護(hù)理干預(yù)在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

劉雪艷　宋瑞英　姜品妮

【摘 要】目的：對(duì)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，確保監(jiān)測(cè)的成功率和準(zhǔn)確性，為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷治療提供依據(jù)。方法：對(duì)1052例患者多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)過(guò)程進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：?jiǎn)渭兇蝼?61例，中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征26例，OSAHS 719例，混合型146例；其中輕度133例，中度411例，重度243例；低氧血癥輕度36例，中度96例，重度73例。結(jié)論：在患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)過(guò)程中進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)是保證睡眠監(jiān)測(cè)成功的重要因素。對(duì)確診OSAHS患者進(jìn)行健康教育，可提高認(rèn)知水平，配合治療，改善生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；護(hù)理干預(yù)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度（SPO2）下降、白天嗜睡、注意力不集中等病癥；并可能導(dǎo)致高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、腦卒中等多器官或多系統(tǒng)疾病[1]。國(guó)外資料顯示，OSAHS在成人中的患病率為2%-4%[2]，是多種全身疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。因此，及早診斷、及時(shí)治療具有重要的醫(yī)學(xué)預(yù)防意義及社會(huì)意義，而多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5].我科于2006年4月到 2012年1月，對(duì)1052例因打鼾憋氣就診的門(mén)診及住院病人進(jìn)行PSG，通過(guò)對(duì)監(jiān)測(cè)病人進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，大大提高了睡眠監(jiān)測(cè)的成功率和準(zhǔn)確性?，F(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者1052例，其中男性946例（89.92%），女性106例（10.08%），年齡22歲–71歲，平均年齡（39.4±9.2）歲。

1.2 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 采用北京百諾代醫(yī)療器械有限責(zé)任公司P&D-9900睡眠呼吸記錄分析系統(tǒng)，記錄患者≥7h睡眠時(shí)間的鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、鼾聲、腦電圖（EEG）、肌電圖（EMG）、眼動(dòng)圖（EOG）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SPO2）、腿動(dòng)、體位等。

2 結(jié)果 監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)分析由配套分析軟件系統(tǒng)完成，最后由醫(yī)生復(fù)核后手工做出診斷。 本組中，單純打鼾161例，中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征26例，OSAHS 719例，混合型146例；其中輕度133例，中度411例，重度243例；低氧血癥輕度36例，中度96例，重度73例。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 監(jiān)測(cè)前的護(hù)理干預(yù)：（1）心理護(hù)理：對(duì)每位PSG患者和家屬熱情接待，態(tài)度溫和，詳細(xì)耐心解答患者提出的疑問(wèn)，講解PSG原理、必要性，告知PSG是無(wú)創(chuàng)性檢查，無(wú)痛苦，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，且不影響白天正常工作。監(jiān)測(cè)時(shí)可取隨意舒適體位，導(dǎo)線、電極連接固定良好不易脫落，不會(huì)發(fā)生短路。若電極脫落，護(hù)士可通過(guò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予相應(yīng)處理。強(qiáng)調(diào)SPO2監(jiān)測(cè)及鼻氣流監(jiān)測(cè)的重要性，避免患者因感覺(jué)戴上氧飽和度夾或鼻氣流管后不舒適而不愿意接受監(jiān)測(cè)，解釋可能因?yàn)榘惭b較多的導(dǎo)線而影響睡眠質(zhì)量。（2）環(huán)境設(shè)置：監(jiān)測(cè)中心一人一室，房間做好隔音遮光處理，室內(nèi)保持空氣流通，室溫在18-20℃，濕度在50%-60%左右[6]。床單位一用一更換，保持干凈整潔，必要時(shí)加床檔，以防墜床。床邊放置患者隨手可得的便器，方便夜間小便。床頭呼叫器放于顯眼易取位置，方便與值班護(hù)士聯(lián)系。床頭燈有醒目標(biāo)識(shí)，方便患者開(kāi)關(guān)。設(shè)置陪護(hù)床，方便家屬陪同，既消除患者緊張情緒，又可避免意外發(fā)生[7]。我科對(duì)有重度睡眠呼吸障礙或心臟病史、腦血管病史的患者均要求家屬陪護(hù)。（3）監(jiān)測(cè)前指導(dǎo)：囑患者洗澡、洗頭，用肥皂認(rèn)真清潔面部：上至發(fā)際，下至頸部，左右兩側(cè)至耳后（包括耳垂），洗后不使用護(hù)膚品，剪指甲，男患者剃胡須[7]，腿毛、胸毛較長(zhǎng)者一并剃凈。必要時(shí)可剪去發(fā)際處過(guò)多的毛發(fā)，告知干凈的頭皮及皮膚可使傳感器比較敏感，電極不易脫落。摘去金屬飾品、手表、關(guān)閉手機(jī)，以防各種信號(hào)干擾，又避免接聽(tīng)電話影響睡眠。囑患者白天少睡覺(jué)，少飲水，禁止飲酒、濃茶、咖啡等興奮性飲品，晚餐少進(jìn)流食，避免劇烈活動(dòng)和情緒激動(dòng)。禁止自服用安眠藥及呼吸興奮、抑制藥。長(zhǎng)期服用某種藥物治療者，可事先向醫(yī)師詢問(wèn)哪些藥不能停用。

