非酮癥高血糖合并偏身舞蹈癥3例報道

劉 暢， 郭健杏， 谷惠子， 范 佳， 劉 群

偏身舞蹈癥為神經(jīng)科常見的錐體外系癥狀，以肌張力降低、運動增多為主要表現(xiàn)，通常為殼核、尾狀核、丘腦底核病變導(dǎo)致，其病因可為血管病、感染、中毒、代謝性疾病等。糖尿病可出現(xiàn)心臟、腎臟、眼、腦等損害，同時，也可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、癲癇發(fā)作、昏迷等。非酮癥高血糖導(dǎo)致的偏身舞蹈癥自Bedwell1960年首次報道后，國內(nèi)外對該病的認識及研究陸續(xù)增多，但其發(fā)病機制尚未完全清楚，加之缺乏特異的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床工作中常造成誤診及漏診?，F(xiàn)將2011年6月～2012年3月我院收治的考慮為該病的3例患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料:

病例1:患者女性，71歲，因右側(cè)肢體舞蹈樣動作4d于2012年1月31日入院?；颊哂谌朐?d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體不自主運動，癥狀于精神緊張時加重，睡眠時稍有好轉(zhuǎn)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT檢查，提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)稍高密度影。既往:高血壓病病史20年，血壓最高210/80mmHg，未系統(tǒng)治療;糖尿病病史20年，血糖最高30mmol/L，口服諾和龍1片三餐前口服，未監(jiān)測血糖;"冠心病"病史20年。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語明，腦神經(jīng)未見明顯異常。右側(cè)肢體不自主運動，右側(cè)肢體肌張力減低，四肢肌力正常，雙側(cè)腱反射對稱引出，雙側(cè)病理征陰性，深淺感覺及共濟未見異常。輔助檢查:頭部CT(2012-1-28):示左側(cè)基底節(jié)區(qū)稍高密度影。MRI提示左側(cè)尾狀核頭及殼核T1、T2、FLAIR均為片狀不均勻高信號。入院后查空腹血糖19．62mmol/L，早餐后血糖21．41mmol/L，午 餐 后 血 糖 16．65mmol/L，晚 餐 后 血 糖22．48mmol/L，糖化血紅蛋白13．80%。尿液常規(guī)檢查:尿葡萄糖3+，尿潛血2+，尿蛋白2+，尿酮體陰性。給予胰島素調(diào)節(jié)血糖，氟哌啶醇、氯硝西泮口服等治療，舞蹈樣動作減輕出院。2個月后隨訪患者癥狀完全消失，4個月后復(fù)查頭部CT高密度較前減低，未完全消失。

病例2:患者女性，58歲，因右側(cè)肢體不自主運動1個月于2011年11月29日入院?；颊哂谌朐?個月前出現(xiàn)右下肢不自主運動，1w后出現(xiàn)右上肢不自主運動，并進行性加重，睡眠時癥狀不消失。既往:否認高血壓病、糖尿病、心臟病等病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語明，右側(cè)肢體不自主運動，右側(cè)肢體肌張力減低，雙側(cè)腱反射對稱引出，雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查:頭部CT(2011-11-28，發(fā)病后1個月):左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度。頭部MRI(2011-11-29):左側(cè)基底節(jié)區(qū)T1不均勻高信號，T2低信號，F(xiàn)LAIR尾狀核頭稍低信號，DWI低信號。入院后查空腹血糖 17．41mmol/L，早餐后血糖15．77mmol/L，午 餐 后 血 糖 22．13mmol/L，晚 餐 后 血 糖21．00mmol/L。尿酮體陰性。給予胰島素控制血糖，氟哌啶醇口服等治療7d后，癥狀明顯減輕出院。1個月后癥狀完全消失，復(fù)查頭部CT及MRI較發(fā)病時未見明顯變化。

