產(chǎn)后出血的中醫(yī)藥治療研究近況

藍(lán)春生

【摘 要】本文為對近年來中醫(yī)藥治療產(chǎn)后出血研究近況的綜述，產(chǎn)后出血屬中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕”范疇，本文主要闡述了近年來對該病的病因病機(jī)的全面而深層次的認(rèn)識，以及各醫(yī)家對本病的不同治療思想和方法，以期把惡露不絕的理論充分應(yīng)用于婦科相關(guān)血證的治療。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；中醫(yī)藥治療；綜述文獻(xiàn)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，屬中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕”范疇，又稱“惡露不盡”、“惡露不止”。本病是分娩期最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，直接危害婦女的身心健康。固此，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，如何減少產(chǎn)后出血量、縮短出血時(shí)間等問題的解決尤為重要，中醫(yī)藥冶療本病的優(yōu)勢也日益受到重視，近年來，廣大中醫(yī)藥工作者通過對本病不懈的研究與探索，取得了顯著成就，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生有情志所傷，起居不慎或六淫為害等不同病因，并與患者體質(zhì)及妊娠、分娩、產(chǎn)后的特殊生理因素有關(guān)。本病的主要病機(jī)為沖任失固、氣血運(yùn)行失常。目前對該病病因病機(jī)的認(rèn)識主要有氣虛、血瘀、血熱。吳鐘漢[1]認(rèn)為產(chǎn)后出血以氣虛挾瘀多見，氣虛為主、血瘀為次，氣虛血瘀具有密切相關(guān)性，氣虛為出血的根本因素，血瘀為出血的直接因素，由氣虛導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。王自平教授亦提出了本病為本虛標(biāo)實(shí)的辨證思想，但其本虛為脾腎虛，標(biāo)實(shí)即為血瘀。王教授認(rèn)為脾失健運(yùn)則氣血生化匱乏，統(tǒng)攝無權(quán)；腎虛則精虧血少無以化生氣血濡養(yǎng)沖任，命門火衰，不能溫煦胞宮；產(chǎn)婦耗傷之氣血不能得到及時(shí)補(bǔ)養(yǎng)，沖任不固而斂惡露不止，故本病病位雖在沖任、胞宮，變化在氣血，但本在于脾腎虧虛；本病證雖各異而機(jī)理均屬氣血虛衰，統(tǒng)攝無權(quán)，血瘀胞脈，沖任不固而惡露不斷。此即本病之瘀，因虛所致也。[2]

2 治療進(jìn)展

2.1 辨證分型治療

中醫(yī)辨證多根據(jù)惡露的量、色、質(zhì)、氣味等辨其寒、熱、虛、實(shí)，認(rèn)為產(chǎn)后惡露不絕的發(fā)病機(jī)理不外氣虛、血瘀、血熱三種證型，故在治療上應(yīng)虛者補(bǔ)之、熱者淸之、瘀者攻之，幷隨證選加相應(yīng)止血藥標(biāo)本同治。選方：氣虛證用補(bǔ)中益氣湯加艾葉、阿膠、益母草補(bǔ)氣攝血固沖；血淤證用生化湯加益母草、炒蒲黃活血化瘀止血；血熱證選保陰煎加益母草、七葉一枝花、貫眾養(yǎng)陰清熱止血。關(guān)勇[3]等亦將本病分氣虛、血瘀、血熱三種證型，用方除了同上述三方，還指出臨證時(shí)可參考漏下證進(jìn)行辨證施治，但要適當(dāng)顧護(hù)產(chǎn)后夾瘀未盡的特點(diǎn)。氣虛型可用圣愈湯去川芎或用歸脾湯；血熱型可用五味消毒飲合失笑散，酌加清熱解毒、活血化瘀之藥；血瘀型可用宣瘀固胞湯（三七、貫眾、益母草、烏賊骨、荊芥炭、川斷、延胡索、甘草）。關(guān)氏等認(rèn)為此方對于平素陰虛血熱，或肝陽亢盛、體質(zhì)虛弱者頗為適用。其他如佛手散合失笑散亦可酌情選用。如血瘀型可服用三七粉或用單味益母草煎服。鄭曉紅[4]將本病分為氣虛型，血瘀型，瘀熱互結(jié)型，氣虛夾瘀型，治法先以活血化瘀、清熱解毒為治則，予自擬活血縮宮湯3～6劑。方藥組成：當(dāng)歸15g，川芎10g，川牛膝15g，赤芍15g，枳殼15g，冬葵子15g，桃仁15g，馬齒莧15g，貫眾15g。且隨癥加味。上方服后再予滋腎固沖、止血不留瘀的滋腎固沖湯（浙江省中醫(yī)院盛玉鳳主任經(jīng)驗(yàn)方）5劑善后。方藥組成：炙龜板15g，龍骨30g，牡蠣30g，旱蓮草15g，制女貞子15g，地黃15g，生地榆15g，仙鶴草15g，苧根炭15g，太子參15g，石榴皮10g，制川斷15g。每日1劑，水煎分2次服?！夺t(yī)宗金鑒》則“……辨其為虛為實(shí)，而攻補(bǔ)之。虛宜十全大補(bǔ)湯加阿膠、續(xù)斷以補(bǔ)而固之。瘀宜佛手散，以補(bǔ)而行之。”王淼[5]予自擬產(chǎn)后方（益母草30g、桃仁15g、當(dāng)歸15g、川芎15g、炙甘草6g、雞血藤15g、馬齒莧15g、貫眾15g、蒲黃炭10g、生茜草30g、焦山楂20g）合用宮血方（炙女貞15g、旱蓮草30 g、生地黃15g、山萸 肉10g、炒白芍15g、龍骨30g、牡蠣30g、海螵蛸30g、鹿含草30g、馬鞭草30g、仙鶴草30g、茜草30g、苧麻根15g、槐花炭30g、益母草炭30g）治療產(chǎn)后惡露不絕（瘀熱互結(jié)型） 33例，總有效率90.9%。綜上所述，筆者認(rèn)為惡露不絕不外氣虛、血瘀、血熱三證，以氣虛、血瘀二證多見，或氣虛夾瘀，或兼有虛熱。

