淺談?wù)w觀念在辨證施治中的意義

宋愛民

祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論遠(yuǎn)在兩千年前就基本形成了，基于當(dāng)時(shí)的自然科學(xué)還沒有分科，無法用分析和實(shí)驗(yàn)方法研究醫(yī)學(xué)，人們對(duì)人的生命現(xiàn)象和疾病原理的觀察、對(duì)疾病的診療和預(yù)防的研究還是以人作為一個(gè)有機(jī)整體以及人與自然界的密切關(guān)系中進(jìn)行的。因此，我國(guó)的勞動(dòng)人民和醫(yī)學(xué)家通過長(zhǎng)期與疾病做斗爭(zhēng)的醫(yī)療實(shí)踐，在古代的樸素唯物主義和自發(fā)的辯證法思想-------陰陽學(xué)說的影響下，逐步形成了臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論核心、整體觀念、辨證施治為基本特點(diǎn)的理論體系。

1 整體觀念與認(rèn)識(shí)疾病

祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)病學(xué)認(rèn)為各種疾病的發(fā)生都是由于疾病因素作用于人體，導(dǎo)致人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)失常，使機(jī)體內(nèi)外環(huán)境相對(duì)平衡狀態(tài)的破壞所致。疾病的發(fā)生和變化的原因雖然復(fù)雜，歸納起來，不外乎“正氣”和“邪氣”兩個(gè)方面，但其中起主導(dǎo)作用的是“正氣”（即機(jī)體的抗病能力）。因?yàn)楦鞣N致病因素即“邪氣”只有通過改變機(jī)體內(nèi)外環(huán)境相對(duì)平衡狀態(tài)才能發(fā)生疾病。所以中醫(yī)的發(fā)病學(xué)就是建立在臟腑經(jīng)絡(luò)和內(nèi)外環(huán)境對(duì)立統(tǒng)一的整體觀念的基礎(chǔ)上，決不能離開整體而從發(fā)病局部或者離開客觀環(huán)境而從發(fā)病機(jī)體加以解釋?！端貑枴ご谭ㄕ摗氛f：“五疫之至，皆相染易，無問大小。病狀相似，不施救療，如何可得不相移易者？……不相染者，正氣內(nèi)存，邪不可干，避其毒氣。”指出了預(yù)防傳染性疫邪的感染必須保持“正氣內(nèi)存”、并注意避免邪毒之氣，充分體現(xiàn)以內(nèi)因?yàn)橐罁?jù)、外因?yàn)闂l件的發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)識(shí)病因，主要是通過分析綜合疾病的癥狀和體征、辨證歸納起來的，這樣“辯證求因”的方法同樣是貫穿著整體觀念的。例如，發(fā)熱是一種常見的癥狀，外感內(nèi)傷均有發(fā)熱；外感有傷寒、溫病之分，內(nèi)傷有臟腑病變之別；為了找出發(fā)熱的原因，就必須認(rèn)真辨證加以區(qū)分。先從發(fā)熱本身來辯：惡寒不惡寒、出汗不出汗，出汗后熱退與否，是否整天發(fā)熱，上下午有無差異，發(fā)熱高不高或是低熱不明顯等。從這些情況分析中，得出一個(gè)初步印象后，進(jìn)一步把發(fā)熱與有無頭痛、身痛、煩熱、口渴、潮熱、鼻塞、咳嗽、嘔吐、腹瀉、神昏、強(qiáng)項(xiàng)、抽搐等兼證聯(lián)系起來，同時(shí)與脈象、舌及舌苔、神色、聲音、氣味等綜合診察，才能找出發(fā)熱的原因。如發(fā)熱兼有惡寒、無汗、頭身痛，脈浮緊者為寒邪犯表；發(fā)熱兼口干、煩躁、神昏、舌邊紅為溫?zé)嶂扒秩胄陌?；二者的病因就有明顯區(qū)別，這說明從整體觀念角度來探求病因的臨床意義。