病例3:患者男性，82歲，因言語不清伴右側(cè)肢體不自主扭動1w于2011年7月25日入院?；颊哂谌朐?w前無明顯誘因出現(xiàn)言語不清、走路不穩(wěn)，當(dāng)時測餐后血糖為30mmol/L，給予疏血通、丹紅等藥物治療，病情未見緩解，并出現(xiàn)右側(cè)肢體不自主扭動，具體表現(xiàn)為擠眉弄眼、撅嘴、以上肢為重的右側(cè)肢體舞蹈樣動作，精神緊張時加重，睡眠時減輕。既往:高血壓病史20余年，血壓最高達200/120mmHg;冠心病病史10余年。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清，構(gòu)音障礙。右側(cè)肢體不自主運動，肌張力減低，病理征陰性。輔助檢查:頭部CT(2011-7-18):未見明顯異常。入院后查空腹血糖10．14mmol/L，早餐后 2h 葡萄糖 15．19mmol/L，午餐后 2h 葡萄糖12．3mmol/L，晚餐后2h葡萄糖10．85mmol/L，糖化血紅蛋白13．40%。尿酮體陰性。頭部MRI未見明顯異常。入院后給予調(diào)整血糖，口服氟哌啶醇等治療，6d后癥狀幾乎完全緩解，復(fù)查頭部MRI仍未見明顯異常。

2 討論

非酮癥高血糖合并偏身舞蹈癥典型的三聯(lián)征:非酮癥高血糖、偏身舞蹈、患肢對側(cè)基底節(jié)區(qū)CT高密度及MRI T1高信號。根據(jù)臨床表現(xiàn)有以下3種類型:(1)非酮癥高血糖、存在臨床癥狀、影像學(xué)異常，此類占多數(shù);(2)無高血糖、有臨床癥狀及影像學(xué)異常;(3)非酮癥高血糖、有臨床癥狀、無影像學(xué)改變。綜合文獻，所診斷病例，均排除遺傳性家族史、肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕熱、甲狀腺功能亢進、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，無服藥及中毒史。本組3例患者均為急性起病，表現(xiàn)為偏身舞蹈樣運動，血糖均較高，尿酮體為陰性。血清銅藍蛋白、血清銅、風(fēng)濕3項均正常。2例患者影像學(xué)存在異常，1例患者治療前后影像學(xué)均未見明顯異常。

