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    中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療結(jié)核性胸膜炎的療效評(píng)價(jià)

    2013-04-29 23:54:41章士清胡鵬盧立國(guó)閆衛(wèi)彬陳民
    關(guān)鍵詞:結(jié)核性胸膜炎中心靜脈導(dǎo)管療效評(píng)價(jià)

    章士清 胡鵬 盧立國(guó) 閆衛(wèi)彬 陳民

    【摘 要】目的:探討中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入對(duì)結(jié)核性胸膜炎的療效。方法:將 68 例結(jié)核性胸膜炎患者隨機(jī)分為中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療組和對(duì)照組。對(duì)照組采用胸腔穿刺抽液聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核治療,并短期抗炎治療; 治療組給予常規(guī)抗結(jié)核治療,并短期抗炎治療,同時(shí)聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流及尿激酶胸腔注入。結(jié)果:治療組患者的治療的總有效率(94.10%) 明顯高于對(duì)照組( 67.60%) ; 治療組胸腔積液總引流量比較對(duì)照組明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P <0. 01) ; 治療組患者胸腔積液消失時(shí)間以及患者住院天數(shù)和胸膜厚度的比較均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P <0.01) 。治療組和對(duì)照組均無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論:中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸膜腔注入治療結(jié)核性胸膜炎安全有效,有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。

    【關(guān)鍵詞】結(jié)核性胸膜炎 中心靜脈導(dǎo)管 尿激酶 胸膜腔注入 療效評(píng)價(jià)

    結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌通過各種途徑直接侵犯胸膜,機(jī)體對(duì)其蛋白成分處于高敏狀態(tài)時(shí)的胸膜炎癥反應(yīng),是胸腔內(nèi)結(jié)核桿菌抗原引起的免疫反應(yīng)。而引起的滲出性炎癥,在結(jié)核病中比較常見。其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。由于結(jié)核性胸腔積液在胸水吸收后,會(huì)產(chǎn)生不同程度的胸膜肥厚,從而損害患者肺功能[1]。因此,減少或避免胸膜肥厚,并盡快地使胸腔積液排出,這在治療結(jié)核性胸膜炎中尤其重要。本文對(duì)中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入對(duì)結(jié)核性胸膜炎的療效進(jìn)行探討?,F(xiàn)報(bào)告如下:

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 病例均為為我院 2010年 1 月至 2012 年12月收治的結(jié)核性胸膜炎,共68 例,其中男性 45 例,女性 23 例; 年齡為 16 ~62 歲,平均年齡為 28. 1 ±5. 0歲。所有患者均為確診為結(jié)核性胸膜炎[2],并排除其他原因引起的胸膜炎?;颊呔霈F(xiàn)畏寒、乏力、發(fā)熱、盜汗、納差等結(jié)核中毒表現(xiàn),且伴隨有咳嗽、呼吸困難以及胸痛等臨床表現(xiàn),對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查,結(jié)果提示為胸腔積液。對(duì)患者進(jìn)行抗結(jié)核治療,其臨床癥狀均有所改善。排除標(biāo)準(zhǔn): 患者有嚴(yán)重的肝腎功能損傷、凝血功能異常以及對(duì)尿激酶過敏史以及外傷、手術(shù)史; 患者合并有惡性腫瘤以及感染等[3]

    。將68 例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,其中治療組 34 例,對(duì)照組 34例,兩組患者在胸水量、胸膜增厚、年齡、性別等方面具有可比性,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0.05) 。

    1.2 治療方法 兩組患者均采用異煙肼 + 利福平 +乙胺丁醇 + 鏈霉素用 2 個(gè)月/異煙肼 + 利福科 + 乙胺丁醇用 4 個(gè)月( 2HRZSE/4HRE) 進(jìn)行抗結(jié)核治療,同時(shí)給予患者口服強(qiáng)的松抗炎治療,30-40mg/天,一周后逐漸減量,療程4-6周。對(duì)照組常規(guī)行 B 超定位穿刺,每周進(jìn)行 2 ~3 次胸腔穿刺抽液,首次抽液要將抽取液控制在 600 ml 內(nèi),以后每次抽液量在1000ml以內(nèi) 。治療組患者B 超定位下,常規(guī)選擇腋后線第 8 肋間為穿刺部位,常規(guī)消毒鋪巾局麻,將中心靜脈穿刺針刺入胸腔,經(jīng) Y 型口插入導(dǎo)引鋼絲,退出穿刺針,沿導(dǎo)引鋼絲用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚,隨后將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲送入胸腔內(nèi)約 8~10 cm,抽出導(dǎo)引鋼絲,外留中心靜脈導(dǎo)管用一次性無菌貼膜固定在胸壁皮膚上,導(dǎo)管尾部接三通接頭后外接引流袋。常規(guī)在 B 超定位下,將中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔,外接引流袋,每天引流1000ml后注入經(jīng)生理鹽水溶解的尿激酶20萬 U后夾管。定期行胸片檢查了解胸腔積液吸收情況; 并且檢查凝血時(shí)間和血小板狀況[4]。每日引流胸少于 50 ml,胸片檢查并見銳利的肋膈角時(shí)拔管。