3.2 監(jiān)測(cè)中的護(hù)理干預(yù)：（1）導(dǎo)聯(lián)電極安裝：嚴(yán)格按照操作規(guī)程，認(rèn)真準(zhǔn)確測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)位置。連接導(dǎo)聯(lián)時(shí)動(dòng)作熟練，向患者說(shuō)明方法，對(duì)其提出的問(wèn)題耐心解釋，使患者在心理上獲得舒適感[8]。皮膚處理不但關(guān)系到信號(hào)采集的質(zhì)量，還與電極粘貼的牢固程度有關(guān)。為獲取清晰信號(hào)，用75%酒精和磨砂膏徹底清洗及去除皮膚角質(zhì)層，擦拭過(guò)程中動(dòng)作輕柔。電極端均勻涂抹導(dǎo)電糊，用透氣性好、粘度高、長(zhǎng)度適中的膠布妥善固定。胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)聯(lián)安裝是否合適，將直接影響對(duì)OSAHS性質(zhì)判定[9]。胸帶位置相當(dāng)于膈肌附著處的第5、6肋間處，較胖者放在呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大處。女性患者緊貼乳房下緣。腹帶位置在臍平面，較胖者安放在腹部最膨隆處，并調(diào)整好松緊度。鼻氣流管上端置于頭上，導(dǎo)管口不宜緊貼鼻腔內(nèi)壁，勿扭曲、打折[10]。兩側(cè)用防過(guò)敏膠布固定于面頰。SPO2導(dǎo)聯(lián)安裝時(shí)應(yīng)使傳感器的發(fā)光部、吸光部中心及被監(jiān)測(cè)者指甲中心呈一條直線[11]，選擇厚度適宜的手指妥善固定。鼾聲傳感器固定于患者口角旁，開(kāi)口方向?qū)?zhǔn)患者口部。最后將各導(dǎo)線整理用系帶系于患者衣領(lǐng)上，這樣可以很好避免患者在睡眠翻身過(guò)程中拉扯導(dǎo)線，同時(shí)避免導(dǎo)線過(guò)多過(guò)亂影響患者的睡眠質(zhì)量。（2）密切觀察圖形及病情變化：夜間巡視時(shí)應(yīng)做到“四輕”，勿打擾患者自然睡眠，確保能反映患者的真實(shí)情況。嚴(yán)密觀察各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，患者呼吸節(jié)律、深淺度、打鼾情況等，患者因體位頻繁轉(zhuǎn)換及胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)使電極松動(dòng)、移位，導(dǎo)致不能檢測(cè)到相應(yīng)信號(hào)，是直接影響PSG檢測(cè)結(jié)果的重要因素。因此監(jiān)測(cè)中信號(hào)的識(shí)別很重要，要求護(hù)士有熟練的技術(shù)和高度的責(zé)任感及良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)。OSAHS是腦血管病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。在穩(wěn)定的缺血性心臟病和心肌梗死患者中OSAHS更為常見(jiàn)[13]。因此，值班護(hù)士應(yīng)警惕腦血管、心臟疾病的發(fā)生，降低患者夜間猝死率，猝死常發(fā)生在午夜及凌晨6時(shí)，與睡眠呼吸紊亂指數(shù)的嚴(yán)重性有關(guān)[14]。若患者呼吸暫停時(shí)間超過(guò)所能忍受的時(shí)間，出現(xiàn)大汗淋漓、面色紫紺時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師搶救[15]。

3.3 監(jiān)測(cè)后的護(hù)理干預(yù)：監(jiān)測(cè)結(jié)束，先保存監(jiān)測(cè)記錄，關(guān)閉電腦，最后關(guān)閉監(jiān)測(cè)儀。將患者頭面部膠布輕輕揭去，動(dòng)作輕柔，避免皮膚受損，擦拭電極內(nèi)導(dǎo)電糊時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損壞電極表面的化學(xué)物質(zhì)，不可高溫消毒及用任何強(qiáng)消毒劑消毒。不要直接拉扯導(dǎo)線或彎曲成團(tuán)，以免損害導(dǎo)線內(nèi)金屬絲，將導(dǎo)線理順置于固定位置備用。告知門(mén)診患者取報(bào)告時(shí)間。整理床單位，終末消毒。