非酮癥高血糖合并偏身舞蹈癥的病理生理機制尚未完全明了，可為各種因素最終導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)功能受損而出現(xiàn)偏身舞蹈樣癥狀。綜合國內(nèi)外研究進展及相關(guān)文獻，歸納如下:(1)微血管出血:本組患者急性起病，2例CT提示病變部位高密度影，CT值在30～55Hu，曾有假說認為其為出血［1］，但受累部位常為尾狀核頭及殼核，斑片狀不規(guī)則高密度，高密度周圍無水腫及占位效應(yīng)，與常見高血壓腦出血部位及影像學(xué)表現(xiàn)不同。且隨著臨床癥狀的消失高密度無明顯改變。MRI上的信號演變亦不符合出血的信號演變。近年來有人應(yīng)用磁敏感加權(quán)成像(SWI)探討其發(fā)病機制，SWI對出血非常敏感，但對本病患者行SWI檢查結(jié)果不支持出血，同時Shan等人的所做的活檢也并未發(fā)現(xiàn)出血［2］。(2)慢性缺血:糖尿病可造成小血管病變，基底節(jié)區(qū)由大腦中動脈深穿支供血，長期高血糖可造成基底節(jié)區(qū)慢性缺血。Hsu等人對3例患者行PET檢查，發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)殼核、尾狀核糖代謝較對側(cè)顯著減低［3］。SPECT發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)基底節(jié)區(qū)血流灌注較對側(cè)減低［4］。SWI可提供與血氧水平相關(guān)的圖像，當(dāng)腦組織缺血缺氧時，相應(yīng)區(qū)域的去氧血紅蛋白含量增加，因去氧血紅蛋白為順磁性的，在SWI上為低信號，Shan等人對3例患者行SWI檢查，均見病變部位低信號，提示病變部位缺血，活檢證明病變區(qū)有大量膠質(zhì)細胞增生［2，5］，提示病變區(qū)存在慢性缺血而導(dǎo)致膠質(zhì)細胞增生。(3)離子沉積:曾有人認為CT顯示的高密度影可能由鈣鹽沉積所致，并在尸檢中發(fā)現(xiàn)病灶有點狀鈣化［2，6］。但從CT的影像演變來看，不支持Ca2+沉積。高血糖患者血-腦屏障滲透性破壞，病灶局部產(chǎn)生缺血性改變，錳離子(Mn2+)可通過血腦屏障，因其與Ca2+有相似的生理特性，可通過電壓門控鈣離子(Ca2+)通道，在軸突間傳遞并形成錳-超氧化物歧化酶(Mn-SOD)沉積于星形膠質(zhì)細胞內(nèi)［7］。因Mn2+為順磁性物質(zhì)，因此，影像學(xué)上，MRI呈現(xiàn)T1高信號及SWI低信號。同時，Mn2+有選擇性沉積于基底節(jié)區(qū)及“快進慢出”的特征，可解釋其特定的累及部位及T1高信號持續(xù)時間較長。Nath報道的1例尸檢患者，發(fā)現(xiàn)病變部位新發(fā)梗死灶，灶周可見礦物質(zhì)沉積［6］。Cherian等對研究SWI和DWI的影像學(xué)特點，發(fā)現(xiàn)豆?fàn)詈说牟粚ΨQ改變可能與星形膠質(zhì)細胞表達金屬硫蛋白(如鋅)有關(guān)［8］。(4)代謝紊亂:錐體外系有多條復(fù)雜的神經(jīng)通路。其中，參與組成調(diào)節(jié)運動的通路主要有:①新紋狀體釋放的GABA至丘腦底核，后者釋放谷氨酸至蒼白球及黑質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，降低大腦皮質(zhì)的興奮性，產(chǎn)生抑制作用。②黑質(zhì)神經(jīng)元釋放多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)至新紋狀體，提高皮質(zhì)運動區(qū)的興奮性。各種疾病導(dǎo)致上述神經(jīng)環(huán)路中神經(jīng)遞質(zhì)功能失衡——GABA功能減退而DA功能增強，興奮作用就會增強，產(chǎn)生肌張力減低、運動增多等癥狀。本病發(fā)病機制可能與GABA功能減退而DA功能相對增強相關(guān)。糖尿病高血糖患者中，細胞能量主要由無氧代謝供給，三羧酸循環(huán)受到抑制，神經(jīng)細胞由GABA供能，而酮癥的患者，乙酰乙酸可合成GABA作為能源提供能量。因非酮癥患者GABA很快耗盡，多巴胺能呈現(xiàn)相對亢進，因此出現(xiàn)對側(cè)舞蹈樣運動［9，10］?？山忉屘悄虿『喜⑵砦璧赴Y發(fā)生于非酮癥高血糖者。動物實驗表明，GABA拮抗劑可引起丘腦底核損害進而出現(xiàn)對側(cè)的偏身舞蹈［11］，因此推測GABA的消耗為該病發(fā)病的重要原因。故補充GABA及應(yīng)用多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇可迅速控制本病的舞蹈樣癥狀。但病變只累及單側(cè)基底節(jié)區(qū)是代謝性因素不能解釋的。(5)雌激素:因本病常發(fā)生于老年人，文獻報道的發(fā)病率女性高于男性［10］，有研究推測雌激素水平下降可為本病原因之一。雌激素可降低黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的多巴胺含量，絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，導(dǎo)致紋狀體內(nèi)多巴胺受體敏感性增強而出現(xiàn)舞蹈樣癥狀［12］。(6)血液因素:研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生本病的患者中棘狀細胞增多癥占相當(dāng)比例，同時糖尿病患者中，合并棘狀紅細胞增多癥者更易發(fā)展為本病，且與一般的糖尿病性偏身舞蹈癥不同，這些患者的偏身舞蹈癥狀會持續(xù)存在，且隨著疾病的發(fā)展，血液中的棘紅細胞比例會發(fā)生變化［1］。

