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    糖尿病并發(fā)肺結(jié)核28例臨床分析

    2013-04-29 10:31:24李鐵英
    關(guān)鍵詞:血糖糖尿病

    李鐵英

    隨著生活水平的提高、人口的老齡化及生活方式的改變,國際上及我國糖尿病的患病率正在明顯增高并有發(fā)病年齡年輕的趨勢。糖尿病是繼心血管病、腫瘤之外對人民生命健康威脅最嚴重的非傳染性疾病[1]。當前在全球所有傳染性疾病中,結(jié)核病已構(gòu)成對人類健康的極大威脅,我國的結(jié)核病目前仍是全球結(jié)核病流行嚴重的國家之一,是全國十大死亡原因之一。我國糖尿病和肺結(jié)核的發(fā)病率均較高,并發(fā)癥亦較多見,診斷及時與否,直接影響預后。2000~2010年收治糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者28例,總結(jié)分析如下。

    資料與方法

    本組患者28例,男19例,女9例,年齡25~80歲,>50歲10例,其中糖尿病先發(fā)現(xiàn)5~25年4例,不足5年6例;兩病同時被發(fā)現(xiàn)16例;先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后發(fā)現(xiàn)糖尿病1例。28例均符合世界衛(wèi)生組織1980年制定的診斷標準,其中2型糖尿病21例(750%),1型糖尿病7例。浸潤型肺結(jié)核27例,慢性纖維空洞型肺結(jié)核1例;均為活動性肺結(jié)核,初治27例,復治1例。

    臨床表現(xiàn):多飲、多食、多尿49例,消瘦7例,末梢神經(jīng)炎2例,繼發(fā)性白內(nèi)障2例,糖尿病腎病1例,酮癥酸中毒1例。咳嗽26例,咯血8例,中、高度發(fā)熱6例,氣急4例,盜汗3例,胸痛2例。

    實驗室檢查:空腹血糖<84mmol/L(輕型糖尿病)10例,84~14mmol/L(中型糖尿病)8例,14mmol/L以上(重型糖尿病)10例。除2例無痰外,余26例均行痰集菌涂片找抗酸桿菌,陽性19例(731%)。

    胸部X線表現(xiàn):病變累及1~2個肺野7例,3~4個肺野11例,5~6個肺野10例。以滲出、干酪性病灶為主,可見空洞13例(462%),其中4例為多發(fā)性空洞。干酪性肺炎1例。病變位于下葉(肺下葉結(jié)核)1例(35%)。

    治療:28例均予飲食控制。10例輕型糖尿病中,8例使用口服降糖藥,2例未用降糖藥。18例中、重型糖尿病中,2例單用胰島素,4例單用口服降糖藥,12例兩者并用,胰島素每天用量16~80U??菇Y(jié)核治療初治病例主要選用異煙肼(INH或H)、利福平(RFP或R)鏈霉素(SM或S)、吡嗪酰胺(PZA或Z)、乙胺丁醇(EMB或E),治療方案2SHRZ(或2HRZE)/4~7HRE。復治病例配合使用氟嗪酸、丙硫異煙胺等,療程適當延長。

    結(jié)果

    糖尿病控制良好23例均見病灶不同程度吸收,空洞縮小或消失,其中痰菌陽性16例均于1~3個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰性。糖尿病控制不好5例中,1例病灶吸收好轉(zhuǎn),4例無好轉(zhuǎn),其中2例死亡。

    討論

    老年人、糖尿病等免疫力低下的患者易患肺結(jié)核。糖尿病患者肺結(jié)核患病率是普通人群的10倍,有人認為代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫功能損害是其中主要原因。目前,我國仍有大量活動性肺結(jié)核患者,有結(jié)核病的發(fā)病高峰已轉(zhuǎn)移到糖尿病好發(fā)年齡的中、老年階層,兩病并發(fā)的患者人數(shù)正在上升[2],應引起臨床高度重視。

    兩病并發(fā)按發(fā)病先后主要分為先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)結(jié)核病、兩病同時發(fā)現(xiàn)及先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病后發(fā)現(xiàn)糖尿病3種。本組發(fā)現(xiàn)糖尿病10例,均因患者不重視糖尿病治療,造成較長時間血糖控制不好而促進肺結(jié)核的發(fā)生,其中1例無呼吸系統(tǒng)癥狀。兩病同時發(fā)現(xiàn)的16例中,2例同時有多飲、多食、等糖尿病癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀,14例僅有呼吸系統(tǒng)癥狀,診為肺結(jié)核住院時通過檢查空腹血糖、尿糖而確診糖尿病。先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核1例,均因肺結(jié)核遷延不愈,經(jīng)10~20余年后發(fā)現(xiàn)2型糖尿病。為早期發(fā)現(xiàn)兩病并發(fā),臨床上對于控制不好的糖尿病患者,即使無糖尿病臨床表現(xiàn)也應定期予攝胸片;對于肺結(jié)核患者,即使無糖尿病臨床表現(xiàn)也應常規(guī)、定期空腹血糖、尿糖。

    兩病并發(fā)時肺結(jié)核發(fā)病多急驟,排菌率明顯高于單純肺結(jié)核;X線胸片病灶融合、播散明顯,空洞多見,肺下葉結(jié)核發(fā)生率高。本組中、高度發(fā)熱223%,干酪性肺炎35%,痰菌陽性率731%,病灶累及3個肺野以上750%,空洞發(fā)生率462%。

    結(jié)核感染加重了糖尿病的代謝紊亂,而糖尿病的代謝紊亂又促進結(jié)核病的進展,因此兩者應同時治療。糖尿病的良好控制及早期、規(guī)則的抗結(jié)核治療是取得良好預后的關(guān)鍵。兩病并發(fā)時控制糖尿病的血糖標準與單純糖尿病時相同,空腹血糖77mmol/L以下即可。肺結(jié)核系消耗性疾病,故糖尿病的飲食控制不應過分嚴格,可適當加用高蛋白、高纖維素食物。兩病并發(fā)時絕大多數(shù)為2型糖尿病,一般在飲食控制下口服降糖藥即可,對于重型糖尿病或結(jié)核感染嚴重時必須適當使用胰島素。

    抗結(jié)核藥物對糖尿病的控制有一定的影響,如異煙肼可干擾碳水化合物代謝使血糖波動,利福平可促進肝微立體酶對甲苯丁脲的代謝滅活,降低其降糖作用,吡嗪酰胺與口服降糖藥合用糖尿病很難得到控制。只要注意調(diào)整糖尿病用藥,并取得患者配合,糖尿病是能夠得到控制的。

    兩病并發(fā)時抗結(jié)核藥物的副作用是否會增加目前尚無定論。老年結(jié)核病患者在抗結(jié)核病治療過程中更易出現(xiàn)肝損害,本組2例見肝功能輕度異常,均在保肝治療下繼續(xù)抗結(jié)核治療,肝功能恢復正常。有作者認為使用異煙肼時應加用維生素B6防止發(fā)生或加重末稍神經(jīng)炎,使用乙胺丁醇時可加用維生素B族以預防球后神經(jīng)炎[3]。本組28例均未加用維生素B6,并未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)或加重神經(jīng)損害。

    參考文獻

    1胡品津,主編.內(nèi)科學.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2005:593.

    2孫靜,方堃,任丹紅,盛西陵.結(jié)核病危重患者的死亡預后因素初步分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(1):39-42.

    3蔣國,減彥,主編.實用糖尿病學.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:277-279.

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