4 討論

通過(guò)PSG可以記錄患者≥7h睡眠狀態(tài)下的許多生理信號(hào)，醫(yī)師利用電腦分析系統(tǒng)分析，人工識(shí)別可能出現(xiàn)的誤差，最后得出正確的檢查結(jié)果。對(duì)于確診為OSAHS的患者，盡早接受正規(guī)和個(gè)體化治療；對(duì)于有手術(shù)指征患者采用手術(shù)治療。監(jiān)測(cè)前的充足準(zhǔn)備工作是保證監(jiān)測(cè)成功的前提，熟練操作多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀是保證監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的條件，夜間對(duì)患者進(jìn)行密切觀察及時(shí)處理問(wèn)題是確保操作成功的重要保障。而護(hù)士在整個(gè)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中的有效觀察和護(hù)理干預(yù)，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和確保操作的成功都具有重要意義。

監(jiān)測(cè)前患者的評(píng)估：我科采取預(yù)約制，對(duì)每一位需要做PSG患者提前預(yù)約，詳細(xì)詢問(wèn)患者打鼾、憋氣時(shí)間、睡覺(jué)的姿勢(shì)，能否平臥入眠，平時(shí)有無(wú)心慌、胸悶、氣喘，有無(wú)咽喉梗阻感，有無(wú)慢性咳嗽，夜間小便次數(shù)以及血壓變化。了解患者對(duì)PSG及OSAHS的知曉程度，告知監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)，協(xié)助患者填寫(xiě)Epworth嗜睡量表和魁北克睡眠問(wèn)卷，保留存檔。通過(guò)嗜睡評(píng)價(jià)量表的調(diào)查，可大致反映OSAHS患者的主觀嗜睡狀況[12]。最后確定監(jiān)測(cè)時(shí)間。有上呼吸道感染者或女性病人月經(jīng)期間，需推遲監(jiān)測(cè)時(shí)間。

良好的睡眠是保證檢查順利準(zhǔn)確進(jìn)行的關(guān)鍵。做好監(jiān)測(cè)前的心理疏導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)，確保患者自然睡眠。OSAHS不僅會(huì)導(dǎo)致患者病理生理改變，而且會(huì)因病理生理改變而導(dǎo)致神經(jīng)心理功能障礙和精神障礙。其中抑郁是最常見(jiàn)的心理癥狀[12]。根據(jù)患者不同的心理特點(diǎn)給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，讓其對(duì)PSG有正確的認(rèn)識(shí)，盡可能減少恐懼焦慮的心理，消除因睡眠環(huán)境改變而引起的緊張情緒。增加患者接受正確監(jiān)測(cè)的依從性，利于監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。若患者因害怕夜間不能入睡而提出服用安眠藥患者，心理疏導(dǎo)仍不能消除緊張心理時(shí)，可適當(dāng)給予安慰劑維生素片服用，暗示該藥物能較好幫助其睡眠。絕大多數(shù)患者能配合。患者可穿著日常穿慣的干凈寬松睡衣，自帶枕頭、書(shū)等，監(jiān)測(cè)前關(guān)看一些平時(shí)喜歡看的電視節(jié)目，接近居家生活的習(xí)慣。本組監(jiān)測(cè)的患者中有1例因環(huán)境改變?nèi)朊呃щy，中斷監(jiān)測(cè)，經(jīng)第二次PSG取得滿意效果。另有部分患者因睡眠環(huán)境改變、對(duì)導(dǎo)聯(lián)不適應(yīng)、怕電極脫落而不敢翻身等因素致入眠時(shí)間長(zhǎng)。

睡眠監(jiān)測(cè)中心以患者為中心，為其創(chuàng)造一個(gè)溫馨舒適的睡眠環(huán)境。溫濕度適宜，溫度過(guò)高既影響患者入睡，又容易使患者出汗造成電極粘貼不牢、脫落或出現(xiàn)監(jiān)測(cè)偽跡[16-17]，影響監(jiān)測(cè)效果。另外，監(jiān)測(cè)中心負(fù)壓吸引器、吸氧裝置、壓舌板、氣切包、搶救車等定位放置，定期檢查，以備急救時(shí)使用。我科要求患者當(dāng)晚提前到監(jiān)測(cè)中心測(cè)量身高、體重、頸圍、血壓等，給患者一定的時(shí)間熟悉睡眠環(huán)境，消除陌生感。