治療上，本組3例患者在控制血糖基礎(chǔ)上均聯(lián)用多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇，1例同時聯(lián)用氯硝安定。因此，本病治療應(yīng)以控制血糖為主，同時聯(lián)合多巴胺受體拮抗劑(如氟哌啶醇)，但因后者可致帕金森樣癥狀，因此需小劑量開始，緩慢加量。部分患者控制不佳時可聯(lián)合應(yīng)用氯硝西泮、GABA。大多數(shù)患者癥狀可得到不同程度的控制，癥狀控制后，仍需藥物維持并緩慢減量。本組3例患者應(yīng)用藥物后癥狀迅速減輕，且逐漸消失，提示本病雖預(yù)后良好，但影像學(xué)異常持續(xù)時間較長，提示病損持續(xù)存在較長時間，故癥狀緩解后將血糖控制在理想范圍內(nèi)是預(yù)防該病復(fù)發(fā)的重要因素。

圖1～4 為病例1(1:頭部CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)稍高密度影;2:MRI T1左側(cè)尾狀核頭及殼核稍高信號;3:FLAIR高低混雜信號;4:T2高低混雜信號)圖5～8 為病例2(5:頭部CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影;6:MRI T1左側(cè)殼核、尾狀核頭不均勻高信號;7:FLAIR稍低信號;8:T2稍低信號)

［1］Pisani A，Diomedi M，Rum A，et al．Acanthocytosis as a predisposing factor for non-ketotic hyperglycasmia induced chorea-ballism［J］．J Neurosurg Psychiatry，2005，76:1717 －1719．

［2］Shan DE，Ho DM，Chang C，et al．Hemichorea-hemiballism:An explanation for MR signal changes［J］．AJNR Am J Neuroradiol，1998，19:863－870．

［3］Hsu JH，Wang HC，Hsu WC．Hyperglycemia-induced unilateral basal ganglion lesions with and without hemichorea，PET study［J］．J Neurol，2004，251(12):1486 －1490．

［4］Lai PH，Tien RD，Chang MH，et al．Chorea-ballismus with nonketotic hyperglycemia in primary diabetes mellitus［J］．AJNR Am J Neuroradiol，1996，17:1057 －1064．

［5］Neal JW，Singhrao SK，Jasani B，et al．Immunocytochemically detectable metallothionein is expressed by astrocytes in the ischaemic human brain［J］．Neuropathol Appl Neurobiol，1996，22:243 －247．

［6］Nath J，Jambhekar K，Rao C，et al．Radiological and pathological changes in hemiballism-hemichorea with striatal hyperintensity［J］．J Magn Reson Imaging，2006，23(4):564 －568．

［7］Mitchell K，KarikóK，Harris VA，et al．Preconditioning with cortical spreading depression does not upregulate Cu/Zn-SOD or Mn-SOD in the cerebral cortex of rats［J］．Brain Res Mol Brain Res，2001，96(1－2):50－58．

［8］Cherian A，Thomas B，Baheti NN，et al．Concepts and controversies in nonketotic hyperglycemia-induced hemichorea:further evidence from susceptibility-weighted MR imaging［J］．J Magn Reson Imaging，2009，29(3):699 －703．

［9］Lin JJ，Chang MK．Hemiballism-hemichorea and non-ketotic hyperglycaemia［J］．Neurol Neurosurg Psychiatry，1994，57:748 － 750．

［10］Oh SH，Lee KY，Im JH，et al．Chorea associated with non-ketotic hyperglycemia and hyperintensity basal ganglia lesion on T1-weighted brain MRI study:a meta-analysis of 53 cases including four present cases［J］．J Neurol Sci，2002，200(1 － 2):57 － 62．

［11］Crossman AR，Sambrook MA，Jackson A．Experimental hemichorea/hemiballism in the monkey:studies on the intracerebral site of action in a drug induced dyskinesia［J］．Brain ，1984，107:579 －596．

［12］Battisti C，F(xiàn)orte F，Rubenni E，et al．Two cases of hemichorea-hemiballism with non-ketotic hyperglycemia:a new point of view［J］．Neurol Sci，2009，30(3):179 －183．