再?gòu)募膊〉陌l(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)化的機(jī)理，即病理學(xué)觀點(diǎn)來看，同樣能說明整體觀念的體現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)識(shí)病理不停留于癥狀、體征的分析，不拘于病因的探求，而強(qiáng)調(diào)從機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的復(fù)雜關(guān)系中去對(duì)患者的體質(zhì)、精神、思想狀態(tài)、病因的性質(zhì)和強(qiáng)度以及客觀環(huán)境各方面進(jìn)行綜合研究。中醫(yī)從臨床錯(cuò)綜復(fù)雜的病理過程中逐步總結(jié)出規(guī)律性的認(rèn)識(shí)，概括有：邪正虛實(shí)、陰陽盛衰、氣血紊亂、表里出入、升降失常、寒熱轉(zhuǎn)化等，都有整體觀念。例如，虛和實(shí)是機(jī)體與致病因素相互斗爭(zhēng)的反映，《內(nèi)徑》認(rèn)為，“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，又稱“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此謂五實(shí)；脈細(xì)、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入，此謂五虛”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，有人認(rèn)為：實(shí)證的病理變化多見于神經(jīng)功能較好或過度興奮、交感神經(jīng)緊張度上升，使心肌功能增強(qiáng)、心跳過快、血液循環(huán)增多、血壓升高、基礎(chǔ)代謝率上升等；虛證的病理變化多見于神經(jīng)功能低落或過度抑制，副交感神經(jīng)緊張度上升，使心肌功能低落、心跳減慢、循環(huán)量不足、血壓下降、基礎(chǔ)代謝率下降。中醫(yī)所講的虛實(shí)，不僅有病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)而且有生理學(xué)和生物學(xué)基礎(chǔ)。在疾病的發(fā)生過程中，功能的、代謝的、與結(jié)構(gòu)的病變又應(yīng)該是統(tǒng)一的，任何病理過程不僅反映某一局部的形態(tài)變化，更重要的是整體性的功能變化。

2 整體觀念與診斷

診斷是辯證的前提，辨證以診斷為基礎(chǔ)。《素問·疏五過論》“圣人之治病也，必知天地之陰陽，四時(shí)經(jīng)紀(jì)，五臟六腑，雌雄表里......貴賤貧富，各異品理，問年少長(zhǎng)，勇怯之理，審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣。”充分體現(xiàn)出整體觀念在中醫(yī)診斷上的重要地位。因此，中醫(yī)診斷疾病，不是孤立地著眼病人，也不是孤立地看待某一癥狀和體征，而是從患者整體出發(fā)，對(duì)發(fā)病季節(jié)、地理環(huán)境、體質(zhì)強(qiáng)弱、精神狀態(tài)以及表現(xiàn)于神氣、色澤、聲音、脈象、舌苔各方面情況作全面分析。這種內(nèi)外結(jié)合、統(tǒng)一審察的診斷正是中醫(yī)診斷的重要原則和特點(diǎn)。

整體觀念對(duì)診斷的指導(dǎo)意義，還體現(xiàn)在中醫(yī)的診斷強(qiáng)調(diào)各種診法的整體性?！端貑枴っ}要精微論》“切脈動(dòng)靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決生死之分。”就指明對(duì)任何疾病的認(rèn)識(shí)都應(yīng)“望、聞、問、切”，四診合參，全面分析臨床資料、避免片面性。如切脈在祖國(guó)醫(yī)學(xué)診法中占有獨(dú)特地位，它和人體的生理、病理以及臨床實(shí)踐有著廣泛細(xì)致的聯(lián)系，無論切脈方法、脈象、內(nèi)容和臨床意義，都有其自身規(guī)律；但是脈象作為一種診斷手段，必須同其他診法結(jié)合進(jìn)行才有價(jià)值。以滑脈為例，中醫(yī)認(rèn)為圓滑、往來流利的滑脈主邪盛，多見于有痰飲和食滯的患者，但也可見于健康人和孕婦；只有結(jié)合其他診法才能鑒別有滑脈的人代表那種情況；因?yàn)槊}象的變化是全身生理和病理狀態(tài)的反映，不僅僅是脈搏的局部現(xiàn)象。

總之，中醫(yī)診斷疾病，一般是從機(jī)體外部表現(xiàn)和病人的主觀感覺進(jìn)行觀察和分析，把臟腑組織的生理和病理的客觀反映----癥狀體征作為診斷的主要對(duì)象，根據(jù)中醫(yī)理論從癥狀體征推斷其內(nèi)在臟腑的病理過程；對(duì)病因、病位和病理作出結(jié)論，所謂“有諸內(nèi)必形諸外”，正說明中醫(yī)診斷是建立在整體觀念的基礎(chǔ)之上的。

3 整體觀念與辨證

辨證是從病人的臨床表現(xiàn)中去探求疾病本質(zhì)的過程，也是用分析的方法來確立病證，從而為治療提供依據(jù)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)各種疾病的發(fā)展規(guī)律逐步建立了病因、八綱、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦等各種不同的辯證綱領(lǐng)和方法、整體觀念與辯證的密切關(guān)系，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：