各導(dǎo)聯(lián)的電極安裝是PSG關(guān)鍵的一步，生物電信號(hào)極為微弱，良好的電極安置是獲得清晰生物電信號(hào)的重要保證[18]。要求護(hù)士熟悉各電極的安裝位置及波形的識(shí)別。處理皮膚前告知患者目的，取得配合。擦拭動(dòng)作輕柔，太重可能損傷皮膚，引起疼痛，增加患者緊張和反感心理。胸腹帶松緊要適宜，以緊貼皮膚患者感覺(jué)舒適為宜，過(guò)松易脫落移位，影響傳感器的敏感性，過(guò)緊影響呼吸。鼻氣流管松緊度合適，繞得太緊會(huì)損傷鼻粘膜，太松則起不到監(jiān)測(cè)作用。SPO2導(dǎo)聯(lián)固定方法：先沿手指指尖豎向包繞一圈，再橫向纏繞，最后固定于手背上，這樣能最大限度的避免夜間脫落。過(guò)松易脫落，過(guò)緊影響指端血液循環(huán)，均不能準(zhǔn)確記錄SPO2變化。

家屬的配合：告知家屬任何一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的連接對(duì)監(jiān)測(cè)的結(jié)果分析都有意義，不可只重視腦電極是否在位，如任何部位有脫落，都要隨時(shí)聯(lián)系護(hù)士。睡眠中有任何不適請(qǐng)通過(guò)床頭呼叫器聯(lián)系值班護(hù)士，患者和家屬不要自行拆除電極及導(dǎo)聯(lián)，避免監(jiān)測(cè)失敗。

監(jiān)測(cè)前先輸入患者的基本資料，監(jiān)測(cè)記錄在患者入睡前開(kāi)始記錄，記錄患者清醒狀態(tài)下的時(shí)段，便于記錄睡眠分期。

護(hù)士結(jié)合醫(yī)師打印的監(jiān)測(cè)報(bào)告向患者及家屬宣傳OSAHS的基本知識(shí)，耐心講解OSAHS危險(xiǎn)因素，幫助患者掌握OSAHS相關(guān)防治知識(shí)，指導(dǎo)其建立健康生活方式。

4.1 肥胖者減肥：肥胖者由于體質(zhì)量的增加，作用于胸廓和腹部，使胸廓順應(yīng)性減低，從而增加呼吸系統(tǒng)的機(jī)械負(fù)荷，結(jié)果使功能殘氣降低，特別是臥位時(shí)明顯，進(jìn)一步增加了OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)[19]。指導(dǎo)病人調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格控制熱量攝入。以清淡素食為主，多食高維生素、高纖維素的新鮮蔬菜，蛋白質(zhì)食物宜選用魚(yú)類、豆類、瘦肉等，盡量少吃甜食、油煎食品、巧克力等食物[20]。根據(jù)病人情況分別采用極低熱量飲食和低熱量飲食[21]。堅(jiān)持規(guī)律、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，國(guó)外研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)每次至少要達(dá)30min，每天運(yùn)動(dòng)60min以上，以運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過(guò)120次/min為宜[21]。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

4.2 戒煙酒：研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者夜間SPO2明顯低于不吸煙者，且隨煙齡增加，其夜間低通氣逐漸增高[22]。Malia等[22]認(rèn)為，飲酒是OSAHS的重要危險(xiǎn)因素。因此，護(hù)士應(yīng)讓患者明白煙酒的危害性極大，努力勸導(dǎo)其戒煙酒，可以請(qǐng)家屬幫忙和督導(dǎo)。

4.3 睡眠時(shí)采取側(cè)臥位：睡眠監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)仰臥位發(fā)生呼吸暫停的次數(shù)多于側(cè)臥位，通過(guò)給病人睡眠時(shí)腰間佩戴重量感應(yīng)器或在睡衣背部或腰部縫制圓形睡眠枕頭的方法替代在睡衣背部縫個(gè)網(wǎng)球或乒乓球方法，也能有效阻止病人仰臥姿勢(shì)[23]。側(cè)臥位睡眠可使呼吸暫停減輕，提高夜間睡眠質(zhì)量。

4.4 保持上呼吸道通暢：預(yù)防感冒，及時(shí)治療鼻腔阻塞性疾病，有助于打鼾和睡眠呼吸暫停的改善。

隨著人們生活水平的提高，肥胖、高血壓、高血脂的患者越來(lái)越多，隨之出現(xiàn)OSAHS人群比例增高，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量和壽命。但OSAHS至今尚未被人們所充分認(rèn)識(shí)，許多患者及家屬還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到是一種疾病，因此治療并不采取積極態(tài)度[24]，PSG的開(kāi)展與護(hù)理干預(yù)，是保證睡眠監(jiān)測(cè)成功的重要因素，提高了患者對(duì)OSAHS認(rèn)知水平，引起了患者足夠重視。監(jiān)測(cè)后健康教育的指導(dǎo)，隨訪工作的開(kāi)展，改變了患者不良的生活習(xí)慣，減輕癥狀，從而改善了OSAHS患者的生活質(zhì)量。

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