2.2 基本方加臧或?qū)７街委?/p>

經(jīng)查閱文獻(xiàn)可知，近些年來，加減應(yīng)用生化湯為治療本病的常用方，許多應(yīng)用于本病治療的中成藥也由此方化裁而來，如產(chǎn)舒康顆粒為在生化湯基礎(chǔ)上，酌情加調(diào)經(jīng)益氣養(yǎng)血之藥；宮太膠囊乃生化湯加紅花、益母草組成。再如河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院研制開發(fā)的產(chǎn)速康口服液[6]，用于預(yù)防和治療產(chǎn)后惡漏不絕，具有良好的臨床療效。該制劑亦是以《傅青主女科》中“生化湯”為基礎(chǔ)，再加上黃芪、黨參、益母草益氣養(yǎng)血，和蒲黃炭、靈脂炭收斂止血，乃結(jié)合臨床上“惡漏不絕”產(chǎn)婦多兼氣血虛弱的經(jīng)驗(yàn)組方而成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也認(rèn)為，“ 生化湯”具有促進(jìn)產(chǎn)后乳汁分泌，調(diào)節(jié)子宮收縮，減少因子宮收縮造成的腹痛，以及防止產(chǎn)褥感染等作用。胡翠芳[7]等運(yùn)用《 內(nèi)經(jīng)》 菀陳則除之理論治療產(chǎn)后惡露不絕，予自擬復(fù)方生化湯加味： 炒當(dāng)歸 1 2 g ， 赤芍 1 5 g ， 川芎 1 5 g ， 川 牛膝 1 5 g ， 益母草 1 5 g ， 炙蒲黃 1 5 g ， 桃仁 1 0 g ， 三棱莪術(shù)各6 g ， 炮姜 6 g ， 炙甘草 6 g ， 馬齒莧 1 5 g ， 敗醬草 1 5 g ， 皂角刺 1 5 g 。其次，補(bǔ)中益氣湯也較常用。補(bǔ)氣藥中應(yīng)用最多的為黃芪、人參、黨參，活血藥主要為益母草、蒲黃、五靈脂、茜草、當(dāng)歸、三七等藥，此即根據(jù)產(chǎn)后“多瘀”、“多虛”的病機(jī)特點(diǎn)，法應(yīng)活血化瘀、止血調(diào)經(jīng)和（或）益氣攝血止血而來。另外，劉志宇[8]等采用自擬縮宮湯配合乳房按摩治療惡露不絕60例，具有良好療效。主方為太子參、當(dāng)歸各20g，黃芪30g，川芎、枳殼各15g，桃仁12g，山楂80g，益母草50g，隨癥加減。楊艷琳[9]自擬養(yǎng)陰清瘀湯治療產(chǎn)后惡露不絕86例，療效較好。基本方組成：女貞子30g，旱蓮草30g，茜草30g，炒白芍30g，烏賊骨30g，續(xù)斷30g，大生地l0g，山茱萸l0g，蒲黃炭l0g，劉寄奴l0g。全方滋陰而不滯血，止血而不留瘀，共奏養(yǎng)陰清熱、化瘀止血之功。楊名群[10]認(rèn)為本病病因雖有不同，但其病機(jī)皆屬沖任虛寒，陰血不能內(nèi)守所致，當(dāng)調(diào)解沖任，固經(jīng)止血，可用膠艾湯一方通治。李素芳[11]應(yīng)用血府逐瘀湯化裁治療本病有很好的治療效果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對活血化瘀藥的研究表明，其具有抗炎、改善微循環(huán)、促進(jìn)病灶的轉(zhuǎn)化和吸收的功能。張銘、張曉靜[12]用滋陰清熱涼血法治療產(chǎn)后惡露不絕70例，療效滿意，藥用：阿膠20g，生地12g，牡丹皮12g，赤芍12g，益母草15g，枸杞子15g，蒲公英15g，魚腥草15g。氣虛者加炙黃芪20g，黨參20g；血瘀腹痛甚者，加蒲黃12g，炒五靈脂15g，玄胡15g。辛秋揚(yáng)[13]認(rèn)為宮血寧膠囊聯(lián)合米非司酮、 米索前列醇片可減少藥物流產(chǎn)后血量、縮短陰道出血時(shí)間、減少殘留及產(chǎn)道損傷等并發(fā)癥， 是治療藥物流產(chǎn)后惡露不絕的有效方法。

