在濕度差，透濕杯中的水蒸氣通過試樣向試驗腔中滲透，透濕杯重量減少，通過測試一定時間內(nèi)透濕杯重量的減少量即可計算包裝材料的水蒸氣透過率。

通過包裝材料降低濕包率

1.選擇與包裝材料相適宜的滅菌參數(shù)

在臨床實踐中，包裝材料對滅菌效果的影響已經(jīng)得到了廣泛的印證。因此，針對不同的滅菌物品和滅菌方式，包裝材料也呈現(xiàn)出多元化的發(fā)展趨勢，棉布、醫(yī)用皺紋紙、特衛(wèi)強包裝袋、紙塑復合包裝袋等包裝材料已相繼出現(xiàn)。

然而，由于包裝材料結(jié)構(gòu)與性能的不同，滅菌過程和滅菌參數(shù)應(yīng)有所區(qū)別，否則將會導致與預(yù)期效果背道而馳的結(jié)果。比如，棉布的纖維為天然纖維，吸水性好；而醫(yī)用皺紋紙由純木漿和特種纖維按一定配比生產(chǎn)而成，其透氣性好，吸濕性較棉布弱，滅菌時能充分干燥，也就是說醫(yī)用皺紋紙擁有比棉布更小的濕包率。但是，如果使用醫(yī)用棉布的滅菌參數(shù)對醫(yī)用皺紋紙包裝的物品進行滅菌，可能導致其濕包率的增加。所以，選擇不同的包裝材料時，必須對滅菌過程、滅菌參數(shù)進行適應(yīng)性驗證，建立與包裝材料配套的工藝參數(shù)，盡可能發(fā)揮包裝材料的優(yōu)勢，提高滅菌成功率。

2.控制包裝材料的水蒸氣透過率

用于壓力蒸汽滅菌的包裝材料屬于透氣性材料，其滅菌機理為水蒸氣等滅菌因子通過蜿蜒的路徑滲入包裝材料內(nèi)部對物品進行滅菌處理。不合適的包裝材料水蒸氣透過率會影響滅菌因子的通過率，影響滅菌因子與物品的接觸效果，最終減弱滅菌效果，同時也會影響已進入包裝內(nèi)部的水蒸氣的散發(fā)，導致濕包。

通過測試包裝材料的水蒸氣透過率，可以對滅菌后包裝物品的干燥速度與時間進行預(yù)評估，進而對滅菌過程與參數(shù)進行指導。包裝材料水蒸氣透過率的多少對最終的滅菌效果具有重要意義，應(yīng)在包裝材料正式投入使用前進行檢測控制。

所以，包裝材料的水蒸氣透過率應(yīng)控制在合適的范圍內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)的滅菌工藝，探索合適的包裝材料阻隔性能參數(shù)。需要注意的是，該項測試不能代替微生物滲透過濾測試，因為包裝材料保持無菌的機理本身就是利用材料自身的多孔結(jié)構(gòu)或?qū)盈B構(gòu)造阻隔細菌等微生物的侵襲，微生物的侵入與水蒸氣的滲透屬于兩個不同的范疇，要區(qū)別對待。