首先，各種辨證綱領(lǐng)和方法雖有各自的特點(diǎn)和側(cè)重面，但在臨床實(shí)踐中并不是彼此孤立的，而是互相聯(lián)系、互相補(bǔ)充的，因此，必須從整體出發(fā)，充分認(rèn)識(shí)他們之間的內(nèi)在聯(lián)系，綜合運(yùn)用臨床，才能發(fā)揮有效作用。例如，八綱辨證是各種證候中歸納出來的共性，是各種證候的綱領(lǐng)，用以證明疾病的大體性質(zhì)和總的趨向。但他只是一個(gè)抽象的概念，不能代替其他的辨證方法。如前提及的虛癥和實(shí)癥，只是兩個(gè)相對(duì)概念的綱領(lǐng)，還必須進(jìn)一步辨明是脾虛或腎虛，是肝膽濕熱的實(shí)證還是食滯胃脘的實(shí)證，是太陽表實(shí)證還是太陽表虛證；臨床上絕不應(yīng)滿足于虛和實(shí)的籠統(tǒng)辨證。

其次，各種辨證綱領(lǐng)和方法都包括很多證候，能夠代表疾病的各種不同的表現(xiàn)形式，由于疾病證候的反應(yīng)，往往不是單純的、典型的，而是錯(cuò)綜復(fù)雜的，加之疾病在各種因素影響下可以概括的病證，也要從整體出發(fā)，加以綜合分析，不能孤立對(duì)待。例如，臟腑辨證，由于臟腑的生理功能和病理變化之間的密切關(guān)系，就時(shí)常出現(xiàn)心肺氣虛、心腎不交、肝火犯肺、肝胃不和等臟腑兼病的辯證類型。《傷寒論》創(chuàng)立的對(duì)風(fēng)寒之邪為主而引起的外感疾病的六經(jīng)辨證，除了詳細(xì)闡明六經(jīng)證候外，還列舉了象太陽陽明合病、陽明少陽合病、太陽陽明并病、太陽少陽并病等各經(jīng)混同時(shí)出現(xiàn)的證型?！稖夭l辨》說“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦......”除了指出三焦辨證與臟腑辨證的密切關(guān)系外，還闡明了主要是對(duì)濕熱之邪所引起的外感疾病的傳變過程，并說明三焦辨證也要從整體出發(fā)，各證型之間也是密切相關(guān)的。

4 整體觀念與論治

論治是根據(jù)辨證對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合患者所處的環(huán)境及其機(jī)體特點(diǎn)而選用適當(dāng)?shù)闹委煼▌t和方法。《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，“必伏其所主，而先其所因”，只有這樣才能達(dá)到謹(jǐn)察其陰陽所在而調(diào)之，以平為期的治療目的。由此說明中醫(yī)治療是建立在“辯證求因、審因論治”的整體觀念的基礎(chǔ)上的。治療作用主要是通過調(diào)整整個(gè)機(jī)體的生理功能和抗病能力，來達(dá)到祛除病邪、康復(fù)身體的目的。

綜上所述，整體觀念貫穿在祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論體系中的發(fā)病、病因病理、診斷、辨證和論證各方面，它與辯證論治是密切相關(guān)的。應(yīng)指出中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，以臨床觀察為基礎(chǔ)比較全面細(xì)致的分析疾病的變化規(guī)律，其治療作用主要是對(duì)病變的整體性糾正。限于歷史條件，中醫(yī)未能像西醫(yī)那樣用現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)方法進(jìn)行各項(xiàng)檢查和實(shí)驗(yàn)研究，因而對(duì)機(jī)體內(nèi)發(fā)生的具體病變，特別是形態(tài)學(xué)的改變或理化因素的細(xì)節(jié)知之甚少，以致掌握每種疾病的特殊規(guī)律不夠透徹，治療上的針對(duì)性就顯得不足。本人在認(rèn)識(shí)整體觀念在辨證論治中的重要地位時(shí)，必須以辨證唯物主義為指導(dǎo)，正確處理局部和整體、形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能代謝、內(nèi)因和外因、物質(zhì)和精神、原因和結(jié)果等方面的辯證關(guān)系，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)和方法，辨病結(jié)合辨證來論治，逐步豐富辨證論治內(nèi)容，深化對(duì)整體觀念的理解，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。