2.3 單味藥的研究

單味中藥對該病的特定療效亦不容忽視，近年來，一些研究者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)某些單味藥對該病的治療作用舉足輕重。益母草：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的成果證明，益母草含有的生物活性堿能興奮子宮平滑肌，增加子宮收縮頻率，能促使人流、藥流或產(chǎn)后殘存的絨毛蛻膜組織、滋養(yǎng)細(xì)胞等脫離子宮壁；并使開放的子宮螺旋血管閉鎖，起著機(jī)械性壓迫止血的作用?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究顯示，益母草是一種有效的降低血液黏稠度藥，能治療高血黏滯綜合征，即類似于中醫(yī)的活血祛瘀生新的功能，可促進(jìn)產(chǎn)后子宮內(nèi)膜修復(fù)，故用于治療血瘀型子宮出血具有較好的效果[14]。三七總皂苷：劉冬巖[15]等臨床觀察血塞通軟膠囊（有效成分為三七總皂甙）對產(chǎn)后出血的雙向治療作用，對60例產(chǎn)婦隨機(jī)分為治療組和對照組（各30例），分別用血塞通軟腔囊和安慰荊治療7天。觀察產(chǎn)后出血情況。結(jié)論為：血塞通軟腔囊對產(chǎn)后止血確有療效，并可促進(jìn)子宮復(fù)舊，減少產(chǎn)后惡露，加速產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。三七總皂甙可促使血小板迅速生成，快速聚集，使產(chǎn)后子宮胎盤附著創(chuàng)面及會陰傷口快速止血，降低產(chǎn)后出血量。它的活血祛瘀生肌之功效，可清除創(chuàng)面及深層瘀血，加速新舊細(xì)胞的代謝，加快子宮創(chuàng)面修復(fù)，并能抑制血管內(nèi)膜激素以及甘油三酯、膽固醇的生成。有效降低血粘度，有利于血液循環(huán)。莪術(shù)：易修珍創(chuàng)用“排瘀”治病之學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為只要配伍得當(dāng)，莪術(shù)不僅有破血消之力，還有祛瘀止血之功，易氏認(rèn)為本病因產(chǎn)時(shí)損傷氣血，產(chǎn)后流血日久，更使氣血受傷無力縮宮排瘀所致，故主張?jiān)谏瘻A(chǔ)上。加入大劑量黃芪，配莪術(shù)、紫草，炒卷柏、益母草等藥。使氣血復(fù)、瘀血去而宮縮血止?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：莪術(shù)的化學(xué)成分是莪術(shù)醇和莪二酮，具有抗腫瘤（對多種腫瘤細(xì)胞有明顯破壞和抑制作用），抗早孕著床，增強(qiáng)免疫功能及升白細(xì)胞作用；莪術(shù)還具有抗炎、抗菌作用，能抑制金黃色葡萄球菌、β一溶血性鏈球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、霍亂弧菌的生長，對炎性肉芽腫有明顯抗炎作用[16]。

3 小結(jié)

早在《金匱要略》中就有“惡露不盡”的概念，其后亦有不少各代醫(yī)家對該病的理法方藥進(jìn)行探討與發(fā)展，至今已形成一套系統(tǒng)的理論?，F(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)在繼承傳統(tǒng)理法方藥的基礎(chǔ)上，加以發(fā)揮，如應(yīng)用惡露不絕的理論與方藥治療中期妊娠引產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)后導(dǎo)致的子宮出血，現(xiàn)代醫(yī)家在這些方面雖已有一定的經(jīng)驗(yàn)，但明顯不夠成熟，我們應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢在這方面的研究。

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