    1.3 療效評(píng)價(jià) 所有患者均于治療2月后復(fù)查正位胸部 X 線片并結(jié)合超聲檢查判斷療效。顯效: 患者的胸腔積液治療后完全吸收,未出現(xiàn)胸膜肥厚粘連; 有效:胸水基本消失,胸膜輕度肥厚粘連、但是其較入院時(shí)減輕;無效:胸水部分存留,胸膜肥厚較入院時(shí)增加或胸腔粘連加重,甚至出現(xiàn)更多的胸膜積液。顯效 + 有效 = 總有效。

    1.4 隨訪 對(duì)本臨床研究的所有患者進(jìn)行為期 3 ~ 6月的隨訪,隨訪中觀察療效并對(duì)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行治療,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 13. 0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,對(duì)計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),對(duì)計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn),以P < 0.01為顯著差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組臨床療效比較 治療組患者的治療的有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ= 7.7,P< 0.01) 。結(jié)果見表 1。

    2.2 兩組患者胸水消失的時(shí)間、排出的胸水總量、住院天數(shù)以及胸膜厚度比較,治療組胸水消失的時(shí)間、排出的胸水總量、住院天數(shù)以及2月末胸膜厚度均顯示優(yōu)于對(duì)照組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。結(jié)果見表2

    2.3 兩組不良反應(yīng)比較 除了抗結(jié)核藥物的一些毒副作用,對(duì)照組發(fā)生過2例次少量氣胸,未作特殊處理自行吸收外,其它不良反應(yīng)兩組均未發(fā)現(xiàn)。

    3 討論

    結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。由于胸膜炎癥導(dǎo)致纖維素性及漿液性滲出,其胸腔積液中纖維蛋白含量高,易分隔形成多房性積液[5],沉積于胸膜,刺激并加重胸膜炎癥,影響血管通透性,而發(fā)病后未及時(shí)抽取胸腔積液,是導(dǎo)致胸膜肥厚等并發(fā)癥的關(guān)鍵因素,所以胸水治療關(guān)鍵是盡早抽出胸水,減少胸腔內(nèi)纖維蛋白沉積,減少導(dǎo)致胸膜肥厚粘連的病理基礎(chǔ)。研究還發(fā)現(xiàn),全身抗結(jié)核藥物治療時(shí),急性胸膜炎胸水中抗結(jié)核藥物的濃度與血清中無差異,能達(dá)到良好殺菌作用,而發(fā)生胸膜肥厚或形成包裹性積液后,胸水中抗結(jié)核藥物濃度明顯低于急性期胸水中藥物濃度,達(dá)不到殺菌效果[6],故為了避免胸水形成包裹或胸膜增厚影響全身抗癆治療效果,通過盡快胸水引流減輕胸腔滲出、減少炎性介質(zhì)釋放很有必要。常規(guī)抽取胸液采用胸腔穿刺,需反復(fù)多次進(jìn)行,因而患者痛苦多,出現(xiàn)并發(fā)癥概率增加,且多次胸穿易導(dǎo)致胸膜粘連及包裹性胸腔積液形成[7],且傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液配合胸腔注藥雖然對(duì)大部分病人有效,但是很難抽盡胸腔積液,造成后來形成胸膜肥厚甚至殘余胸水分隔包裹,影響肺功能等并發(fā)癥出現(xiàn)。而利用中心靜脈胸腔穿刺置管,操作方便( 可單人完成) ; 由于引流管管徑細(xì),病人耐受性好; 其尖端鈍,不會(huì)刺破肺臟,安全; 且患者不受體位限制,可自由活動(dòng),提高治療依從性。胸液持續(xù)緩慢引流可使胸液在短期內(nèi)引流徹底,療效較反復(fù)胸穿明顯。另外有學(xué)者[8]認(rèn)為尿激酶是非特異性的纖溶酶原激活物,可以把纖溶酶原激活成為纖溶酶,并且尿激酶不具有抗原性,因此不會(huì)引起過敏。尿激酶在胸腔注射作用時(shí)間長(zhǎng),延長(zhǎng)留置胸腔時(shí)間可以有利于藥物充分的發(fā)揮作用。纖溶酶可以促使纖維蛋白原以及纖維蛋白降解成為 FDP,可以使胸腔積液中的分隔消失利于胸腔積液的引流通暢,增加胸腔的引流量使肺復(fù)張; 同時(shí)可以使胸膜表面毛細(xì)血管以及淋巴管通暢,臟層胸膜吸收的能力增加,從而可以減輕和進(jìn)一步避免胸膜的肥厚粘連[9]。

    本研究通過對(duì)兩組患者胸水消失的時(shí)間、排出胸水總量、住院天數(shù)、治療一個(gè)月后胸膜厚度以及總有效率等一系列數(shù)據(jù)的比較,并且進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,充分顯示對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的患者采用常規(guī)抗結(jié)核等治療以及中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入等治療能較快地加速患者胸腔積液的消失,減輕或防止胸膜增厚粘連,縮短患者的住院天數(shù),可有效減少一些并發(fā)癥的發(fā)生,而且在治療的過程中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。我們認(rèn)為在很大程度上,中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療比單純抗結(jié)核和胸腔穿刺抽液治療更有效更安全,在臨床上有很好的實(shí)用價(jià)值,值得推廣。

    參考文獻(xiàn):

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    [3] 王瑾,胡斌,周超,等. 胸腔內(nèi)注射尿激酶治療初治結(jié)核性胸膜炎的療效觀察[J]. 臨床肺科雜志,2006,11( 4) : 463 -464.

    [4] 馬麗萍,王曉芳. 胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29( 3) : 570,573.

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